Ombro Congelado é o nome popular da doença causada pela inflamação da capsula articular do ombro. A capsulite adesiva, como toda inflamação, gera:

  • Aumento da temperatura local;
  • Dor;
  • Calor;
  • Edema da cápsula.

A inflamação limita substancialmente os movimentos do ombro. Sabe-se que a capsulite adesiva está associada à fatores genéticos e às reações auto-imunes.

Doenças auto-imunes e seu problema

Como toda alteração auto-imune, pouco sabemos do mecanismo exato que a gera. A capsulite adesiva pode ser considerada o pesadelo de qualquer profissional do movimento. Ela é uma disfunção inflamatória altamente limitante e autolimitada.

Uma doença ou condição auto-limitada é aquela que geralmente termina sem tratamento ou assistência. Segundo o Medical Intervention podemos definir como autolimitadas outras doenças, como:

  • Febre tifoide;
  • Pneumonia;
  • Difteria;
  • Gripe;
  • Amigdalite.

Todas devem “seguir seu curso” para que o organismo possa reparar-se com o seu próprio sistema imunológico. A grande questão, porém, é que seu ciclo de auto cura pode levar cerca de aproximadamente 2 ou 3 anos. Durante esse período tanto a dor quanto as limitações funcionais são altamente incapacitantes.

Grupos mais afetados

Sabe-se que ela é mais frequente em pacientes com histórico de doenças hormonais como:

  • Diabetes;
  • Doenças da tireóide (hipo ou hipertireoidismo).

Também pode, por exemplo, estar relacionada também a altos níveis de triglicérides. Mas também pode pronunciar-se em indivíduos sem nenhuma dessas alterações.

Outros pacientes em risco de desenvolver a patologia são aqueles que sofreram quedas ou permaneceram muito tempo com o ombro imobilizado. Os portadores de hérnias cervicais fazem parte desse grupo.

Por causas desconhecidas, as mulheres entre 40 e 50 anos são mais acometidas pela capsulite adesiva.

O que é exatamente a capsulite adesiva?

Essa patologia é caracterizada por uma inflamação na cápsula articular da articulação do ombro. Essa cápsula é um invólucro membranoso, ele encerra as superfícies articulares com duas camadas:

  • Membrana fibrosa (externa);
  • Membrana sinovial (interna).

Por sua característica anatômica possui um tecido mais frouxo. Dessa maneira, ele permite, no caso do ombro, a realizar todos os seus movimentos.

A inflamação pode afetar músculos, nervos e fluidos sinoviais. A cápsula articular enrijece-se e diminui seu tamanho, limitando assim, a capacidade do ombro.

É daí que vem o nome de capsulite adesiva, por colar a cápsula à articulação. É como se fosse um adesivo que limita substancialmente a capacidade funcional do ombro.

Anatomia

A unidade funcional do membro superior é formada pelas seguintes articulações do ombro:

  • Glenoumeral: consiste na ligação da “cabeça” do úmero a cavidade glenóide.
  • Acromioclavicular: une a clavícula ao acrômio escapular, a esternoclavicular, ligando a clavícula ao esterno.

Do cotovelo:

  • Escapulo costais: ligações da escápula com as costelas.
  • Articulação úmero ulnar.
  • Articulação úmero radia.
  • Articulação rádio ulnar proximal.
  • Rádio ulnar distal.

Do punho:

  • Articulação rádio cárpica.

Da mão:

  • Articulações cárpicas;
  • Articulações carpometacárpicas;
  • Articulações metacarpofalângicas;
  • Articulações interfalângicas.

Articulações do ombro em si e sua complexidade

A clavícula articula-se com o esterno através da articulação esternoclavicular. Essa é uma articulação sinovial selar. Nesse tipo de articulação a mobilidade exige livre deslizamento das superfícies ósseas. Isto é impossível quando entre elas interpõe-se por um meio de ligação tão complexo como o ombro. Portanto, a movimentação só é possível quando existe um líquido denominado sinóvia ou líquido sinovial.

Além das articulações sinoviais serem banhadas pelo líquido sinovial elas possuem três outras características básicas, necessitam possuir:

  • Cartilagem articular;
  • Cápsula articular;
  • Cavidade articular.

