A importância da pelve durante a avaliação postural

A importância da pelve durante a avaliação postural

Existem diversos fatores que influenciam na postura de um aluno. Por isso uma avaliação postural bem feita é essencial para garantir que nossos alunos terão o tratamento mais adequado.

Mas nesse artigo quero chamar a atenção para um fator que muitas vezes acaba esquecido: como a pelve influencia na postura e nos desequilíbrios posturais. Quem disse que só a coluna precisa ser avaliada cuidadosamente?

A pelve é uma região importantíssima para a estabilização lombar. Se ignorarmos seu estado na hora de avaliar o aluno provavelmente perderemos uma das causas do problema. No infográfico abaixo separei 3 razões para avaliar a pelve e relacioná-la com os desvios posturais. Vamos aprender? Então continue lendo.

Quer baixar um ebook completo sobre Avaliação Postural gratuitamente? Clique aqui para baixar

 

Como a pelve influencia na avaliação postural

 

Conclusão

Vemos como sempre que o corpo é complexo e conectado. Portanto, uma boa avaliação postural não deve estar contida a uma única região. Sem avaliarmos o aluno por completo nunca conseguiremos identificar o problema real e o melhor tratamento.


O que são Cadeias Musculares e por que você deve conhecê-las

O que são Cadeias Musculares e por que você deve conhecê-las

Apesar de serem amplamente mencionadas nas áreas do movimento, nem todo mundo sabe o que são Cadeias Musculares. Mas fique sabendo: entender o que elas são e como funcionam muda todo seu tratamento.

Posso garantir que se você as ignora tem grande probabilidade de reabilitar seu aluno da maneira errada. E isso não muda de acordo com a patologia ou desequilíbrio.

Quer baixar um ebook completo sobre Avaliação Postural gratuitamente? Clique aqui para baixar

Definições de cadeias musculares

definições de cadeias musculares

Segundo Madame Meziérès as cadeias musculares são o:

O conjunto de músculos pluriarticulares de mesmo sentido e direção que se comportam como se fossem um único só músculo. Elas recobrem como se fossem telhas de um telhado.

Já a Madame Godeliève Denys Struyf acreditava que o indivíduo se estrutura sobre a sua história de vida. E as Cadeias Musculares irão se moldar ao indivíduo de acordo com suas necessidades de expressão corporal.

Segundo Léopold Busquet as Cadeias Musculares são circuitos anatômicos que circulam o corpo através das forças organizadoras.

Tom Mayers descreve como trilhos anatômicos.

O papel da fáscia nas Cadeias Musculares

Como mostrei no meu artigo completo sobre as fáscias, elas são essenciais para qualquer movimento humano. Elas também estão muito relacionadas com as cadeias musculares.

“O termo “fáscia” representa o tecido conjuntivo membranoso, um verdadeiro esqueleto fibroso que inclui o tecido muscular e funciona como peça única”. Marcel Bienfait

A fáscia é uma estrutura passiva que transmite tensões mecânicas geradas pela atividade muscular. Uma de suas funções é diminuir o atrito entre músculos, vasos, tendões, nervos e ossos. Além disso, a fáscia é a única que recobre todo o corpo. Ela também é econômica, pois requer baixo custo energético para sua manutenção.

Foi a descoberta da fáscia que permitiu essa visão de totalidade e globalidade corporal que temos hoje em dia. Adiante veremos um pouco mais sobre como essas descobertas sobre a fáscia levaram às técnicas e métodos que utilizamos.

Tecido conjuntivo e músculos

O tecido conjuntivo é formado, logicamente por células conjuntivas, os blastos.  Segundo Marcel Bienfait (1995), os blastos em sua fisiologia produzem a secreção de duas proteínas de constituição: o colágeno e a elastina.

Como em todas as proteínas as duas se renovam, o colágeno é uma proteína de curta duração, enquanto a elastina é a proteína de longa duração.

O colágeno sendo uma proteína de curta duração se renova durante toda a vida. É nela que conseguiremos atuar com efetividade, porque o que estimula a produção de colágeno é o tensionamento do tecido.

Se o tecido suporta tensões curtas e repetidas observamos o conjuntivo se alongar (músculos sadios). Já sabemos que os músculos tônicos devem trabalhar em rajadas, somente para reequilibrar o conjunto corporal. Ele trabalha por contração, reequilíbrio e logo em seguida relaxamento.

Se houver algum desarranjo biomecânico e o músculo não conseguir se relaxar acontecerão compensações. Assim, outros músculos são forçados a cumprir as funções desses músculos que não se relaxaram. Os músculos assim precisarão realizar uma contração longa, sem relaxamento. Em sequência o tecido se tornará mais denso, perdendo sua elasticidade.

A fáscia

Pesquisas recentes apontam para uma nova propriedade da fáscia que é a de se contrair sozinha, sem ação muscular.

O terapeuta Robert Schliep, licenciado em psicologia, juntou-se ao neurofisiologista Heike Jaeger e desde 2003 na Universidade de Ulm montaram um laboratório de estudo fascial. Lá descobriram que o estresse pode contrair a fáscia sem os músculos, e estudam ainda a possibilidade da fáscia possuir seus próprios receptores.

Além do seu trabalho clínico como rolfista e dos cursos que ministra, ele dirige o Projeto de Pesquisa da Fáscia na Universidade de Ulm, na Alemanha. Esse é o projeto mais avançado neste assunto atualmente (www.fasciaresearch.de).

Ele recebeu um prêmio por seu trabalho em Medicina Musculoesquelética que relaciona a fáscia ao tecido que recobre todo o corpo humano. Ela vai além das estruturas musculoesqueléticas e se engendra por todo sistema visceral. Assim ligamos a fáscia diretamente aos tecidos viscerais, nervosos e musculoesqueléticos gerando assim, o sistema de tensigridade corporal.

Tensigridade corporal é o termo que designa a explicar que qualquer força externa que atue sobre o corpo, sendo este um sistema único de tensão pode alterar. O corpo é como uma rede única de tensão, qualquer estrutura corporal como se fosse uma rede mesmo à distância. É a fáscia que permite a continuidade de forças existentes nas Cadeias Musculares.

Leis Mecânicas que regem o Corpo

leis mecânicas que regem o corpo

Necessitamos ver o paciente através de seu corpo fisiológico ou adoecido. Isso ajuda a descobrir o que ele acoberta e quais compensações esconde, e isso só será possível através de muita dedicação e de estudos.

Biomecânica e anatomia

importância da biomecânica e anatomia

A anatomia humana é a parte da biologia voltada para o estudo da forma e estrutura do organismo humano. Portanto, é a disciplina base para os cursos da área da saúde, contendo muitas vezes sua história confundida com o próprio surgimento da medicina.

A Biomecânica é um estudo de forças que atuam pelo corpo humano, e ela pode ser considerada como uma parte inerente à fisioterapia. Todo movimento é um efeito mecânico (físico).

Sempre que uma força diretamente ou indiretamente sobre o corpo humano, esses princípios físicos estarão envolvidos. Logo, este estudo é fundamental para a compreensão de situações estáticas e dinâmicas do movimento corporal, seja ele patológico ou são.

Por razões didáticas, primeiro discutiremos a anatomia e biomecânica, ao contrário de muitos profissionais preferem estudar protocolos de atendimentos prontos, e aqui quero convencê-los a serem críticos, a terem boas bases de discussão e análise diante de um caso.

Para tanto não é possível negligenciarmos a anatomia e a biomecânica. Costumo dizer que a fisioterapia é feita de detalhes, e a resposta para o caso do seu paciente com certeza estará no anatômico e/ou biomecânico.

Leis biomecânicas do corpo

É necessário que se compreenda todas soluções engenhosas adotadas pela biomecânica para que o nosso corpo obedeça a três leis responsáveis pelos esquemas de comprometimentos funcionais de um organismo:

Lei do Equilíbrio: Em nossa fisiologia, o equilíbrio corporal, em toda sua dimensão corporal (parietal, visceral, hemodinâmica e neurológico) e é sempre prioridade e as soluções encontradas que são sempre econômicas.

Lei do Conforto: O funcionamento de um corpo são, fisiológico é sempre confortável, já o comportamento de um corpo não fisiológico, estará sempre em busca da conservação do equilíbrio, tendo como prioridade a ausência de dor.

Lei da Economia: Esse corpo fará tudo para não sofrer, mesmo que esse esquema adaptativo comprometa a nossa mobilidade, levando a um desgaste excessivo de energia, e deformações corporais posteriormente.

Portanto, nosso corpo obedecera essas três leis, deve ser confortável, sem dor, equilibrado e de uma maneira econômica.

Entendendo essas três leis, fica lógico os esquemas de comprometimentos funcionais de um organismo, e principalmente nos atentarmos para a retroalimentação desses fundamentos.

Conclusão

As cadeias musculares existem e estão presentes em nosso dia-a-dia na fisioterapia. Quando encontramos um corpo com funcionamento patológico, precisaremos observá-las e compreendê-las.

Isso porque graças ao funcionamento das cadeias musculares, interligadas pelas fáscias, teremos um padrão de movimento disfuncional espalhado pelo corpo. Portanto se você quer tornar-se um profissional mais completo e eficiente, dedique-se a aprender sobre essas cadeias.

Elas te ajudarão por todo o processo de tratamento do seu aluno, desde a avaliação até uma reabilitação eficiente. Sem esse conhecimento tudo que você poderá fazer é seguir protocolos prontos de aula que podem ser completamente inúteis.

Espero que tenham gostado desse artigo e que essas informações ajudem todos meus leitores a se tornarem melhores profissionais. Quer aprender mais sobre cadeias musculares? É só se inscrever no meu Minicurso sobre cadeias musculares que acontece nos dias 4 e 5 de setembro.


O que é Síndrome do Piriforme e como tratar

O que é Síndrome do Piriforme e como tratar

Essa patologia possui algumas características específicas:

  • Contração excessiva ou espasmo do piriforme;
  • Inflamação do nervo ciático devido à contração do piriforme.

Geralmente ela é causada pela atividade excessiva ou lesão local do músculo.

Essa é uma doença neuromuscular que causa:

  • Dor;
  • Formigamento;
  • Dormência;

Na região das nádegas e ao longo do trajeto do nervo ciático através do membro inferior. Podemos citar entre as causas uma que é ainda questionável.

Provavelmente, aproximadamente 17% das pessoas podem ter uma alteração anatômica. Assim o nervo ciático pode atravessar o músculo ciático e não simplesmente por baixo dele.

Ela é uma patologia muito frequente em:

  • Esportistas em geral;
  • Ciclistas;
  • Corredores.

A Síndrome do Piriforme é uma causa comum de dor na região lombar e membros inferiores, porém pouco diagnosticada.

Anatomia do piriforme

O musculo piriforme é um músculo plano e achatado. Está situado à frente da cifose sacral. O piriforme está situado entre o musculo glúteo mínimo e o musculo gêmeo superior.

As cifoses têm por característica possuírem músculos planos e chatos localizados em sua parte anterior. Por serem curvaturas de menor mobilidade, e, portanto, necessitarem de maior estabilização, possuem um formato piramidal, de onde deriva seu nome.

O piriforme tem sua origem na face anterior do sacro dos primeiros ao quarto forame sacral. Ele surgindo do ligamento sacro isquiático, seguindo em seu trajeto de direcionamento de fibras para fora e para a frente passando pela fissura isquiática para inserir-se no trocânter maior do fêmur.

A fissura isquiática possui dois forames:

  • Supra piriforme;
  • Infra piriforme.

Em conjunto eles abrigam a passagem do músculo piriforme através dos forames isquiáticos. O forame isquiático maior é composto pela passagem do piriforme pelo forame isquiático maior, unindo o piriforme do sacro ao fêmur, dividindo assim o forame isquiático maior em outros dois forames, conforme já citado. Pelo forame supra piriforme conformam-se:

  • Nervo glúteo superior;
  • Artéria glútea superior;
  • Veia glútea superior.

Já pelo forame infra piriforme seguem:

  • Nervo isquiático;
  • Glúteo inferior;
  • Cutâneo posterior da coxa;
  • Artérias e veias glúteas inferiores;
  • Artérias e veias pudendas.

O plexo lombo sacral

Compreender anatomicamente o plexo lombo sacral é essencial para entender as disfunções que podem acometer o campo inervatório da região. Segundo Cruz et al os distúrbios que acometem o plexo lombo sacral e seus segmentos podem resultar em:

  • Perda dos reflexos correspondentes;
  • Perda de propriocepção;
  • Atrofia e paralisia muscular;
  • Incapacidade de sustentação dada pelo músculo piriforme.

Para Aumuller et al, 2009, a formação do plexo lombo sacral, se dá pela participação dos ramos ventrais dos nervos espinhais de T12 até S4. Antes de atingirem seu território final de inervação, os ramos ventrais dessa inervação trocam fibras nervosas com os remos ventrais dos nervos espinhais mais superiores e inferiores. Assim realizam um grande intercâmbio e emaranhado de fibras nervosas, dando origem ao plexo lombo sacral.

As fibras do plexo lombo sacral inervam a parede do abdome, do assoalho pélvico e dos membros inferiores. Por sua descrição topográfica, o plexo lombo sacral é dividido anatomicamente em duas porções: o plexo lombar e o plexo sacral.

Plexo lombar

Em sua formação o plexo lombar compõe-se dos ramos ventrais dos espinhais de T12 a L4. Com relação à sua localização, em sua porção maior o plexo lombar encontra-se na parede posterior do abdômen. Ele é disposto dorsalmente às fibras do músculo Psoas maior e ventralmente aos processos transversos das vértebras lombares (Gray e Goss, 1988).

Apenas seus ramos terminais encontram-se por entre as fibras do músculo psoas maior (Laterjet e Liard, 1996). Sua constituição anatômica pode apresentar variações, mas, a princípio, sua formação é dada da seguinte forma.

plexo sacral na síndrome do piriforme

Plexo sacral

Em sua formação no plexo sacral encontram-se os ramos ventrais dos nervos lombares L4 e L5. Fundidos, os ramos formam o tronco lombo sacral, que unidos aos nervos sacrais de S1 a S4, darão originem o plexo sacral.

Os ramos dos nervos que compõem o plexo apresentam ainda uma divisão anterior e posterior. No tangente a sua topografia, o plexo sacral encontra-se junto à parede póstero lateral da pelve, entre o músculo piriforme e os vasos ilíacos internos.

E posteriormente suas fibras emergem através do forame isquiático maior em direção à região glútea. Por sua vez o forame isquiático maior é dividido em dois forames, o supra piriforme e o infra piriforme. Essa divisão se faz através do músculo piriforme que atravessa o forame isquiático maior, de maneira a dividi-lo.

plexo lombar na síndrome do piriforme

Topografia do nervo ciático

O nervo ciático ou nervo isquiático, é o mais longo e de maior calibre do corpo humano. Ele emerge por diversos ramos nervosos na coluna vertebral, principalmente das duas últimas vértebras lombares (L4 e L5) e dos três primeiros nervos sacros.

Ele caminha, em seguida, para o centro das nádegas, face posterior da perna e se divide na parte posterior do joelho em dois ramos: um interno e outro externo. O nervo ciático está envolvido nas ciatalgias sendo responsáveis por algias e parestesias. Os sintomas podem se estender ao longo de todo o seu traço: desde as nádegas, coxas, pernas, pé e dedos.

Síndrome do piriforme vs. ciatalgia

Como vimos anatomicamente o músculo piriforme tem sua localização muito próxima a um complexo emaranhado nervoso. Isso dificulta muitas vezes seu diagnóstico preciso, podendo ser a síndrome do piriforme facilmente confundida com uma compressão ciática.

A diferenciação diagnostica se dá pelo trajeto da dor. Uma crise de ciatalgia pode ser desenvolvida por uma dor lombar já que os ramos do ciático surgem de L4 e L5. Uma de suas características marcantes é a dor que segue o trajeto do nervo.

Já na síndrome do piriforme a dor referida é sentida como uma dor profunda nas nádegas. Porém um diagnóstico não exclui o outro. Podemos perfeitamente encontrar um aluno com ambos os distúrbios. O músculo piriforme pode ser fonte de vários problemas devido a sua localização anatômica.

Biomecânica

O piriforme costuma ser classificado como um extensor, abdutor e rotador lateral do quadril. Contudo, precisamos admitir que essa é uma visão um tanto simplista para um músculo tão profundo e de localização um tanto estratégica.

O corpo humano possui:

  • Potentes e longos abdutores: glúteo médio;
  • Extensores e rotadores laterais: glúteo máximo.

Assim, pense bem na função do piriforme. Será que um músculo originado na face interna do sacro e que vai até o trocânter maior do fêmur teria essas funções? Além disso, ele possui poucas fibras e diminuto torque. Proponho a vocês uma análise mais aprofundada do músculo piriforme.

Como o piriforme verticaliza o sacro por tê-lo como ponto fixo em sua região proximal e por estar transversalmente e levemente inclinado em direção ao trocânter maior. Já quando de encontro à força de reação ou força solo sua função é distribuição de força ascendente na articulação sacroilíaca através da articulação coxofemoral. Ele posterioriza o ilíaco junto aos potentes abdominais e isquiotibiais.

Sob o efeito das forças ascendentes e descendentes ele afasta as asas inferiores do ilíaco, essencial para a marcha. Já que os ligamentos não têm propriedade contrátil é o piriforme que protege a pelve de todas essas forças. Ele aproxima a parte inferior do sacro ao ísquio, tendo essa ação completada pelo músculos isquiococcigeo.

É responsável, também, por estabilizar a pelve, junto ao glúteo máximo. Porém devido a sua localização mais profunda, e por estar em intima relação com os ossos, é o primeiro solicitado para essa nobre função.

Em sua função distal o piriforme é o responsável por opor-se à subida da cabeça femoral quando os músculos glúteos médios realizam a abdução do quadril. Num primeiro momento ele tende a elevar a cabeça femoral de encontro ao acetábulo. Logo o piriforme, assume duas funções importantes biomecânicas.

Ele é o responsável pela centragem da cabeça do fêmur no acetábulo, e por coordenar junto ao glúteo médio a qualidade do movimento de abdução do quadril, em ação concêntrica. Em excentricidade o piriforme será o grande opositor a extensão exagerada do quadril, tornando-se um flexor.

Portanto, o piriforme é fundamental para um bom funcionamento de quadril. Percebemos sua verdadeira ação proprioceptiva e coordenadora dos movimentos do mesmo. Para tanto, se faz necessário que os glúteos estejam funcionando dentro de sua fisiologia normal. Uma vez contraturados, por ser o piriforme um ligamento ativo circundado de inervações importantes, estaremos diante de importantes disfunções do quadril.

Ilíacos em disfunção

Conforme citado, caso o quadril esteja fora de sua fisiologia de movimento, com glúteos extremamente contraturados ou tensos, os ilíacos seguirão aos mandatos de outros músculos, que podem ser:

  • Os adutores e oblíquos do abdômen gerando um fechamento ilíaco, colocando o musculo piriforme em tensão máxima, pois conforme citado o mesmo é fundamental para manter a asa ilíaca em sua parte inferior próxima.
  • Os músculos do assoalho pélvico e os glúteos, nem preciso citar aqui o nível de tensão que uma abertura ilíaca colocara os músculos piriformes em tensão máxima.
  • Os músculos retos do abdômen em tensão conjunta com os isquiotibiais, levando o ilíaco em posterioridade retificando e apagando a curvatura lombar aumentando consideravelmente a pressão nos discos intervertebrais lombares.
  • E por fim, a tensão conjunta dos retos femorais e quadrados lombares trazendo o ilíaco em anterioridade, se opondo a sua ação de reabsorção das forças ascendentes.

A síndrome do piriforme

Agora que já conhecemos a anatomia e a biomecânica do quadril perante o musculo piriforme, discutiremos a síndrome em si. Seu diagnóstico e definição faz-se até os dias e hoje confusos, desde sua descrição inicial em 1928.

Alguns autores afirmam ser a síndrome do Piriforme e a inflamação do nervo ciático ou ciatalgia, a mesma disfunção. Portanto, elas não possuiriam distinções clínicas, talvez pelo fato da origem das dores serem muito próximas, os sintomas muito parecidos e por não existir exames específicos para a diagnóstico diferencial, que se faz puramente clinico. Isso gera grande margem para interpretações ambíguas.

Para outros autores, a síndrome do piriforme consiste em uma importante causa de dor na região glútea. Ela aconteceria devido a uma inflamação mecânica causada no nervo ciático, decorrente do aumento de tensão, encurtamento ou espasmo do músculo piriforme.

O fator mais estudado atualmente, porém ainda não aceito totalmente pela comunidade cientifica está na variação anatômica que o piriforme apresenta em alguns indivíduos.

Esta variação se traduz ao fato de que na maioria da população, o nervo ciático passa imediatamente abaixo do músculo piriforme. Todavia, em uma pequena parcela da população, aproximadamente 17%, o nervo ciático passa engendrado pelo musculo piriforme, aumentando substancialmente a predisposição para o aparecimento da síndrome.

Somente em 1947 a síndrome do piriforme foi descrita com maiores esclarecimentos na literatura, por Robinson, nomeou a patologia de síndrome, pois relatou seis características inerentes aos quadros clínicos:

  • Trauma na região sacro-ilíaca ou glútea;
  • Dor na região sacro-ilíaca, dor ciática e do piriforme que migram para a coxa, gerando disfunção na deambulação;
  • Aumento da intensidade da dor no momento em que o indivíduo permanece por muito tempo sentado ou em pé;
  • Edema palpável e doloroso, ao exame do músculo piriforme por meio de toque retal;
  • Dor durante o teste de Lasegue, feito através da elevação do membro inferior com o joelho estendido enquanto com o indivíduo em decúbito dorsal;
  • Atrofia glútea, caso os sinais persistam, ou não sejam tratados, de imediato.

Como toda síndrome, uma avaliação clínica correta e completa é de grande valia para o exímio diagnostico. Visto que a síndrome do piriforme pode ter relação com diversas alterações.

Diagnósticos diferenciais comuns incluem:

  • Ciatalgia (inflamação do nervo ciático);
  • Radiculopatia gerada por hérnia de disco;
  • Dor miofascial;
  • Sacroileíte (inflamação da articulação sacro ilíaca);
  • Osteoartrose;
  • Outras dores articulares.

Até o presente momento as pesquisas não chegaram a um consenso no que ocasiona de fato o surgimento desta patologia. Porém, sabe-se que na metade dos casos, há histórico de traumas na região pélvica ou glútea envolvidos.

O trauma vai gerar inflamação, edema e espasmo do músculo piriforme, e, por conseguinte, a compressão do nervo contra o ísquio. Já as inflamações crônicas do musculo piriforme normalmente são consequências geradas de uma variação anatômica, já citada anteriormente.

Os pacientes relatam a presença de uma dor profunda na região glútea que queima. Normalmente a dor pode acometer o membro inferior, e aumentar em intensidade na abdução do quadril.

O diagnóstico é feito com base na presença dos seis critérios descritos por Yeoman citados acima. Alguns exames de imagem como radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética da coluna podem ser realizados para verificar a existência de algum tipo de lesão.

Contudo, é importante ressaltar que não é possível identificar a inflamação do nervo ciático na região do músculo piriforme por meio de exames, sendo o diagnóstico, puramente clínico.

Causas

Abaixo, vamos ver agora as possíveis causas fisiopatológicas para o desenvolvimento dessa disfunção:

  • Exercícios excessivos para o glúteo – a síndrome do piriforme tem maior prevalência nas mulheres. Talvez isso aconteça porque exagerem nos exercícios de fortalecimento de glúteos. Considerando o glúteo máximo sendo o principal músculo estabilizador da pelve este raciocínio biomecânico estaria correto não fosse o fato da existência da síndrome da amnésia glútea.

Grande parte desses exercícios sejam realizados com os isquiotibiais, logo toda vez que prescrever um exercício de fortalecimento para o glúteo máximo certifique-se que o mesmo esteja sendo ativado. Se o mesmo estiver inibido, sua aluna o fará com os isquiotibiais.

Lembrando que os músculos isquiotibiais trazem o ilíaco em posterioridade. Eles podem gerar uma disfunção importante, que em médio prazo poderá desenvolver a síndrome do piriforme. Além, deste fator de importante desarranjo biomecânico a hipertrofia da musculatura pode resultar na compressão, e, possível, pinçamento do nervo ciático.

  • Variações anatômicas – as variações anatômicas de 17% da população em que o nervo ciático que passa pelo ventre muscular do piriforme, esteja mais sensível, aos mecanismos de contração.
  • Traumas na região – desde quedas, chutes, estiramentos musculares, dentre outros podem desencadear a síndrome do piriforme.
  • Alguns esportes como corredores, ciclistas e triatletas – pois esses esportes solicitam muito os músculos isquiotibiais.
  • Aumentos da pressão intracavitária (PIA) – como aumento de próstata, ou mioma, irão desalinhar os ilíacos, e colocar sob tensão seus estabilizadores.

Tratamento

Como sempre digo para um bom tratamento ter êxito, sempre partimos da premissa de uma boa avaliação. Começaremos avaliando o posicionamento dos ilíacos, pois como vimos anteriormente, um ilíaco ou os dois em desequilíbrio, gerarão maiores tensões sobre o músculo piriforme.

As 4 alterações do ilíaco gerarão desequilíbrio no quadril seguindo a lógica das cadeias musculares, e, por conseguinte, dor e tensão no músculo piriforme, já que o mesmo é um músculo de estabilização pélvica. Porém nenhuma intervenção direta sobre o piriforme surtira efeito caso os ilíacos estejam em desalinhamento.

Cadeias Musculares que cruzam pelos ilíacos

  • Caso tenhamos uma abertura ilíaca: relaxaremos os músculos glúteo médio e assoalho pélvico. Você pode conferir o relaxamento do assoalho pélvico com mais detalhes nesse link.
  • Caso tenhamos um fechamento ilíaco: relaxaremos os músculos oblíquos do abdômen e adutores
  • Caso estejamos diante de uma anterioridade do ilíaco: relaxaremos os músculos quadrados lombares e reto femoral
  • Caso o ilíaco encontre-se em posterioridade: relaxaremos os músculos retos do abdômen e isquiotibiais.

Esse relaxamento pode ser obtido utilizando-se diversas técnicas:

  • Liberação miofascial;
  • Trigger point;
  • Agulhamento a seco;
  • Guasha;
  • Pilates;
  • Alongamento dinâmico feito no relaxamento sem ultrapassar a primeira barreira motriz muscular.

Lembre-se que estamos lidando com inervação, e que qualquer desconforto muscular causado por um alongamento estático aumenta a pressão mecânica sobre o nervo ciático, e por consequência a dor.