Cartilagem articular

A cartilagem articular é a do tipo hialina que recobre as superfícies articulares em contato. Ou seja, pela existência deste revestimento as superfícies articulares são lisas, polidas e de cor esbranquiçada. Isso facilita o deslizamento das superfícies ósseas.

A cartilagem articular não é vascularizada, o que torna a regeneração desse tipo articular em caso de lesões mais difícil e lenta.

Cápsula articular

A cápsula articular é caracterizada por ser uma membrana conjuntiva que envolve toda a articulação sinovial como um manguito.

É composta por duas camadas:

  • Membrana fibrosa;
  • Membrana sinovial.

Cavidade articular

Já a cavidade articular é o espaço que existe entre as superfícies articulares, e em seu estado fisiológico e banhado pelo líquido sinovial.

Articulações do ombro

A articulação esterno clavicular liga a face medial da clavícula à face lateral do esterno. A cartilagem da primeira costela entre a articulação existe o disco intra-articular achatado que se interpõem entre as superfícies articulares sendo o único ponto de união entre o membro superior e o tronco.

Essa articulação permite a elevação e a depressão do ombro. Já a articulação acromioclavicular e uma articulação sinovial artródia ou plana e se caracteriza por ser uma articulação uniaxial que somente permite movimentos deslizantes entre face articular acromial da clavícula e a borda medial do acrômio. Esta articulação permite apenas movimentos limitados de deslizamentos da clavícula na escapula.

A articulação escapulo-umeral é uma articulação sinovial esferóide ou enartros. Sua característica principal é ser multiaxial, formada pela superfície de uma cabeça globosa rasa.

No caso do ombro é uma cavidade em forma de cálice que une a cabeça do úmero a cavidade glenóide da escápula. E tem como principal característica realizar amplas amplitudes articulares, permitindo os seguintes movimentos:

  • Rotação;
  • Flexão;
  • Extensão;
  • Adução;
  • Abdução;
  • Circundunção.

Estabilização das articulações

As funções dos ligamentos nessa articulação do ombro são muito importantes para limitar a amplitude desses movimentos. É uma maneira de evitar luxações pelo fato do contato articular ser raso.

Além do papel essencial dos ligamentos para a estabilidade articular, tem-se nessa articulação um reforço anatômico importante dado pelo lábio glenoidal. Ele é formado por um rebordo de fibrocartilagem que envolve toda a borda da cavidade glenoidal para reforçar a articulação dando maior estabilidade aos movimentos gerados no ombro.

A bursa ou bolsa subacromial é um saco contínuo à cápsula articular banhado pelo liquido sinovial que tem por função diminuir o impacto e o atrito entre os ossos:

  • Da glenoide;
  • Do úmero;
  • Da cavidade glenoidal da escapula.

Tendões e músculos nessa articulação: os músculos possuem um papel fundamental de estabilização articular que tem por função. Além de gerar os movimentos da articulação, também são responsáveis pela estabilização.

Articulações costais

Não podemos falar das articulações do ombro sem citar as articulações costais. Quando estas perdem sua mobilidade, alteram dramaticamente o cíngulo do ombro. Lembrando aqui que tanto o esterno, tanto as escapulas unem-se às costelas. Assim tornam as articulações costais em seu funcionamento fisiológico de fundamental importância para o bom funcionamento das articulações supracitadas.

A articulação costovertebral é considerada uma articulação pertencente ao complexo articular do ombro. Ela também pertence em funcionalidade extremamente ligada a ele.

Articulações costais e respiração

A articulação da coluna vertebral com as costelas se faz em dois pontos complexos. No primeiro ponto de contato articular une o corpo das vértebras torácicas à cabeça das costelas. O outro ponto de contato articular se faz entre os processos transversos das vértebras torácicas e o tubérculo das mesmas.

A mobilidade articular das articulações costovertebrais, conforme já citado, são de extrema importância para a boa fisiologia do ombro.  A falta de mobilidade gerada pelas mesmas alteram, não só o bom funcionamento das articulações do ombro. Também levam a um ato respiratório ruim comprometendo a expansibilidade torácica durante a respiração.