As liberações miofasciais ou trigger points somente atingirão o objetivo da melhora da síndrome do piriforme se forem aplicadas nos músculos corretos. Não devem ser aplicadas diretamente sobre o piriforme, pois também levarão o músculo, e, por conseguinte a inervação ao sofrimento. Podem até gerar um conforto momentâneo. Porém o resultado será um aumento do processo inflamatório e do espasmo muscular.

Mobilizações neurais e articulares também são bem-vindas. Não sou muito adepta do trust, pois também não corrige o desarranjo biomecânico. A partir do alinhamento dos ilíacos, as vezes por si só, se resolve, caso ainda exista resquício de dor na região. Siga procurando pelas alterações mecânicas, que ainda estarão presentes num corpo que durante um período de tempo variável, se compensou numa postura antálgica.

Porém, a melhor conduta a seguir é sempre o caminho da prevenção para a síndrome do piriforme é a manutenção dos músculos primários do movimento de adução e abdução, alongados e fortalecidos. Além de, dispensarmos uma atenção muito especial para os glúteos, que dentro de sua fisiologia mecânica são os maiores estabilizadores da pelve. E que por estudos recentes tem sido acusado como o principal vilão das dores lombares, veja meu artigo sobre Amnésia Glútea.

Bibliografia

  • Aumüller, G., Aust, G., Doll, A., Engele, J., Kirsch, J., Mense, S. et al. (2009). Anatomia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
  • Bergman, R. A., Afifi, A. K. e Miyauchi, R. (2015). Ilioinguinal Nerve. Recuperado em 16 de junho de 2015 de: http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/NervousSystem/Text/IlioinguinalNerve.shtml.
  • Cruz, V. S., Cardoso, J. R., Araújo, L. B. M., Souza P. R. de S., Borges, N. C. e Araújo, E. G. (2014). Aspectos anatômicos do plexo lombossacral de Myrmecophaga tridactyla (Linnaeus, 1758).Bioscience Journal, 30 (1), 235–244.
  • Gardner, E., Gray, D. J. y O’Rahilly, R. (1988). Anatomia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
  • Gabrielli, C. y Vargas, J. C. (2010).Anatomia sistêmica: uma abordagem direta para o estudante. 2ª ed. Florianópolis: Editora UFSC.
  • Gray, H. y Goss, C. M. (1988). Gray Anatomia. 29ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Topographic anatomical study of the sciatic nerve relationship to the posterior portal in hip arthroscopy BERLIET ASSAD GOMES1 ; MAX ROGÉRIO FREITAS RAMOS2 ; ROSSANO KEPLER ALVIM FIORELLI, TCBC-RJ3 ; CAMILA RODRIGUES DE ALMEIDA4 ; STÊNIO KARLOS ALVIM FIORELLI

A Postura Estática e cadeias musculares de Marcel Bienfait

A Postura Estática e cadeias musculares de Marcel Bienfait

Responda sinceramente: você sabe quem é Marcel Bienfait e qual sua importância para nossa área e cadeias musculares?

Não sabe? Calma, não existe problemas nisso. Sabendo que você entrou nesse artigo sei que você está interessado em aprender mais e aprimorar sua técnica. Marcel Bienfait é essencial para quem quer melhorar seus conhecimentos em cadeias musculares, avaliação postural e fáscias.

Marcel Bienfait foi mais um dos seguidores de Madame Francoise Mezières, e um grande estudioso da postura estática. Apesar de seguir as cadeias de Mezières, também defendia que a reeducação estática local não pode ser negligenciada. Para Marcel Bienfait, isso estava acontecendo a partir do conceito de globalidade. Ele seguia as cadeias propostas por Mezieres, mas defendia que a reeducação estática local não poderia ser negligenciada, como estava sendo a partir do conceito da globalidade.

Quer baixar um ebook completo sobre Avaliação Postural gratuitamente? Clique aqui para baixar

 

Biografia de Marcel Biefait

Marcel Bienfait formou-se em 1943 em Educação Física em 1946, também na França, foi diplomado também em fisioterapia. Começou sua carreira em 1947 quando dispensado dos serviços militares. Em 1947 organizou ‘ouvré leunes des enfermos em Paris, que dirigiu até 1974.

No mesmo ano também organizou um serviço de reabilitação funcional no Serviço de Reabilitação Funcional Hospital H. et M. Rothschild, também em Paris, onde permaneceu até 1967. Concomitantemente continuou seus estudos e em 1955 se tornou professor do Centro Funcional de Reabilitação d’Etude em kinésithérapique d’Assas, em Paris.

Em 1963 fundou e dirigiu a Escola de Professores FFMKR para se tornar em 1968 a Escola Oficial de Pinturas. Nesse ano ele tornou-se diretor do ‘Institut National de la Kinésithérapie na França.

Marcel Bienfait e Terapia manual

terapia manual de marcel bienfaitEm 1975, iniciou seus estudos em Osteopatia iniziagli, que mais tarde se juntaria a Terapia Manual. Terapia Manual ensinada desde 1980 na França, na Itália e no Brasil.

A terapia manual de acordo com o trabalho proposto pelo conceito de Marcel Bienfait tem diversos alunos nesses países. Ele não desenvolveu um método pessoal, mas uma adaptação dos tratamentos de fisioterapia aos avanços da fisiologia moderna.

Marcel Bienfait baseou-se no conhecimento da fisiologia moderna tornando-se autor de numerosas publicações sobre Terapia Manual, traduzido para vários idiomas. Desde 1998, as obras de Marcel Bienfait fazem parte dos livros de texto mais consultados para os estudos universitários de fisioterapia no Brasil.

Bienfait acreditava que o conceito da globalidade proposto brilhantemente por Madame Mezieres vinha sendo utilizado de forma indiscriminada. Ele servia como fator preponderante muitas vezes para esconder muitas deficiências anatômicas e fisiológicas dos terapeutas.

Como a maioria das teorias, a de Mezières também nasceu de um insight durante um atendimento. Começou a atender uma paciente para tratamento de uma cifose dorsal, paciente esta que fazia uso frequente de um colete estabilizador.

A partir daí observou que ao tentar manipular a região dorsal gerou como resultado uma compensação nos ombros que não estavam sendo manipulados. A terapeuta então solicitou uma retroversão ativa da paciente para diminuição de sua lordose lombar.

Isso gerou o aumento da lordose cervical, então solicitou que a paciente corrigisse o posicionamento cervical através de um auto crescimento ativo, o que gerou um bloqueio inspiratório em sua paciente.

Mézières conclui então que a paciente possuía tal rigidez muscular que seus segmentos perderam sua autonomia individual, e que quando lhe foi solicitado a correção local de cada segmento, esse tornou-se impossível de realizar sem o comprometimento de todo o sistema, aumentando as lordoses por encurtamento.

Leis de Mézières

leis de mezieresDessa constatação surgem suas primeiras leis:

Primeira Lei de Mezières: existem somente lordoses, sendo assim, o crédito de comprimento ganhado nesta cadeia pode ser enganoso, pois é sempre recuperado em alguma extremidade.

Segunda Lei de Mezières: a cadeia posterior comporta-se como um único músculo. O que ordena os demais músculos a trabalharem de forma a seguir os seus mandatos.

Terceira Lei de Mezières: esta musculatura é sempre forte demais, curta demais, potente demais. Para ela, a cadeia muscular posterior seria dominante, estruturalmente profunda e multiarticular, funcionalmente estática (tônica) e de controle neurológico central inconsciente, estruturada para um trabalho de sustentação antigravitacional.

Quarta Lei de Mezières: um tratamento global dessa cadeia só poderá ser feito, se contermos todas as compensações.

Quinta Lei de Mezières: cada cadeia deve aceitar a postura excêntrica, para além da cadeia posterior, existe também um conjunto de cadeias sinérgicas a posterior.

Sexta Lei Mezières: um esforço muscular pode gerar um bloqueio na respiração.

A partir dessas observações, Mezières afirmava que a questão não estava na fraqueza dos músculos posteriores, mas sim em sua forca excessiva. Logo o tratamento estava baseado em soltar os músculos posteriores para libertar as vértebras de seu arco côncavo. Lembrem-se que Mézières só aceitava as lordoses.

Nova proposta de Meziéres

A nova proposta de Mezières se pautava em sua primeira observação de que cada vez que tentava diminuir uma curvatura do eixo vertebral, a curva ou compensação se deslocava para outro seguimento. Surgindo então o conceito da globalidade.

O tratamento se baseava em posturas excêntricas mantidas durante longo tempo, corrigidas de maneira ativa, enquanto o paciente em postura lhe era solicitado uma sucessão de inspirações e expirações forçadas, com expirações lentas e prolongadas, sem apneia e com a insuflação do ventre.

Na tentativa de alongar os pilares diafragmáticos, acreditava que assim devolveria a fluência dos músculos por dilaceração do tecido conjuntivo e estimularia o efeito de memória pelo prolongamento da postura, sempre evitando a rotação interna dos membros.

Dois anos mais tarde publicou a “Revolução na Ginástica Ortopédica”, na França, cuja publicação afirmava que as lordoses participam da origem de todas as deformações, pois estas estão presentes devido a compensações musculares causadas pelas lordoses.

Reeducação postural de Mézieres

Mezières criou um método de reeducação postural, que parte do princípio de que temos músculos posteriores mais potentes do que os anteriores, e que esses músculos trabalham de uma forma contínua.

A essa cadeia deu o nome de Cadeia Muscular posterior, afirmando que só existem lordoses e que todos os desvios de postura seriam causados por essa cadeia, sendo assim o alongamento dessa cadeia seria um tratamento eficaz, desde que se evite todas as compensações.

Além disso, propôs que o desequilíbrio de tensão dos músculos agonistas e antagonistas, geraria um benefício para a rotação interna, mais acima cito a ação do músculo Psoas, que se torna nesse caso um importante rotador interno.

A base de seu tratamento estava no alongamento dos músculos posteriores, através de posturas, principalmente naqueles que causam as lordoses e nos músculos rotadores internos posteriores, com o objetivo de obter a fluidez das massas musculares e corporais.

Cadeias musculares

cadeias musculares de mezieresMadame Mézières baseada em seus conceitos desenvolveu quatro cadeias musculares:

  • A cadeia posterior: composta por todos os músculos posteriores.
  • A cadeia braquial: formada músculos anteriores do braço, antebraço e mão.
  • A cadeia ântero-interna: onde constam os rotadores internos dos membros inferiores, músculos diafragma e iliopsoas.
  • A cadeia anterior cervical: compreende os músculos escalenos, peitoral menor, intercostais e diafragma.

Diferenças entre Marcel Bienfait e Mezières

Marcel Bienfait não era contra as posturas de Mezières, mas acreditava que as deformações tinham uma origem diferente. Elas se iniciariam em:

  • Músculos;
  • Aponeuroses (foi o primeiro a descrever manobras fásciais);
  • Disfunção articular.

Esses fatores posteriormente gerariam uma cadeia muscular deficitária. Certas retrações e encurtamentos só poderiam desaparecer ou melhorar através de tratamentos localizados.

Sua proposta e trabalho se baseava nas retrações músculo aponeuróticas, quando ainda em estágio de não fixação. Acreditava que depois que essas fixações se transformassem em fixações seria impossível revertê-las, defendia que a terapia manual tem seus limites.

Todas suas manobras se seguiam de um relaxamento após um tensionamento. Segundo Marcel Bienfait, esse tensionamento provoca um deslizamento das miofibrilas de actina, no sentido do alongamento dos sarcômeros.

Esse tensionamento deve ser lento, regular e progressivo, nunca ultrapassando a elasticidade do tecido. Logo não é um alongamento, o paciente não deve sentir dor e a sensação deve ser de relaxamento. Contraditório? Não.

Manobra de pompage

Bienfait(1995) usava as seguintes palavras para descrever as suas manobra de pompage:

O fisioterapeuta deve se portar como um ladrão ao invadir o corpo (casa) do paciente, de forma lenta e sútil para não disparar os alarmes da casa, como por exemplo, os Órgãos Tendinosos de Golgi, pondo a perder todo o ganho de elasticidade da manobra.

Desenvolveu então um trabalho preparatório progressivo, para só depois colocar seus pacientes em postura. Esse seu trabalho foi denominado de fisioterapia estática, e não se considerava o criador de um método. Esse seu trabalho se baseava em algumas leis:

  • Acreditava que para corrigir alguma deformidade era preciso evitar suas compensações, assim como Mezières.
  • Defendia que numa compensação fixada era preciso corrigi-la antes da deformidade, antes de posturar o paciente.
  • Para corrigir, era necessário abrir as concavidades, ou seja, alongar o que está curto demais.

A partir daí criou um postulado para o desenrolar de suas sessões:

  • Contato com o paciente.
  • Exame dos apoios em decúbito dorsal.
  • Educação Respiratória.
  • Posturas de alongamento e manobras de correção manual.
  • Aquisição do trabalho em postura.
  • Trabalho sobre os pés.
  • Retorno a avaliação dos apoios em posição deitada.

Contato com o paciente

Sua sessão sempre começa com uma fase de preparação. Essa fase seria uma apresentação das mãos do fisioterapeuta ao corpo do paciente. Ela deve ser realizada de forma sutil e relaxante, proporcionando o corpo aceitar com mais facilidade o trabalho que se seguirá. Consta duas manobras de Marcel Bienfait para entender melhor.

Pompage Global

pompage global de marcel bienfaitPompage global: independentemente de qualquer manobra do tecido conjuntivo a pompage global relaxa muitas tensões a distância defendia Marcel Bienfai. Alguns terapeutas defendem que se a manobra da Pompage Global for realizada com propriedade, deve-se observar os pés do paciente se moverem sutilmente em direção craniana.

A manobra consta do paciente em decúbito dorsal na maca, deitado confortavelmente. Seus membros superiores e inferiores devem ficar descruzados e relaxados, palmas das mãos voltadas para cima, afim de relaxar os ombros de suas tensões em rotação interna.

O terapeuta se posiciona confortavelmente através da cabeça do paciente. Precisa ficar confortável porque a manobra não tem tempo exato de realização. Ela varia de acordo com as tensões de cada paciente.

Os antebraços do terapeuta devem apoiar-se sobre os processos mastoides do paciente. A partir daí o terapeuta realiza uma retroversão lombar que propiciará os tecidos aponeuróticos um tensionamento lento e progressivo até o limite da elasticidade do tecido no sentido cefálico. O movimento deve ser realizado de forma sutil e relaxada.

Observa-se então se houve uma leve dorsiflexão dos pés de seu paciente. Isso prova e nota a presença do sistema de tensigridade fascial presente em todo o sistema corporal. O terapeuta manterá esse tensionamento até perceber que não há mais ganho de elasticidade. O crédito de relaxamento ganho na manobra deverá ser devolvido lentamente em direção caudal novamente.

Cuidado com a manobra: em hipótese nenhuma o terapeuta deverá permitir a retificação da coluna cervical de seu paciente.

Pompage torácica

pompage torácica de marcel bienfaitA pompage torácica também é muito eficaz para a melhora da ventilação pulmonar. Ela também melhora a capacidade do sistema linfático, e reestabelece as pressões intratorácicas.

O paciente deverá estar posicionado exatamente da mesma maneira da manobra anterior. O terapeuta fica em pé, atrás do paciente e da cabeceira da maca com as mãos sobre o esterno. As mãos ficam uma sobre a outra.

A posição das mãos deve estar posicionada de maneira que suas últimas falanges estejam apoiadas sobre o processo xifoide do paciente. No início, o terapeuta acompanha o ritmo respiratório de seu paciente que deverá estar respirando de forma relaxada.

Ou seja, dentro de seu padrão normal respiratório, a partir de então, a manobra deve ser seguida no final da expiração de uma leve pressão sobre o manúbrio. Ele deve seguir o sentido da maca e o sentido caudal e na inspiração, uma leve tração no sentido cranial sobre o processo xifoide.

A pressão é leve e não deverá impor nenhum padrão respiratório específico para o paciente. Somente acompanhará o padrão respiratório do paciente, objetivando ganho de mobilidade da caixa torácica.

Exame dos apoios em decúbito dorsal

Marcel Bienfait acreditava que as compensações presentes e observadas em pé desaparecem quando o paciente é colocado em decúbito dorsal. Nessa posição permanecem somente as deformidades, que devem ser tratadas isoladamente.

O principal objetivo do exame nas duas posições é a conscientização do paciente para seu posicionamento antes e depois do trabalho corporal para sua percepção a cada sessão. Acreditava ainda que apoios normais (não entendi essa parte) assinalam que o paciente não apresenta deformidade fixa, sendo portanto reversível ao tratamento manual.

Educação Respiratória

Utilizava em suas sessões o que chamava de expiração relaxante, construída em cinco fases objetivando o relaxamento durante uma expiração a mais prolongada possível, sem ativação dos músculos abdominais. Descreve que a respiração relaxante deve ser sentida como um suspiro.

Posturas de Alongamento

É somente nessa fase que o trabalho em postura se inicia com alongamentos simples, porém globais, de cadeia fechada. Realizadas com manobras de correções manuais, desenvolvidas para cada tipo de compensação. As posturas de alongamento são bastante simples.

Aquisição e Trabalho em Postura

Nessa fase de aquisição da postura é que o fisioterapeuta procurará eliminar as compensações. A partir da deformidade inicial em uma posição que torne impossível a volta dessas compensações, não é possível corrigir uma deformidade sem antes eliminar suas compensações.

O trabalho em postura só é iniciado quando a postura for possível para a correção do desequilíbrio inicial. Essas duas fases são tecnicamente semelhantes.

Trabalho sobre os pés

Bienfait acreditava que executar a correção dos pés em postura é muito difícil, logo desenvolveu uma série de Pompages para tal objetivo.

Seguem algumas pompages a seguir:

  • Pompage lombar: o paciente deve estar posicionado em decúbito dorsal com seus dois membros inferiores em flexão de quadril e joelhos com os pés posicionados sobre os ombros do terapeuta que estará posicionado em pé na extremidade inferior da maca de frente para o paciente.

A tensão dessa manobra para o relaxamento dos quadrados lombares, músculos que fazem parte do conjunto muscular da cadeia de extensão do tronco é obtida através da inclinação do tronco do terapeuta, que exercera uma tensão em direção a maca e ao crânio do paciente, as mãos do terapeuta apoiam fixamente as coxas do paciente, afim de não permitir, sob nenhuma hipótese a elevação da pelve da maca.

trabalho sobre pés de marcel bienfait

  • Pompage dos isquiotibiais: para esta manobra os membros inferiores devem ser tratados isoladamente. A manobra é realizada com o máximo de flexão de quadril e os joelhos do paciente deverão estar estendidos, tanto o que será tratado, tanto o oposto que repousará sobre a maca, o terapeuta estará posicionado ao lado do membro inferior do paciente a ser tratado.

O terapeuta apoia sua mão no tendão de Aquiles do paciente e os apoiara sobre sua testa, com sua outra mão do terapeuta fixa internamente o joelho oposto e a manobra evolui com o avanço do corpo do terapeuta.

pompage dos isquiostibiais

  • Pompage do soleo: conforme já citei em artigos anteriores, sabemos da importância do relaxamento do soleo. Essa manobra é extremamente importante e eficaz, para corredores ou mesmo para joelhos dolorosos.

O terapeuta deve se posicionar ao lado do paciente com uma de suas mãos abraçando o calcâneo do paciente em um leve varo. A fim de evitar compensações para o valgismo, o antepe do paciente repousa no antebraço do paciente, a outra mão do terapeuta assegura uma ligeira flexão do joelho do paciente. A tensão é realizada pela inclinação lateral do tronco do terapeuta.

pompage de sóleo

Trabalho dos apoios no chão

Marcel Bienfait como grande estudioso da postura estática diz em um de seus livros que o verdadeiro trabalho estático só pode ser realizado através dos pés. É um trabalho bastante longo, nunca perfeito, mas é o mais eficaz e talvez único para se agir sobre o tônus muscular corporal de forma completa.

O trabalho dos apoios não é uma reeducação, mas apenas exercícios de equilíbrio tônico global. Nesse trabalho o principal erro dos terapeutas, em geral, está em querer evoluir rápido demais.

Conclusão

Marcel Bienfait, como grande estudioso, teve todo o seu mérito ao agregar diversos conhecimentos e contestar a ideia da negligência do tratamento local. Esse tipo de tratamento passou a ser subestimado após a divulgação das cadeias de Madame Mézières.

De forma alguma era contra as cadeias, mas acreditava que até chegar as posturas as desorganizações locais deveriam ser corrigidas, progressivamente de forma sutil com as tensões locais sendo minimizadas, os desajustes articulares serem trabalhados. Só então era a hora certa para posturar o paciente. Sugeriu as Pompages usadas até hoje com grande eficiência. Sendo considerado o pai das Pompages.

Bibliografia

Cadeias Musculares do Tronco, Janaina Cintas

Os desequilíbrios Estaticos, Marcel Bienfait


O mito da estabilidade do núcleo (Core)

O mito da estabilidade do núcleo (Core)

Encontramos ampla aceitação do princípio da estabilidade de núcleo. Profissionais de áreas como fisioterapia, educação física, medicina e outras profissões do movimento o tratam como um princípio útil para a reabilitação e treinamento.

Sobretudo, a estabilidade de núcleo é considerada como processo resolutivo para disfunções na metade inferior do tronco. Contudo, espantosamente poucos a questionaram cientificamente.

O autor Eyal Ledeman reexamina o princípio da estabilidade de núcleo num artigo extremamente importante de 2009. Me proponho a explicar tal crítica à visão dos argumentos de Ledeman em seu artigo.

Ledeman fez uma pesquisa utilizando diversas pesquisas de variados autores sobre a proposta objetivando plausíveis explicações para tal questão. Ele reexaminou os princípios:

  • Da estabilidade segmentar central;
  • Da estabilização da coluna vertebral.

O autor também avaliou como esses princípios se encaixam num conhecimento mais amplo do controle motor.

O princípio da estabilidade de núcleo (CS)

O princípio da estabilidade de núcleo (CS) foi derivado de estudos de Hodges e Richardson, 1996, 1998. Eles demonstraram uma mudança no tempo inicial da contração dos músculos do tronco em indivíduos portadores de dor lombar crônica (CLBP).

Há muito tempo as pesquisas sobre o controle do tronco vêm gerando questionamentos entre os pesquisadores para a compreensão da CLBP. Em 1965 Freeman et al demonstrou que ocorrem mudanças no controle motor dos músculos do tronco em indivíduos que sofreram algum tipo de lesão na coluna vertebral.

Esses achados e crenças gerais sobre a importância dos músculos abdominais para uma coluna forte trouxeram fortes influências para o Pilates e o Treinamento Funcional. Assim surgiu a prevalência para o treinamento dos músculos do CS.

A consequência foi uma indústria nascida desses estudos com ginásios, centros de treinamento, Studios de Pilates e clínicas em todo o mundo propondo exercícios de estabilidade de tronco. O objetivo era treinar atletas de prevenir lesões e para pacientes como a cura para a dor lombar.

O Transverso do abdômen

 o transverso do abdomen e a estabilidade de núcleo

A coluna vertebral é uma estrutura instável, por conseguinte sua estabilização é proporcionada pela atividade dos músculos do tronco. Na abordagem da estabilidade centro esses músculos geralmente são referidos como músculos do “core”.

Um dos músculos deste grupo que recebeu muito foco foi o Transverso do abdômen (Tra), por acreditar-se ser o principal componente da estabilização do tronco anteriormente.

O TrA tem várias funções na postura vertical. A estabilidade é somente uma, mas a função está em sinergia com todos os outros músculos que compõem a parede abdominal e além (Hodges et al., 1997, 2003, Sapsford et al., 2001).

A musculatura atua no controle da pressão na cavidade abdominal para vocalização, respiração, defecação, vômitos, etc (Misuri et al., 1997). O Tra forma a parede posterior do canal inguinal e onde a função valvular evita que as vísceras herniem (Bendavid e Howarth, 2000).

Transverso do Abdômen e coluna vertebral

estabilidade de núcleo influencia na coluna vertebralQuão essencial é o Tra para a estabilização da coluna vertebral?

Uma maneira de avaliar isso é observarmos as condições onde o músculo está danificado ou submetido a um estresse mecânico anormal. Isso fragilizaria o sistema de estabilização submetendo o indivíduo a desenvolver dor lombar.

A gravidez levanta algumas questões importantes sobre o papel estabilizador do TrA, ou quaisquer músculos abdominais da coluna vertebral. Durante a gravidez vemos os seguintes efeitos nos músculos da parede abdominal:

  • Alongamento muito além de sua curva de comprimento x tensão;
  • Perdas de força e incapacidade de estabilizar a pelve contra resistência (Fast et al., 1990; Gilleard e Brown, 1996).

Em um estudo recente, os efeitos de uma abordagem cognitivo-comportamental foram comparados com fisioterapia padrão na dor pélvica e lombar imediatamente após o parto (Bastiaenen et al., 2006).

Um aspecto interessante: 869 mulheres grávidas foram estudadas, mas 635 delas foram excluídas. O motivo da exclusão de mais de metade da amostra foi sua recuperação espontânea e sem qualquer tipo de intervenção após o parto.

A recuperação dessas mulheres aconteceu num período antes dos músculos abdominais conseguirem voltar ao estado original (Gilleard e Brown, 1996). No entanto, esse foi um período em que a dor lombar foi dramaticamente reduzida.

Como pode ser que a dor lombar e pélvica está melhorando durante um período de profunda ineficiência muscular abdominal? Por que a coluna vertebral não colapsa? A relação entre os músculos abdominais e a estabilidade da coluna foi superestimada?

Esse estudo concluiu que há poucas evidências de que os problemas localizados da mecânica musculoesquelética, incluindo a estabilidade da coluna, desempenham um papel no desenvolvimento da dor lombar durante a gravidez.

Os fatores predisponentes frequentemente citados são, por exemplo:

  • Índice de massa corporal;
  • História de hipermobilidade e amenorréia (Mogren e Pohjanen, 2005);
  • Baixa classe socioeconômica;
  • Existência de dor lombar anterior;
  • Localização posterior / fundacional da placenta e correlação significativa entre peso fetal (Orvieto et al., 1990).

Outro período interessante para nós, sobre o papel dos músculos abdominais e estabilização é imediatamente após o parto. No pós-parto, o músculo abdominal demora cerca de 4 a 6 semanas para reverter as mudanças de comprimento e para o controle motor se reorganizar.

O reto abdominal, por exemplo, leva cerca de 4 semanas após o parto para retomar seu comprimento. A estabilidade pélvica só se normaliza após cerca de 8 semanas (Gilleard e Brown, 1996).