Durante a inspiração promovem o aumento do diâmetro do tórax, e, ao contrário, sua diminuição durante a expiração.  E aí segue uma dica importante.

O primeiro passo a ser dado ao tratarmos qualquer patologia que envolva a articulação do ombro é:

Investigarmos antes a integridade da mobilidade dessas articulações junto ao padrão respiratório.

Se estivermos diante de um padrão respiratório com predominância abdominal as articulações costovertebrais estarão fadadas a diminuição de sua expansibilidade torácica gerando desequilíbrios no ombro.

É uma articulação sinovial plana já explicada anteriormente que permite a união entre as cabeças das costelas típicas as fóveas costais das margens contíguas das vértebras torácicas e seus discos intervertebrais.

Importância de entender essas articulações

Faz-se necessário o bom entendimento dessa formação. A segunda costela se articula com a primeira e com a segunda vértebra torácica, a terceira costela se articula com a segunda e com terceira vértebra torácica e assim sucessivamente.

Porém, existem algumas exceções que se encontram na primeira, décima, décima primeira e décima segunda costela que se articulam. Cada uma ligada a uma vértebra de mesmo número.

Temos também as articulações costocondrais responsáveis por unir as costelas em suas extremidades laterais. Elas encontram-se suas cartilagens costais as depressões das extremidades do osso costal do esterno.

As duas são mantidas unidas pelo periósteo, caracterizando uma anfiartrose do tipo sincondrose. Nas articulações cartilaginosas, os ossos são unidos por cartilagem pelo fato somente serem permitidos pequenos movimentos nas articulações deste tipo.

Também podem ser chamadas de anfiartroses, as sincondroses podem ser de dois tipos e os ossos de uma articulação do tipo sincondrose estão unidos por uma cartilagem hialina. O primeiro tipo de articulação sincondrose são caracterizadas por serem articulações temporárias. São temporárias porque a cartilagem é substituída por osso com o passar do tempo, frequente em ossos longos.

Já as articulações entre as dez primeiras costelas e as cartilagens costais são sincondroses permanentes).

Músculos da articulação do ombro

articulação do ombro e capsulite adesivaVários músculos cruzam a articulação do ombro.  Eles participam de diversas cadeias musculares. Destacarei neste artigo os três músculos eleitos como sendo os principais complicadores da biomecânica articular do ombro e são eles:

  • Peitoral menor;
  • Grande dorsal;
  • Serrátil.

O músculo peitoral menor e um músculo triangular, que compõem a camada superior do peitoral maior, tem sua origem na união da cartilagem costal com as:

  • Segunda a quinta costela e sua inserção na borda medial do processo coracóide.

Ele é responsável pela depressão da escápula. O músculo está geralmente ineficaz nos processos patológicos ligados a articulação do ombro.  A ineficácia é gerada por tensão exacerbada desse pequeno músculo. Ele é fundamental para a nobre função de deprimir a escápula a fim de possibilitar que os movimentos da articulação do ombro ocorram acima dos 90 graus. Isso porque nessa amplitude os movimentos deixam de ser puramente gleno umerais.

Grande dorsal

O músculo grande dorsal, como o próprio nome já diz, é um longo músculo que possui um grande trajeto atravessando toda a coluna vertebral. Para entendermos sua complexa biomecânica vamos dissecá-lo anatomicamente para bem entendermos suas várias especificidades.

O grande dorsal ou latíssimo do dorso é um músculo que têm a sua origem no processo espinhoso das vertebras torácicas, de T6 até T12, sacro, além das cristas ilíaca. Sua inserção distal está localizada no sulco intertubercular do úmero tendo como função aduzir, rodar medialmente e estender o úmero.

O grande dorsal em sua origem possui o formato de um triângulo invertido se localizando dos dois lados da coluna vertebral. Possui em sua composição a fáscia tendínea chamada de aponeurose toraco-lombar. Ela une a origem do músculo grande dorsal à direita aos processos espinhosos da coluna vertebral à esquerda, e vice-versa.

Em sua origem suas fibras são dispostas diagonalmente e conforme ele ascende pela coluna vertebral, aos poucos vai se horizontalizando. Essa sua disposição mais diagonal em sua origem está ligada aos movimentos de adução do ombro, favorecendo-a.