Espera-se que, durante esse período, não haveria estabilização do núcleo.  Talvez, esse fator aumentaria a probabilidade de aparecimento do dor lombar?

Obesidade e a teoria da estabilidade do núcleo

obesidade e estabilidade de núcleoEstudos semelhantes sobre ganho de peso e obesidade e dor lombar desafiam a teoria CS. Espera-se, como na gravidez, que a distensão do abdômen atrapalhe a mecânica normal e o controle dos músculos do tronco, incluindo o TrA.

De acordo com o modelo CS, isso deve resultar em uma maior incidência de dor lombar nesse grupo. No entanto, estudos epidemiológicos demonstram que o ganho de peso e a obesidade estão apenas ligeiramente associados a dor lombar (Leboeuf-Yde, 2000).

Cirurgia e a teoria da estabilidade do núcleo

Outra área interessante para o estudo da estabilidade dos músculos abdominais são os músculos abdominais que foram danificados por cirurgia. Será que esse dano afetará a estabilidade da coluna ou contribuirá para a dor lombar?

Na reconstrução mamária após a mastectomia, um lado do reto abdominal é usado para a reconstrução da mama. Consequentemente, a paciente fica com apenas um lado do reto abdominal e fraqueza dos músculos abdominais.

Essa alteração na biomecânica do tronco resulta em mudanças profundas no controle motor. Apesar de todas essas mudanças, não parece haver relação com aumento, aparecimento ou prejuízo para as atividades funcionais por conta de lombalgias, pacientes acompanhadas anos após a mastectomia (Mizgala et al., 1994, Simon et al., 2004).

Em resumo, podemos concluir:

  • Que a musculatura abdominal pode demonstrar mudanças fisiológicas dramáticas, como durante a gravidez, pós-parto e obesidade, sem prejuízo para a estabilidade e a saúde da coluna vertebral.
  • O dano à musculatura abdominal não parece prejudicar a estabilidade da coluna ou contribuir com dor lombar.
  • Nenhum estudo até agora demonstrou que dor lombar é devido à instabilidade da coluna vertebral. Apesar de uma década de pesquisa nesta área, continua sendo um modelo teórico.

Tempo de contração

Nos estudos originais, diferenças de tempo de início de CS entre indivíduos assintomáticos e pacientes com CLBP foram cerca de 20ms. Ou seja, uma quinquagésima segunda diferença (Hodges e Richardson, 1996, 1998; Radebold et al., 2000).

Deve-se notar que as questões não se referem a força, mas atrasos no tempo de contração. Tais atrasos estão muito além do controle consciente do paciente e as capacidades clínicas do terapeuta para testar ou alterá-los.

Muitas vezes, no exercício de CS há uma ênfase no treinamento de força para o TrA ou exercício de baixa velocidade realizado deitado ou ajoelhado em quatro apoios. Acredita-se que esse exercício ajudaria a normalizar o controle motor, o que incluiria disfunção de tempo.

É improvável que este tipo de treinamento ajude a redefinir as diferenças de tempo. A razão pela qual isso é ineficaz está relacionada a uma contradição que o treinamento de CS cria em relação aos princípios de aprendizado motor (princípio de similaridade / transferência) e princípios de treinamento (princípio de especificidade).

Essencialmente, esses princípios afirmam que nossos corpos, incluindo os sistemas neuromuscular e musculoesquelético, se adaptarão especificamente a eventos motores específicos. O que é aprendido em uma situação específica pode não ser necessariamente transferido para outro evento físico.

Para superar o problema do tempo, os proponentes do CS apresentaram uma solução onde ensinavam seus atletas, alunos ou pacientes a contrair continuamente o TrA (O’Sullivan, 2000; Jull e Richardson, 2000).

Ao contrair continuamente, superaria a necessidade de se preocupar com o tempo de início. A proposta é impor um padrão de controle anormal e não funcional. Através desse padrão seria possível superar uma reorganização funcional do sistema muscular, no caso, a lesão. Uma estratégia protetora tão antiga quanto a evolução humana.

Controle motor de movimento

O controle motor do movimento é composto de vários fatores subjacentes que incluem:

  • Força;
  • Velocidade;
  • Alcance;
  • Resistência (grupo paramétrico de habilidades);
  • Co-contração;
  • Ativação recíproca.

Esses fatores representam o nível de controle sinérgico e para as habilidades motoras mais complexas, incluem ainda:

  • Coordenação;
  • Equilíbrio;
  • Tempo de transição entre diferentes atividades;
  • Relaxamento motor.

Todos esses componentes motor atuam durante o movimento. Ao alterar um, todos os outros fatores de controle também mudarão. (Lederman E, Reabilitação neuromuscular em terapia manual e física, a ser publicado em 2010. London, Elsevier).

Além disso, nenhum estudo até o momento demonstrou que o exercício de estabilidade de núcleo irá redefinir o tempo de início da contração do núcleo em pacientes com CLBP.

A força do núcleo

a força da estabilidade de núcleoHá mais confusão sobre a questão da força do tronco e sua relação com a dor lombar e prevenção de lesões. O que sabemos é que o controle muscular do tronco, incluindo perdas de força, podem estar presentes como consequência na CLBP.

Porém, a cocontração tem vários papéis durante o movimento, de modo a ajudar na estabilidade das articulações e aperfeiçoar o movimento. Os níveis de cocontração no tronco são mantidos em níveis baixos, suficientes para as atividades de vida diária e um aumento na co-contração.

Não parece uma boa estratégia, pois aumentará a força de compressão no disco, além de consumir mais energia e também tende a enrijecer o tronco. É uma estratégia de controle inadequada, onde é necessária uma amplitude de movimento e flexibilidade.

Um dos princípios da CS é ensinar aos indivíduos a isolar o Tra do resto dos músculos abdominais ou isolar o “músculo central” dos músculos “globais”. No entanto, é duvidoso exista um grupo de músculos do tronco (central) opere independentemente de todos os outros músculos do tronco durante atividades diárias ou esportivas.

Essa classificação é anatômica, mas não tem significado funcional. Tanto a produção motora quanto o recrutamento de músculos são extensivos (Hodges et al., 2000; Cholewicki et al., 2002a, b), interferindo em todo o corpo.

Para ativar especificamente musculaturas do núcleo no movimento, seria necessário substituir os padrões naturais de ativação muscular do tronco. Isso seria impraticável, quase impossível e potencialmente perigoso.

O treinamento focado em um único músculo é ainda mais difícil. A ativação muscular por músculo não existe. Se você traz a mão para a boca, o sistema nervoso “pensa” na mão ao invés de flexionar o bíceps, depois os peitorais, etc.

O controle muscular único é relegado na hierarquia dos processos motores para os centros do motor espinhal. É um processo que está distante do controle consciente. Curiosamente, mesmo os neurônios motores de músculos particulares estão misturados em vez de serem grupos anatômicos distintos na medula espinhal.

Na verdade, demonstrou-se que ao tocar os tendões do reto abdominal, oblíquo externo e oblíquo interno, as respostas reflexas de estiramento evocadas podem ser observadas no músculo, mas também se espalham extensivamente aos músculos nos lados ipsilateral e contralateral do abdômen.

Isso sugere que o feedback sensorial e o controle reflexo dos músculos abdominais estão funcionalmente relacionados. Portanto, seria impossível separa-lo pelo esforço consciente.

O que torna impossível contrair um único músculo ou grupo específico. Mesmo com treinamento extensivo (Beith et al., 2001). De fato, não há apoio da pesquisa de que o Tra pode ser ativado singularmente (Cholewicki et al., 2002a, b).

O paciente novato tem maior probabilidade de contrair grandes grupos de músculos abdominais (Sapsford et al., 2001; Urquhart et al., 2005a, b).  Logo, o controle do tronco (e do corpo) é total. Não há evidências de que existam músculos do núcleo que funcionem de forma independente de outros músculos do tronco durante o movimento funcional normal.

Controle Motor

O treinamento de CS parece entrar em conflito com três princípios importantes e básicos da aprendizagem e treinamento motor:

  • O princípio de similaridade (transferência) em aprendizagem motora e princípio de especificidade na formação
  • Princípios de foco externo-interno
  • Economia de movimento.

Princípio de similaridade e contexto

Treinar e praticar o movimento pode ser:

  • Diferente e fora do contexto;
  • Semelhante, mas fora do contexto;
  • Diferente no contexto;
  • Similar e dentro do contexto.

A organização neuromuscular ideal para o movimento ocorre quando o movimento está em padrões semelhantes ao movimento de objetivo e praticado no contexto do movimento particular.

A maioria dos regimes de treinamento de CS contém padrões de movimento que são diferentes e fora de contexto aos padrões de tronco usados nas atividades normais. Adaptado de Lederman E, reabilitação neuromuscular em terapia manual e fisioterapia, a ser publicado em 2010. London, Elsevier.

Parece que tais princípios básicos podem escapar de muitos dos defensores do CS. Isso se reflete em um estudo que avaliou o efeito do treinamento em uma bola suíça nos músculos de estabilidade de núcleo e na economia de corrida.

Os sujeitos realmente ficaram muito bons em ativar os músculos para sentar-se na bola suíça. Porém não se observou melhora em suas performances de corrida. Um estudo frequentemente citado por Tsao e Hodges mostra a transferência da aprendizagem do treinamento do CS para a atividade postural.

No entanto, este é um estudo de baixa qualidade, realizado em um pequeno número de sujeitos (nZ9) sem controle. A transferência observada neste estudo está em conflito com o vasto conhecimento do controle motor que sugere que essa transferência é altamente improvável (ver Schmidt e Lee, 2005, para uma extensa revisão da transferência de aprendizagem).

O controle do tronco irá mudar de acordo com a atividade específica que o sujeito está praticando. Jogar uma bola exigiria o controle do tronco, o que é diferente de correr. O controle do tronco em execução será diferente na escalada e assim por diante.

Não existe um exercício universal para o controle do tronco que atenda às necessidades específicas de todas as atividades. É possível treinar o controle do tronco para uma atividade específica? Sim, e é simples e apenas treinar nessa atividade e não se preocupe com o tronco. A beleza de tudo isso é que, não importa a atividade desenvolvida, os músculos do tronco sempre serão exercitados especificamente.

Foco interno e externo em treinamento

O CS evoluiu ao longo do tempo em resposta a muitas das limitações do modelo descritas acima. Atualmente, o controle de TrA é tentado em diferentes padrões de pé e em movimento.

A velocidade de movimento, equilíbrio e coordenação foi introduzida nos primeiros elementos básicos da CS. Os novos modelos incentivam os sujeitos a “pensar no seu núcleo” durante as atividades funcionais.

Pergunta-se se David Beckham pensa sobre o “núcleo” antes de um chute livre ou Michael Jordan quando ele faz enterrada ou, nesse caso, nossa paciente que está correndo atrás de um ônibus, cozinhando ou durante qualquer outra atividade diária. Quanto tempo eles podem manter esse pensamento durante a multitarefa em atividades funcionais complexas?

Talvez pensar sobre o núcleo não seja uma boa ideia para treinamento esportivo. Ao aprender o movimento, uma pessoa pode ser instruída a se concentrar em sua técnica (chamada foco interno) ou no objetivo de movimento (chamado foco externo).

Para uma pessoa qualificada, o desempenho melhora se o treinamento se concentrar em tarefas fora do corpo (foco externo). Nesse mesmo tipo de pessoa o desempenho reduz quando o foco se dá nos processos internos do corpo.

Por exemplo, há uma maior precisão em serviços de tênis e tiros de futebol quando os sujeitos usam foco externo ao invés de estratégias de foco interno. Este princípio sugere fortemente que o foco interno no Tra ou em qualquer outro grupo muscular irá reduzir o desempenho atlético qualificado.

Curiosamente, a tensão do músculo do tronco mostrou-se potencialmente degradante ao controle postural.

E quanto à reabilitação do movimento para pacientes com CLBP?

O foco interno em músculos específicos melhoraria o uso funcional dos músculos do tronco? Vamos imaginar dois cenários em que estamos ensinando um paciente a levantar um peso do chão usando uma posição de agachamento.

No primeiro cenário, podemos dar conselhos simples de foco interno, como dobrar os joelhos e aproximar seu corpo, etc. (van Dieen et al., 1999; Kingma et al., 2004). Este tipo de instrução contém uma mistura de focagem externa (por exemplo, mantenha o objeto próximo ao seu corpo e entre os joelhos) e foco interno sobre a posição do corpo durante o levantamento.

No segundo cenário que é semelhante à abordagem de treinamento de CS, o paciente recebe as seguintes instruções:

  • Concentre-se na co-contração dos isquiotibiais e dos quadríceps;
  • Solte suavemente os glúteos;
  • Deixe os músculos da panturrilha alongar;
  • Enquanto simultaneamente encurta o tibial anterior.

Essa focagem interna complexa é a essência do treinamento CS, mas aplicado aos músculos do tronco. Seria quase impossível para uma pessoa aprender tarefas simples usando uma abordagem tão complicada de foco interno.

Economia de movimento

O conselho dado aos formandos do CS é apertar continuamente os músculos abdominal e das costas. Isso poderia reduzir a eficiência do movimento durante as atividades diárias e esportivas.

Nossos corpos são projetados para despesas ótimas de energia durante o movimento. Está bem estabelecido que, quando um iniciante aprende uma nova habilidade motora, eles tendem a usar uma estratégia de co-contração até que aprendam a refinar seu movimento.

A co-contração é conhecida por ser um “desperdício de energia” em situações iniciais de aprendizagem motora. Para introduzir isso, o movimento qualificado surte em desperdício similar na economia de movimento.

Minetti (2004) afirma:

“para melhorar a locomoção (e o movimento), o trabalho mecânico deve limitar-se apenas ao tipo indispensável e a eficiência muscular deve ser mantida perto do seu máximo. Assim, é importante evitar: … usando co-contração (ou força isométrica inútil) ”.

Esse desperdício de energia provavelmente ocorrerá durante o uso excessivo de músculos do tronco como ensinado em CS. Na atividade esportiva, isso teria um efeito prejudicial sobre o desempenho. Anderson (1996) em um estudo sobre a economia dos estados correntes:

“Nos níveis mais altos de competição, é provável que a” seleção natural “tende a eliminar os atletas que não conseguiram herdar ou desenvolver características que favoreçam a economia”.

CS na prevenção de lesões e valor terapêutico

Terapeutas e treinadores têm exaltado as virtudes da CS como uma abordagem para melhorar o desempenho esportivo (Kibler et al., 2006), evitando lesões e como solução para a dor lombar. Não importando o mecanismo fisiopatológico para a queixa. No entanto, essas afirmações não são suportadas por estudos clínicos:

Exercício abdominal / estacionário como prevenção de dor nas costas

estabilidade de núcleo para prevenir lombalgiaEm um estudo, sujeitos assintomáticos (n=402) receberam educação posterior ou educação posterior + exercício de fortalecimento abdominal (Helewa et al., 1999).

Eles foram monitorados pela dor lombar por um ano e o número de episódios de dor nas costas foi registrado. Não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos.

Havia um aspecto curioso para este estudo, o que é importante para a questão da força em CS. Este estudo foi realizado em sujeitos assintomáticos que foram identificados como tendo músculos abdominais fracos. Quatrocentos indivíduos com músculos abdominais fracos e sem dor nas costas!

Outro estudo em larga escala examinou a influência de um programa de fortalecimento de núcleo na dor lombar em atletas colegiados (n=257). Também neste estudo, não houve vantagem significativa do fortalecimento do núcleo na redução da dor lombar.

CS um tratamento para Dor Lombar (DL) recorrente e Dor Lombar Crônica (DLC)(h2)

estabilidade de núcleo e dor lombarInicialmente, os exercícios CS para o tratamento de CLBP recorrentes são promissores para melhorias quando comparadas a outras formas de terapia.

De fato, as análises sistemáticas consideraram que o exercício de estabilização era melhor do que o atendimento de médicos de clínica geral. Isso só não valia para qualquer outra forma de fisioterapia..

No entanto, pode-se argumentar que nenhum desses estudos realmente mostrou uma relação entre melhora na dor lombar, na estabilização da coluna vertebral ou no controle central.

Em todos os estudos, não houve tentativa de identificar efetivamente os pacientes que tiveram problemas de tempo ou de controle ou tinham instabilidade subjacente. Não houve tentativa de avaliar quão bem os sujeitos aprenderam manobras CS e se eles conseguiram manter essa aprendizagem ao longo da duração dos estudos.

Além disso, não houve tentativa de avaliar se houve correlação entre a melhoria da condição e a recuperação da estabilização. Também deve notar-se que muitos desses estudos não possuíam um grupo de controle.

Isso significa que, embora o treinamento do CS possa ser melhor quando comparado a outra forma de terapia, ainda não sabemos se é melhor do que um tratamento com placebo.

Uma tendência interessante surge quando o exercício CS é comparado ao exercício geral. Ambas abordagens de exercício são demonstradas como sendo igualmente eficazes (Ariyoshi et al., 1999; van der Velde e Mierau, 2000; Franke et al., 2000; Reeves, 2006; Nilsson-Wikker et al., 2005; Koumantakis et al., 2005; Cairns et al., 2006). Revisões sistemáticas repetem esta mensagem (van Tulder et al., 2000; Abenhaim et al., 2000; Hurwitz et al., 2005).

Os estudos sugerem que as melhorias aconteceram devido aos efeitos positivos da prática do exercício físico. Portanto, elas não seriam resultado das melhorias na estabilidade da coluna vertebral (é sabido que o exercício geral também pode melhorar o DLC) (Ariyoshi et al., 1999; van der Velde E Mierau, 2000). A partir de todos os estudos citados o autor concluiu que:

  • O exercício CS pode ser melhor que o atendimento medicamentoso (o que não é difícil de alcançar).
  • O exercício CS não é melhor do que outras formas de terapia manual ou de qualquer outro exercício.
  • Descubra o exercício que o paciente sente prazer e adicione-o ao seu plano de treinamento.

CS em relação à etiologia da dor lombar

Por que o CS não funcionou melhor do que qualquer outro exercício?

Em parte, devido a todas as questões que foram discutidas acima. Mais importante ainda, na última década, a nossa compreensão da etiologia da dor lombar mudou drasticamente.

Os fatores psicológicos, alimentares e psicossociais tornaram-se fatores importantes de risco e prognóstico para a disfunção recorrente e a transição dos estados de dor aguda para crônica.

Fatores genéticos e comportamento / ” uso do corpo ” também são fatores contribuintes. Fatores estruturais localizados, tais como as assimetrias do tronco / coluna vertebral, foram reduzidos em sua importância como fatores contribuintes para a dor lombar.

Dano potencial com CS?

Padrões contínuos e anormais de uso dos músculos do tronco também podem ser uma fonte de danos potenciais para doenças da dor lombar ou pélvica. Sabe-se que, quando os músculos do tronco se contraem, exercem uma força compressiva na coluna lombar (van Dieen et al., 2003a, b) e que os pacientes com CLBP tendem a aumentar sua força de co-contração durante o movimento (Cholewicki et al., 1997).

Isso resulta em novos aumentos da compressão da coluna vertebral (Marras et al., 2005; Brown et al., 2006). Outro estudo recente examinou os efeitos das manobras de estabilização abdominal no controle do movimento da coluna vertebral e estabilidade contra perturbações repentinas do tronco (Vera-Garcia et al., 2007).

As manobras de estabilização abdominal foram: abdominal hollowing (Afundar o umbigo), abdominal bracing (Ativar o Power House afinando a cintura) e a estratégia “natural” dada pelo sistema nervoso central. O abdominal hollowing foi o mais ineficaz e não aumentou a estabilidade.

O abdominal bracing melhorou a estabilidade, mas veio a um custo de aumento da compressão da coluna vertebral. O grupo de estratégia natural parece empregar a melhor estratégia, pois gerou estabilidade ideal sem compressão lombar excessiva.

Um aumento na pressão intra-abdominal pode ser uma complicação adicional da tensão do músculo do tronco (Cresswell et al., 1994a, b). Estima-se que, em pacientes com dor de cintura pélvica, o aumento da pressão intra-abdominal poderia exercer forças potencialmente prejudiciais em vários ligamentos pélvicos (Mens et al., 2006).

Talvez nossos pacientes deveriam ser encorajados a relaxar o músculo do tronco em vez de mantê-los rígidos?

Conclusão

  • Os músculos do tronco fracos, os abdominais fracos e os desequilíbrios entre os grupos de músculos do tronco não são uma patologia apenas uma variação normal.
  • A divisão do tronco em core e sistema muscular global é uma fantasia reducionista, que serve apenas para promover CS.
  • Músculos abdominais fracos ou disfuncionais não levarão a dor nas costas.
  • Tencionando o músculo do tronco é improvável que forneçamos qualquer proteção contra dor lombar reduzindo sua recorrência.
  • Os exercícios de estabilidade de núcleo não são mais eficazes, e não evitarão mais lesões do que quaisquer outras formas de exercício físico ou fisioterapia.
  • Os exercícios de estabilidade de núcleo não são melhores do que outras formas de exercício na redução da dor lombar crônica.
  • Pode haver risco potencial de danificar a coluna vertebral com tensão contínua dos músculos do tronco durante atividades diárias e esportivas.
  • Os pacientes que foram treinados para usar manobras complexas de abaixamento abdominal e de apoio devem ser desencorajados de usá-los.

Referências

References

Abenhaim, L., Rossignol, M., Valat, J.P., et al., 2000. The role of

activity in the therapeutic management of back pain: report of

the international Paris Task Force on Back Pain. Spine 25 (Suppl.

4), 1Se33S.

Airaksinen, O., Herno, A., Kaukanen, E., et al., 1996. Density of

lumbar muscles 4 years after decompressive spinal surgery. Eur.

Spine J. 5 (3), 193e197.

Anderson, T., 1996. Biomechanics and running economy. Sports

Med. 22 (2), 76e89.

Andersson, E.A., et al., 1996. EMG activities of the quadratus

lumborum and erector spinae muscles during flexionerelaxation

and other motor tasks. Clin. Biomech. (Bristol, Avon) 11 (7),

392e400.

Arena, J.G., et al., 1991. Electromyographic recordings of low back

pain subjects and non-pain controls in six different positions:

effect of pain levels. Pain 45 (1), 23e28.

Ariyoshi, M., et al., 1999. Efficacy of aquatic exercises for patients

with low-back pain. Kurume Med. J. 46 (2), 91e96.

Barker, K.L., Shamley, D.R., Jackson, D., 2004. Changes in the

cross-sectional area of multifidus and psoas in patients with

unilateral back pain: the relationship to pain and disability.

Spine 29 (22), E515eE519.

Bastiaenen, C.H., et al., 2006. Effectiveness of a tailor-made

intervention for pregnancy-related pelvic girdle and/or low

back pain after delivery: short-term results of a randomized

clinical trial [ISRCTN08477490]. BMC Musculoskelet. Disord. 7

(1), 19.

Beilock, S.L., et al., 2002. When paying attention becomes counterproductive:

impact of divided versus skill-focused attention

on novice and experienced performance of sensorimotor skills.

  1. Exp. Psychol. Appl. 8 (1), 6e16.

Beith, I.D., Harrison, P.J., 2004. Stretch reflexes in human

abdominal muscles. Exp. Brain Res. 159 (2), 206e213.

Beith, I.D., Synnott, R.E., Newman, S.A., 2001. Abdominal muscle

activity during the abdominal hollowing manoeuvre in the four

point kneeling and prone positions. Man. Ther. 6 (2), 82e87.

Bendavid, R., Howarth, D., 2000. Transversalis fascia rediscovered.

Surg. Clin. North Am. 80 (1), 25e33.

Berliner, S.D., 1983. Adult inguinal hernia: pathophysiology and

repair. Surg. Annu. 15, 307e329.

Biggemann, M., Hilweg, D., Brinckmann, P., 1988. Prediction of the

compressive strength of vertebral bodies of the lumbar spine by

quantitative computed tomography. Skeletal Radiol. 17 (4),

264e269.

Bouche, K., Stevens, V., Cambier, D., et al., 2006. Comparison of

postural control in unilateral stance between healthy controls

and lumbar discectomy patients with and without pain. Eur.

Spine J. 15 (4), 423e432.

Brown, S.H., Vera-Garcia, F.J., McGill, S.M., 2006. Effects of

abdominal muscle coactivation on the externally preloaded

trunk: variations in motor control and its effect on spine

stability. Spine 31 (13), E387eE393.

Cairns,M.C., Foster, N.E.,Wright, C., 2006. Randomized controlled trial

of specific spinal stabilization exercises and conventional

physiotherapy for recurrent low back pain. Spine 31 (19),

E670eE681.

Carpenter, D.M., Nelson, B.W., 1999. Low back strengthening for

the prevention and treatment of low back pain. Med. Sci. Sports

Exerc. 31 (1), 18e24.

Cholewicki, J., Panjabi, M.M., Khachatryan, A., 1997. Stabilizing

function of trunk flexoreextensor muscles around a neutral

spine posture. Spine 22 (19), 2207e2212.

Cholewicki, J., Ivancic, P.C., Radebold, A., 2002a. Can increased

intra-abdominal pressure in humans be decoupled from trunk

muscle co-contraction during steady state isometric exertions?

Eur. J. Appl. Physiol. 87 (2), 127e133.

Cholewicki, J., et al., 2002b. Neuromuscular function in athletes

following recovery from a recent acute low back injury. J.

Orthop. Sports Phys. Ther. 32 (11), 568e575.

Cholewicki, J., Silfies, S.P., Shah, R.A., et al., 2005. Delayed trunk

muscle reflex responses increase the risk of low back injuries.

Spine 30 (23), 2614e2620.

Condon, R.E., Carilli, S., 1994. The biology and anatomy of inguinofemoral

hernia. Semin. Laparosc. Surg. 1 (2), 75e85.

Cordo, P.J., et al., 2003. The sit-up: complex kinematics and

muscle activity in voluntary axial movement. J. Electromyogr.

Kinesiol. 13 (3), 239e252.

Cresswell, A.G., Oddsson, L., Thorstensson, A., 1994a. The influence

of sudden perturbations on trunk muscle activity and

intra-abdominal pressure while standing. Exp. Brain Res. 98 (2),

336e341.

Cresswell, A.G., Blake, P.L., Thorstensson, A., 1994b. The effect of

an abdominal muscle training program on intra-abdominal

pressure. Scand. J. Rehabil. Med. 26 (2), 79e86.