Como suas fibras também se originam na crista ilíaca posteriormente e nos processos espinhosos de T VII até L5, caso o ponto fixo seja no úmero o grande dorsal também e capaz de gerar a extensão da coluna vertebral. Tem como característica ser um músculo muito forte em suas fibras inferiores, basta analisarmos a quantidade de fibras que o compõem em sua parte inferior.

Por ter esse longo e sinuoso trajeto até o úmero, possui uma grande capacidade de gerir processos compensatórios importantes que afetarão toda a biomecânica da articulação do ombro.

Suas principais alterações estão ligadas ao seu encurtamento. Isso gera durante os movimentos realizados pela gleno umeral uma hiperlordose. Ela é acompanhada de uma projeção torácica, com abertura das costelas, a fim de que os movimentos possam acontecer na gleno umeral.

Caso seu encurtamento, gerir compensações ascendentes, limita os movimentos da gleno umeral. Tudo depende de onde se encontra seu ponto fixo para o movimento acontecer. Não raramente, podemos encontra-lo encurtado em forma de arco, gerando as duas compensações concomitantemente.

grande dorsal e capsulite adesiva

Serrátil Anterior

E por fim, o complicado e ineficaz serrátil anterior. Ele tem como conformação anatômica ser um músculo delgado e quadrangular que tem sua origem nas nove primeiras costelas recobrindo-as partindo da parede latero-posterior da caixa torácica.

Em sua face posterior é recoberto pela escápula. Insere-se na borda medial, superior e inferior da escapula, contornando-a.  Abduz a escapula e fixa-a junto as costelas. Ele também auxilia na elevação das costelas durante a inspiração.

Seu déficit biomecânico diz respeito a estar em desvantagem de fibras com os tensos elevadores da escápula e os não menos tensos trapézios em suas fibras superiores. Também temos os romboides gerando uma disputa desleal entre a tensão da cadeia muscular de extensão do tronco, e o déficit comum de força na cadeia muscular de flexão do tronco em sua metade superior.

Agora que compreendemos a complexidade biomecânica da articulação do ombro, voltemos a Capsulite Adesiva. Já conseguimos ser capazes de realizar um bom trabalho biomecânico de reorganização desta articulação.

Formação Fisiopatológica da Capsulite Adesiva

A capsulite adesiva inicia-se normalmente com uma inflamação, gerada na capsula articular. Ela pode ser desencadeada pelos mais distintos motivos, lembrando aqui de ser um processo autoimune. Ou seja, pode se desenvolver sem nenhum gatilho inflamatório também.

A capsulite adesiva pode ser dividida em 3 diferentes fases distintas:

  • Quando a inflamação na cápsula e desencadeada inicia-se a primeira fase da capsulite adesiva, sendo chamada de fase inflamatória. Nesta fase a dor pode iniciar-se de forma suave. Porém em poucos dias evolui para uma dor extremamente forte e limitante.

Essa dor está presente em qualquer amplitude dos movimentos do ombro, distinguindo-a de:

  • Tendinites;
  • Síndromes do impacto;
  • Outras patologias do ombro.

Nelas a dor aparece normalmente nos movimentos acima dos 90 graus. Esta fase pode durar cerca de 8 a 10 meses, e apesar da articulação do ombro estar completamente dolorosa a movimentação, sua mobilidade pode ainda encontrar-se preservada.

  • Fase da rigidez ou do congelamento e caracterizada pela perda progressiva dos movimentos do ombro e amenização da intensidade da dor. A fase da rigidez pode durar até 12 a 18 meses.
  • E por fim, a fase conhecida como a fase do descongelamento de duração muito inespecífica, onde a amplitude dos movimentos da articulação do ombro melhoram progressivamente, com a resolução do problema. No entanto, normalmente, o indivíduo apresentara uma sequela final da perda de 15-20% da amplitude de seus movimentos.

Diagnostico

 Por ser uma doença caracterizada por três fases distintas, com sinais e sintomas distintos, o tratamento para cada fase também será distinto. Um diagnóstico preciso e precoce faz-se de suma importância para o descarte de outras patologias que também geram processos inflamatórios nos ombros.