Critchley, D.J., Ratcliffe, J., Noonan, S., et al., 2007. Effectiveness

and cost-effectiveness of three types of physiotherapy used to

reduce chronic low back pain disability: a pragmatic randomized

trial with economic evaluation. Spine 32 (14), 1474e1481.

Davis, K.G., et al., 2002. The impact of mental processing and

pacing on spine loading: 2002 Volvo Award in biomechanics.

Spine 27 (23), 2645e2653.

de Looze, M.P., et al., 1999. Abdominal muscles contribute in

a minor way to peak spinal compression in lifting. J. Biomech.

32 (7), 655e662.

della Volpe, R., Popa, T., Ginanneschi, F., et al., 2006. Changes in

coordination of postural control during dynamic stance in

chronic low back pain patients. Gait Posture 24 (3), 349e355.

Dieck, G.S., 1985. An epidemiologic study of the relationship

between postural asymmetry in the teen years and subsequent

back and neck pain. Spine 10 (10), 872e877.

Fairclough, J.A., Evans, R., Farquhar, G.A., 1986. Mechanisms of

injury e a pictorial record. Br. J. Sports Med. 20 (3), 107e108.

Fann, A.V., 2002. The prevalence of postural asymmetry in people

with and without chronic low back pain. Arch. Phys. Med.

Rehabil. 83 (12), 1736e1738.

Fast, A., et al., 1990. Low-back pain in pregnancy. Abdominal

muscles, sit-up performance, and back pain. Spine 15 (1), 28e30.

Ferreira, P.H., Ferreira, M.L., Maher, C.G., et al., 2006. Specific

stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic

review. Aust. J. Physiother. 52 (2), 79e88.

Ferreira, M., Ferreira, P., Latimer, J., Herbert, R., Hodges, P.,

Matthew, D., Jennings, C., 2007. Comparison of general exercise,

motor control exercise and spinal manipulative therapy for

chronic low back pain: a randomized trial. Pain 131, 31e37.

Franke, A., et al., 2000. Acupuncturemassage vsSwedishmassage and

individual exercise vs group exercise in low back pain suffererse

a randomized controlled clinical trial in a 2_ 2 factorial design.

Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd 7 (6), 286e293.

Franklin, M.E., Conner-Kerr, T., 1998. An analysis of posture and

back pain in the first and third trimesters of pregnancy. J.

Orthop. Sports Phys. Ther. 28 (3), 133e138.

Freeman, M.A., Dean, M.R., Hanham, I.W., 1965. The etiology and

prevention of functional instability of the foot. J. Bone Joint

Surg. Br. 47 (4), 678e685.

Gabbett, T.J., 2004. Reductions in pre-season training loads reduce

training injury rates in rugby league players. Br. J. Sports Med.

38 (6), 743e749.

Gallagher, S., et al., 2005. Torso flexion loads and the fatigue failure of

human lumbosacral motion segments. Spine 30 (20), 2265e2273.

Georgopoulos, A.P., 2000. Neural aspects of cognitive motor

control. Curr. Opin. Neurobiol. 10 (2), 238e241.

Gilleard, W.L., Brown, J.M., 1996. Structure and function of the

abdominal muscles in primigravid subjects during pregnancy and

the immediate postbirth period. Phys. Ther. 76 (7), 750e762.

Goldby, L.J., et al., 2006. A randomized controlled trial investigating

the efficiency of musculoskeletal physiotherapy on

chronic low back disorder. Spine 31 (10), 1083e1093.

Hall, L., et al., Nov 21, 2007. Immediate effects of co-contraction

training on motor control of the trunk muscles in people with

recurrent low back pain. J. Electromyogr. Kinesiol. [Epub ahead

of print].

Hamberg-van Reenen, H.H., 2007. A systematic review of the

relation between physical capacity and future low back and

neck/shoulder pain. Pain 130 (1e2), 93e107.

Hartvigsen, J., et al., 2002. Does sitting at work cause low back

pain? Ugeskr Laeger 164 (6), 759e761.

Hasenbring, M., Hallner, D., Klase, B., 2001. Psychological mechanisms

in the transition from acute to chronic pain: over- or

underrated?. Schmerz 15 (6), 442e447.

Hedman, T.P., Fernie, G.R., 1997. Mechanical response of the

lumbar spine to seated postural loads. Spine 22 (7), 734e743.

Helewa, A., et al., 1990. An evaluation of four different measures

of abdominal muscle strength: patient, order and instrument

variation. J. Rheumatol. 17 (7), 965e969.

Helewa, A., Goldsmith, C.H., Smythe, H.A., 1993. Measuring

abdominal muscle weakness in patients with low back pain and

matched controls: a comparison of 3 devices. J. Rheumatol. 20

(9), 1539e1543.

Helewa, A., et al., 1999. Does strengthening the abdominal

muscles prevent low back pain e a randomized controlled trial.

  1. Rheumatol. 26 (8), 1808e1815.

Hides, J.A., Richardson, C.A., Jull, G.A., 1996. Multifidus muscle

recovery is not automatic after resolution of acute, firstepisode

low back pain. Spine 21 (23), 2763e2769.

Hides, J.A., et al., 1994. Evidence of lumbar multifidus muscle

wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute

low back pain. Spine 19 (2), 165e172.

Hides, J.A., Jull, G.A., Richardson, C.A., 2001. Long-term effects

of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain.

Spine 26 (11), E243eE248.

Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1999. Altered trunk muscle

recruitment in people with low back pain with upper limb

movement at different speeds. Arch. Phys. Med. Rehabil. 80 (9),

1005e1012.

Hodges, P.W., Moseley, G.L., Gabrielsson, A., Gandevia, S.C., 2003.

Experimental muscle pain changes feed-forward postural

responses of the trunk muscles. Exp. Brain Res. 151 (2),

262e271.

Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1996. Inefficient muscular stabilization

of the lumbar spine associated with low back pain. A

motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 21

(22), 2640e2650.

Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1998. Delayed postural contraction

of transversus abdominis in low back pain associated with

movement of the lower limb. J. Spinal Disord. 11 (1), 46e56.

Hodges, P.W., et al., 1997. Contraction of the human diaphragm

during rapid postural adjustments. J. Physiol. 505 (Pt 2),

539e548.

Hodges, P., et al., 2003. Intervertebral stiffness of the spine is

increased by evoked contraction of transversus abdominis

and the diaphragm: in vivo porcine studies. Spine 28 (23),

2594e2601.

Hodges, P.W., Richardson, C.A., 1997. Feedforward contraction of

transversus abdominis is not influenced by the direction of arm

movement. Exp. Brain Res. 114 (2), 362e370.

Hodges, P.W., et al., 2000. Three dimensional preparatory trunk

motion precedes asymmetrical upper limb movement. Gait

Posture 11 (2), 92e101.

Horton, J.F., Lindsay, D.M., Macintosh, B.R., 2001. Abdominal

muscle activation of elite male golfers with chronic low back

pain. Med. Sci. Sports Exerc. 33 (10), 1647e1654.

Hubley-Kozey, C.L., Vezina, M.J., 2002a. Differentiating temporal

electromyographic waveforms between those with chronic low

back pain and healthy controls. Clin. Biomech. (Bristol, Avon)

17 (9e10), 621e629.

Hubley-Kozey, C.L., Vezina, M.J., 2002b. Muscle activation during

exercises to improve trunk stability in men with low back pain.

Arch. Phys. Med. Rehabil. 83 (8), 1100e1108.

Hurwitz, E., Morgenstern, H., Chiao, C., 2005. Effects of recreational

physical activity and back exercises on low back pain and

psychological distress: findings from the UCLA low back pain

study. Am. J. Public Health 95 (10), 1817e1824.

Jull, G.A., Richardson, C.A., 2000. Motor control problems in

patients with spinal pain: a new direction for therapeutic

exercise. J. Manipulative Physiol. Ther. 23 (2), 115e117.

Karst, G.M., Willett, G.M., 2004. Effects of specific exercise

instructions on abdominal muscle activity during trunk curl

exercises. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 34 (1), 4e12.

Kavcic, N., Grenier, S., McGill, S.M., 2004. Determining the stabilizing

role of individual torso muscles during rehabilitation

exercises. Spine 29 (11), 1254e1265.

Kibler, W.B., Press, J., Sciascia, A., 2006. The role of core stability

in athletic function. Sports Med. 36 (3), 189e198.

Kingma, I., et al., 2004. Foot positioning instruction, initial vertical

load position and lifting technique: effects on low back loading.

Ergonomics 47 (13), 1365e1385.

Koumantakis, G.A., Watson, P.J., Oldham, J.A., 2005. Supplementation

of general endurance exercise with stabilisation training

versus general exercise only. Physiological and functional

outcomes of a randomised controlled trial of patients with recurrent

low back pain. Clin. Biomech. (Bristol, Avon) 20 (5), 474e482.

Lamoth, C.J., Stins, J.F., Pont, M., et al., 2008. Effects of attention

on the control of locomotion in individuals with chronic low

back pain. J. Neuroeng. Rehabil. 5, 13.

Lamoth, C.J., Daffertshofer, A., Meijer, O.G., et al., 2006a. How do

persons with chronic low back pain speed up and slow down?

Trunkepelvis coordination and lumbar erector spinae activity

during gait. Gait Posture 23 (2), 230e239.

Lamoth, C.J., Meijer, O.G., Daffertshofer, A., et al., 2006b. Effects

of chronic low back pain on trunk coordination and back muscle

activity during walking: changes in motor control. Eur. Spine J.

15 (1), 23e40.

Lay, B.S., et al., 2002. Practice effects on coordination and

control, metabolic energy expenditure, and muscle activation.

Hum. Mov. Sci. 21 (5e6), 807e830.

Leboeuf-Yde, C., 2000. Body weight and low back pain. A systematic

literature review of 56 journal articles reporting on 65

epidemiologic studies. Spine 25 (2), 226e237.

Lederman, E., 2005. The Science and Practice of Manual Therapy,

second ed. Elsevier, , London.

Lederman E. Neuromuscular rehabilitation in manual and physical

therapy. Elsevier, London, in press.

Leinonen, V., Kankaanpaa, M., Luukkonen, M., et al., 2001. Disc

herniation-related back pain impairs feed-forward control of

paraspinal muscles. Spine 26 (16), E367eE372.

Leinonen, V., et al., 2000. Back and hip extensor activities during

trunk flexion/extension: effects of low back pain and rehabilitation.

Arch. Phys. Med. Rehabil. 81 (1), 32e37.

Levangie, P.K., 1999. The association between static pelvic asymmetry

and low back pain. Spine 24 (12), 1234e1242.

Luoto, S., Taimela, S., Hurri, H., et al., 1996. Psychomotor speed

and postural control in chronic low back pain patients. A

controlled follow-up study. Spine 21 (22), 2621e2627.

Luscher, H.R., Clamann, H.P., 1992. Relation between structure

and function in information transfer in spinal monosynaptic

reflex. Physiol. Rev. 72 (1), 71e99.

Macdonald, D.A., Lorimer Moseley, G., Hodges, P.W., 2006. The

lumbar multifidus: does the evidence support clinical beliefs?

Man. Ther. 11 (4), 254e263.

Macedo, L.G., Maher, C.G., Latimer, J., et al., 2009. Motor control

exercise for persistent, nonspecific low back pain: a systematic

review. Phys. Ther. 89 (1), 9e25.

MacGregor, A.J., et al., 2004. Structural, psychological, and

genetic influences on low back and neck pain: a study of adult

female twins. Arthritis Rheum. 51 (2), 160e167.

Maigne, J.Y., et al., 2003. Pain immediately upon sitting down and

relieved by standing up is often associated with radiologic

lumbar instability or marked anterior loss of disc space. Spine

28 (12), 1327e1334.

Mannion, A.F., et al., 2001a. Increase in strength after active

therapy in chronic low back pain (CLBP) patients: muscular

adaptations and clinical relevance. Schmerz 15 (6), 468e473.

Mannion, A.F., et al., 2001b. Active therapy for chronic low back

pain part 1. Effects on back muscle activation, fatigability, and

strength. Spine 26 (8), 897e908.

Marras, W.S., et al., 2005. Functional impairment as a predictor of

spine loading. Spine 30 (7), 729e737.

McGill, S.M., et al., 2003. Coordination of muscle activity to assure

stability of the lumbar spine. J. Electromyogr. Kinesiol. 13 (4),

353e359.

McNevin, N.H., Wulf, G., Carlson, C., 2000. Effects of attentional

focus, self-control, and dyad training on motor learning: implications

for physical rehabilitation. Phys. Ther. 80 (4), 373e385.

McNevin, N.H., Shea, C.H., Wulf, G., 2003. Increasing the distance

of an external focus of attention enhances learning. Psychol.

Res. 67 (1), 22e29.

Mens, J., et al., 2006. Possible harmful effects of high intra-abdominal

pressure on the pelvic girdle. J. Biomech. 39 (4), 627e635.

Minetti, A.E., 2004. Passive tools for enhancing muscle-driven

motion and locomotion. J. Exp. Biol. 207 (Pt 8), 1265e1272.

Misuri, G., et al., 1997. In vivo ultrasound assessment of respiratory

function of abdominal muscles in normal subjects. Eur. Respir.

  1. 10 (12), 2861e2867.

Mitchell, T., O’Sullivan, P.B., Burnett, A.F., et al., 2008. Regional

differences in lumbar spinal posture and the influence of low

back pain. BMC Musculoskelet. Disord. 9, 152.

Mizgala, C.L., Hartrampf Jr., C.R., Bennett, G.K., 1994. Assessment

of the abdominal wall after pedicled TRAM flap surgery: 5- to 7-

year follow-up of 150 consecutive patients. Plast. Reconstr.

Surg. 93 (5), 988e1002. discussion 1003e1004.

Mogren, I.M., Pohjanen, A.I., 2005. Lowback pain and pelvic pain during

pregnancy: prevalence and risk factors. Spine 30 (8), 983e991.

Mok, N.W., Brauer, S.G., Hodges, P.W., 2004. Hip strategy for

balance control in quiet standing is reduced in people with low

back pain. Spine 29 (6), E107eE112.

Moseley, L., 2002. Combined physiotherapy and education is efficacious

for chronic low back pain. Aust. J. Physiother. 48, 297e302.

Moseley, G.L., et al., 2003a. The threat of predictable and

unpredictable pain: differential effects on central nervous

system processing? Aust. J. Physiother. 49 (4), 263e267.

Moseley, G.L., Nicholas, M.K., Hodges, P.W., 2004. Pain differs

from non-painful attention-demanding or stressful tasks in its

effect on postural control patterns of trunk muscles. Exp. Brain

Res. 156 (1), 64e71.

Moseley, G.L., Hodges, P.W., 2006. Reduced variability of postural

strategy prevents normalization of motor changes induced by

back pain: a risk factor for chronic trouble? Behav. Neurosci.

120 (2), 474e476.

Moseley, G.L., Hodges, P.W., Gandevia, S.C., 2003b. External

perturbation of the trunk in standing humans differentially

activates components of the medial back muscles. J. Physiol.

547 (Pt 2), 581e587.

Nadler, S.F., 1998. Low back pain in college athletes: a prospective

study correlating lower extremity overuse or acquired

ligamentous laxity with low back pain. Spine 23 (7), 828e833.

Nadler, S.F., et al., 2002. Hip muscle imbalance and low back pain

in athletes: influence of core strengthening. Med. Sci. Sports

Exerc. 34 (1), 9e16.

Ng, J.K., Richardson, C.A., Kippers, V., et al., 1998. Relationship

between muscle fiber composition and functional capacity of

back muscles in healthy subjects and patients with back pain. J.

Orthop. Sports Phys. Ther. 27 (6), 389e402.

Ng, J.K., et al., 2002a. Fatigue-related changes in torque output and

electromyographic parameters of trunk muscles during isometric

axial rotation exertion: an investigation in patients with back

pain and in healthy subjects. Spine 27 (6), 637e646.

Ng, J.K., et al., 2002b. EMG activity of trunk muscles and torque

output during isometric axial rotation exertion: a comparison

between back pain patients and matched controls. J. Orthop.

Res. 20 (1), 112e121.

Niemisto, L., Lahtinen-Suopanki, T., Rissanen, P., 2003. A randomized

trial of combined manipulation, stabilizing exercises, and

physician consultation compared to physician consultation alone

for chronic low back pain. Spine 28 (19), 2185e2191.

Nilsson-Wikmar, L., et al., 2005. Effect of three different

physical therapy treatments on pain and activity in pregnant

women with pelvic girdle pain: a randomized clinical trial with 3,

6, and 12 months follow-up postpartum. Spine 30 (8), 850e856.

Norton, B.J., 2004. Differences in measurements of lumbar

curvature related to gender and low back pain. J. Orthop.

Sports Phys. Ther. 34 (9), 524e534.

Nouwen, A., Van Akkerveeken, P.F., Versloot, J.M., 1987. Patterns

of muscular activity during movement in patients with chronic

low-back pain. Spine 12 (8), 777e782.

Orvieto, R., et al., 1990. Low-back pain during pregnancy. Harefuah

119 (10), 330e331.

O’Sullivan, P.B., 2000. Lumbar segmental ‘instability’: clinical

presentation and specific stabilizing exercise management.

Man. Ther. 5 (1), 2e12.

O’Sullivan, P.B., et al., 1997a. Evaluation of specific stabilizing

exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic

diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 22

(24), 2959e2967.

O’Sullivan, P., Twomey, L., Allison, G., et al., 1997b. Altered

patterns of abdominal muscle activation in patients with

chronic low back pain. Aust. J. Physiother. 43 (2), 91e98.

Pool-Goudzwaard, A.L., et al., 2005. Relations between pregnancyrelated

low back pain, pelvic floor activity and pelvic floor

dysfunction. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 16 (6),

468e474.

Popa, T., Bonifazi, M., Della Volpe, R., et al., 2007. Adaptive

changes in postural strategy selection in chronic low back pain.

Exp. Brain Res. 177 (3), 411e418.

Poussa, M.S., 2005. Anthropometric measurements and growth as

predictors of low-back pain: a cohort study of children followed

up from the age of 11 to 22 years. Eur. Spine J. 14 (6),

595e598.

Rackwitz, B., de Bie, R., Limm, H., et al., 2006. Segmental stabilizing

exercises and low back pain. What is the evidence? A

systematic review of randomized controlled trials. Clin. Rehabil.

20 (7), 553e567.

Radebold, A., et al., 2000. Muscle response pattern to sudden trunk

loading in healthy individuals and in patients with chronic low

back pain. Spine 25 (8), 947e954.

Radebold, A., Cholewicki, J., Polzhofer, G.K., Greene, H.S., 2001.

Impaired postural control of the lumbar spine is associated with delayed muscle response times in patients with chronic idiopathic

low back pain. Spine 26 (7), 724e730.

Rasmussen-Barr, E., Nilsson-Wikmar, L., Arvidsson, I., 2003. Stabilizing

training compared with manual treatment in sub-acute

and chronic low-back pain. Man. Ther. 8 (4), 233e241.

Reeves, N.P., 2006. Muscle activation imbalance and low-back injury

in varsity athletes. J. Electromyogr. Kinesiol. 16, 264e272.

Reeves, N.P., et al., 2006. The effects of trunk stiffness on postural

control during unstable seated balance. Exp. Brain Res. 174 (4),

694e700.

Reid, D.A., McNair, P.J., 2000. Factors contributing to low back

pain in rowers. Br. J. Sports Med. 34 (5), 321e322.

Renstro¨m, P., et al., 1996. An introduction to chronic overuse

injuries. In: Harries (Ed.), Oxford Textbook of Sports Medicine.

Oxford University Press, Oxford, pp. 531e545.

Richardson, C.A., et al., 2002. The relation between the transversus

abdominis muscles, sacroiliac joint mechanics, and low

back pain. Spine 27 (4), 399e405.

Richardson, C.A., Jull, G.A., 1995. Muscle controlepain control.

What exercises would you prescribe? Man. Ther. 1 (1), 2e10.

Roels, B., et al., 2005. Specificity of VO2MAX and the ventilatory

threshold in free swimming and cycle ergometry: comparison

between triathletes and swimmers. Br. J. Sports Med. 39 (12),

965e968.

Roy, S.H., De Luca, C.J., Casavant, D.A., 1989. Lumbar muscle

fatigue and chronic lower back pain. Spine 14 (9), 992e1001.

Sapsford, R.R., et al., 2001. Co-activation of the abdominal and

pelvic floor muscles during voluntary exercises. Neurourol.

Urodyn. 20 (1), 31e42.

Schmidt, R.A., Lee, T.D., 2005. Motor Control and Learning: A

Behavioural Emphasis. Human Kinetics, Champaign, IL.

Shirado, O., Ito, T., Kaneda, K., Strax, T.E., 1995a. Concentric and

eccentric strength of trunk muscles: influence of test postures

on strength and characteristics of patients with chronic lowback

pain. Arch. Phys. Med. Rehabil. 76 (7), 604e611.

Shirado, O., Ito, T., Kaneda, K., Strax, T.E., 1995b. Flexione

relaxation phenomenon in the back muscles. A comparative

study between healthy subjects and patients with chronic low

back pain. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 74 (2), 139e144.

Shum, G.L., Crosbie, J., Lee, R.Y., 2005. Symptomatic and

asymptomatic movement coordination of the lumbar spine and

hip during an everyday activity. Spine 30 (23), E697eE702.

Simon, A.M., et al., 2004. Comparison of unipedicled and bipedicled

TRAM flap breast reconstructions: assessment of physical function

and patient satisfaction. Plast. Reconstr. Surg. 113 (1), 136e140.

Smith, L.L., 2004. Tissue trauma: the underlying cause of overtraining

syndrome? J. Strength Cond. Res. 18 (1), 185e193.

Snijders, C.J., et al., 1995. Oblique abdominal muscle activity in

standing and in sitting on hard and soft seats. Clin. Biomech.

(Bristol, Avon) 10 (2), 73e78.

Souza, G.M., Baker, L.L., Powers, C.M., 2001. Electromyographic

activity of selected trunk muscles during dynamic spine stabilization

exercises. Arch. Phys. Med. Rehabil. 82 (11), 1551e1557.

Stanton, R., Reaburn, P.R., Humphries, B., 2004. The effect of

short-term swiss ball training on core stability and running

economy. J. Strength Cond. Res. 18 (3), 522e528.

Stevens, V.K., et al., 2008. The effect of increasing resistance on

trunk muscle activity during extension and flexion exercises on

training devices. J. Electromyogr. Kinesiol. 18 (3), 434e445.

Stevens, V.K., et al., 2007. Electromyographic activity of trunk and

hip muscles during stabilization exercises in four-point kneeling

in healthy volunteers. Eur. Spine J. 16 (5), 711e718.

Stuge, B., et al., 2004. The efficacy of a treatment program

focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain

after pregnancy: a two-year follow-up of a randomized clinical

trial. Spine 29 (10), E197eE203.

Sung, P.S., 2003. Multifidi muscles median frequency before and

after spinal stabilization exercises. Arch. Phys. Med. Rehabil. 84

(9), 1313e1318.

Suter, E., Lindsay, D., 2001. Back muscle fatigability is associated

with knee extensor inhibition in subjects with low back pain.

Spine 26 (16), E361eE366.

Thomas, J.S., France, C.R., 2007. Pain-related fear is associated

with avoidance of spinal motion during recovery from low back

pain. Spine 32 (16), E460eE466.

Thomas, J.S., France, C.R., Sha, D., et al., 2007. The effect of

chronic low back pain on trunk muscle activations in target

reaching movements with various loads. Spine 32 (26),

E801eE808.

Thomas, J.S., France, C.R., Lavender, S.A., et al., 2008. Effects of

fear of movement on spine velocity and acceleration after

recovery from low back pain. Spine 33 (5), 564e570.

Tsao, H., Hodges, P.W., 2008. Persistence of improvements in

postural strategies following motor control training in people

with recurrent low back pain. J. Electromyogr. Kinesiol. 18 (4),

559e567 [Epub 2007 Mar 2].

Urquhart, D.M., Hodges, P.W., 2005. Differential activity of regions

of transversus abdominis during trunk rotation. Eur. Spine J. 14

(4), 393e400.

Urquhart, D.M., et al., 2005a. Abdominal muscle recruitment

during a range of voluntary exercises. Man. Ther. 10 (2),

144e153.

Urquhart, D.M., Hodges, P.W., Story, I.H., 2005b. Postural activity of

the abdominal muscles varies between regions of these muscles

and between body positions. Gait Posture 22 (4), 295e301.

van der Velde, G., Mierau, D., 2000. The effect of exercise

on percentile rank aerobic capacity, pain, and self-rated

disability in patients with chronic low-back pain: a retrospective

chart review. Arch. Phys. Med. Rehabil. 81 (11),

1457e1463.

van Dieen, J.H., Cholewicki, J., Radebold, A., 2003a. Trunk muscle

recruitment patterns in patients with low back pain enhance

the stability of the lumbar spine. Spine 28 (8), 834e841.

van Dieen, J.H., Kingma, I., van der Burg, P., 2003b. Evidence for

a role of antagonistic cocontraction in controlling trunk

stiffness during lifting. J. Biomech. 36 (12), 1829e1836.

van Dieen, J.H., Hoozemans, M.J., Toussaint, H.M., 1999. Stoop or

squat: a review of biomechanical studies on lifting technique.

Clin. Biomech. (Bristol, Avon) 14 (10), 685e696.

van Tulder, M., et al., 2000. Exercise therapy for low back

pain: a systematic review within the framework of the

cochrane collaboration back review group. Spine 25 (21),

2784e2796.

Vera-Garcia, F.J., et al., 2007. Effects of abdominal stabilization

maneuvers on the control of spine motion and stability against

sudden trunk perturbations. J. Electromyogr. Kinesiol. 17 (5),

556e567.

Vezina, M.J., Hubley-Kozey, C.L., 2000. Muscle activation in therapeutic

exercises to improve trunk stability. Arch. Phys. Med.

Rehabil. 81 (10), 1370e1379.

White, S.G., McNair, P.J., 2002. Abdominal and erector spinae

muscle activity during gait: the use of cluster analysis to identify

patterns of activity. Clin. Biomech. (Bristol, Avon) 17 (3),

177e184.

Wulf, G., et al., 2002. Enhancing the learning of sport skills through

external-focus feedback. J. Mot. Behav. 34 (2), 171e182.

Wulf, G., et al., 2003. Attentional focus on suprapostural

tasks affects balance learning. Q. J. Exp. Psychol. A 56 (7),

1191e1211.

Zedka, M., Prochazka, A., Knight, B., et al., 1999. Voluntary and

reflex control of human back muscles during induced pain. J.

Physiol. 520 (Pt 2), 591e604.