A investigação clínica e a perspicácia do profissional são fundamentais para o diagnostico diferencial, além de um apoio importante que poderá ser dado por exames de imagem, como a radiografia (RX) ou ultrassonografia (USG), além da ressonância nuclear magnética (RNM), porem nenhum desses exames serão decisivos para demonstrar alterações capsulares, mas podem ajudar a descartar outras patologias que também geram rigidez no ombro.

Tratamento

O tratamento da capsulite adesiva na grande maioria dos casos se faz de forma conservadora.  E os tratamentos serão distintos para cada fase da patologia, lembrando que a capsulite adesiva e uma patologia autoimune e autolimitada, portanto o tratamento conservador estará baseado no alivio do desconforto causado pelas distintas fases da doença e não na cura, pois ela seguira seu curso, que poderá durar até 24 meses. No geral, o tratamento consiste em na:

  • Fase inflamatória: alivio da dor
  • Fase da rigidez: ganho de mobilidade, ou evitar, o máximo possível, a perda de mobilidade, que haverá.
  • Fase do descongelamento: nessa fase trabalharemos em cima das limitações que restam, ganho de forca e na devolução da funcionalidade.

E importante tratarmos cada fase da doença, com os objetivos acima citados. Em uma revisão sistêmica realizada por Jain e Sharma o tratamento da capsulite adesiva continua sendo desafiador para nos profissionais do movimento, porém os autores revisaram as melhores evidencias para intervenções fisioterápicas. E concluíram que:

  • Exercícios terapêuticos realizados através de mobilização são recomendados para reduzir a dor, melhorar a amplitude de movimento e função em pacientes nos estágios 2 e 3 da capsulite adesiva.
  • A terapia a laser de baixo nível pode ser aliada para o alívio da dor e sugerida para a melhora da função, mas não e capaz de melhorar a amplitude de movimento.
  • A acupuntura associada aos exercícios terapêuticos é moderadamente recomendada para alívio da dor, melhorando a amplitude de movimento e função.
  • A eletroterapia pode ajudar a proporcionar alívio da dor a curto prazo. O movimento passivo contínuo é recomendado para alívio da dor a curto prazo, mas não para melhorar a amplitude de movimento, tão pouco, a função.
  • O calor profundo pode ser usado para aliviar a dor e melhorar a amplitude de movimento se associado a exercícios passivos na fase 1 da patologia.
  • O movimento passivo contínuo é recomendado para alívio da dor a curto prazo, mas não e capaz de melhorar a amplitude de movimento ou a função.
  • O ultra-som para alívio da dor não é recomendado.
  • A eletroterapia pode ajudar a proporcionar alívio da dor a curto prazo.
  • O movimento passivo contínuo é recomendado para alívio da dor a curto prazo, mas não para melhorar a amplitude de movimento ou a função.

Conclusão

Um erro muito comum, que nos profissionais do movimento cometemos, e nos desestabilizarmos diante da perda da funcionalidade do ombro junto ao aluno ou paciente.

É preciso manter o foco e tratar cada fase, respeitando o curso natural da capsulite adesiva. Por exemplo, durante a fase da rigidez, não adianta forçarmos exercícios de alongamento ao máximo, levando o aluno ou paciente ao desconforto. Isso pode inclusive, gerar outras lesões, porque a perda da amplitude de movimento acontecerá, não somos capazes de evita-la.

Durante a fase infamatória, também exagerarmos nos desconfortáveis alongamentos, não evitara a perda da funcionalidade, o objetivo nessa fase da patologia e a melhora da dor, senso eficaz: liberações miofasciais, acupuntura, crioterapia e exercícios de mobilização, eletroterapia, dentre outros citados. Mas, e de extrema importância, que o indivíduo, também participe e entenda o curso natural da patologia. A paciência e o melhor tratamento da capsulite adesiva, tanto do profissional do movimento, mas principalmente do aluno ou paciente.

Bibliografia

 Kendall, provas e funções

Kapandji, fisiologia articular

Blandine, anatomia para o movimento

A eficácia das intervenções fisioterapêuticas no tratamento do ombro congelado / capsulite adesiva : uma revisão sistemática.

Jain TK 1 , Sharma NK 1 .