Contrair ou não o assoalho pélvico durante nossas aulas de Pilates? Vou dar uma resposta rápida e com embasamento científico: não. Nesse artigo veremos o motivo e como isso influencia em nossas aulas de Pilates, vamos lá?

O que é sinergia abdomino-pélvica?

Diversos estudos discutem a sinergia abdomino-pélvica. Alguns autores identificaram um aumento da atividade eletromiográfica dos músculos abdominais durante a contração do assoalho pélvico. Porém isso aconteceu sem que fosse observado qualquer contração da musculatura abdominal.

Existe entre eles uma ação de sincronia. O que quer dizer que a contração do músculo abdominal (tosse, espirro) leva a uma contração recíproca do músculo pubococcígeo. Assim o colo vesical fica estabilizado e na posição retropúbica. Isso facilita a igualdade das pressões transmitidas da cavidade abdominal ao colo vesical e uretra proximal. Tudo isso serve para manter a continência urinária.

Existe um motivo para existir a atividade sinérgica entre os músculos do assoalho pélvico e dos abdominais. Eles possibilitam o desenvolvimento de uma pressão de fechamento adequada e importante para manter a continência urinária e fecal. Isso é feito de forma coordenada para aumentar a pressão do abdômen e fornecer suporte aos órgãos pélvicos.

Alguns estudos demonstram que durante a contração voluntária dos músculos do Assoalho Pélvico, ocorre uma coativação dos músculos:

  • Transversos abdominais;
  • Oblíquo interno;
  • Oblíquo externo;
  • Reto abdominal.

Como resultado, temos um aumento da pressão esfincteriana. Aumento este que não queremos em nossas aulas de Pilates.

Como funciona a sinergia abdomino-pélvica

ativação do assoalho pélvicoUm estudo nos indica o que acontece quando ocorre um aumento repentino na pressão intra-abdominal. O aumento leva a uma rápida atividade reflexa dos músculos do assoalho pélvico (reflexo guardião).

Considera-se o aumento repentino da pressão intra-abdominal causado por uma manobra intrínseca como a tosse. Eles incluem a ativação via retroalimentação da musculatura do assoalho pélvico como parte de um complexo padrão de ativação muscular.

Acredita-se que a tosse e o espirro são gerados por um padrão individual dentro do tronco cerebral. Assim, a ativação dos músculos do Assoalho Pélvico é uma coativação prévia. O que quer dizer que não é primariamente uma reação “reflexa” ao aumento da pressão intra-abdominal.

Porém, além disso, pode haver uma resposta reflexa adicional dos músculos do Assoalho Pélvico em relação ao aumento da pressão abdominal devido à distensão dos fusos musculares dentro dessa musculatura.

Outros autores também afirmaram que o aumento da pressão de fechamento da uretra e do ânus ocorre imediatamente antes do aumento da pressão intra-abdominal. Nos eventos de tossir e espirrar, o diafragma, os músculos abdominais e o assoalho pélvico são ativados de forma pré-programada pelo sistema nervoso central.

Este fato parece sugerir que a ativação dos músculos do períneo não acontece em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal. Eles seriam antes produzidos por mecanismos nervosos centrais que podem ser eventualmente regulados pela vontade, afim de manterem a continência urinaria e fecal.

Contração do Assoalho Pélvico em incontinentes

Algumas investigações demonstraram que a contração automática dos músculos do Assoalho Pélvico nas mulheres continentes é precedida ao aumento da pressão intra-abdominal. A contração prévia desses músculos, antes do aumento intra-abdominal, indica que essa resposta é pré-programada. A atividade antecipada não pode ser de uma resposta reflexa a uma entrada aferente, resultante de um aumento da pressão abdominal.

Vários artigos abordaram sobre o comportamento dos músculos do Assoalho num esforço de tosse, tanto em mulheres continentes quanto em mulheres incontinentes. Os resultados sugerem que nas incontinentes o padrão de recrutamento sinérgico se processa de forma diferente em relação à intensidade de ativação dos músculos.

A ativação dos músculos Perineais é essencial para manter a continência quando a pressão intra-abdominal aumenta devido à contração dos músculos abdominais.

Os músculos do Períneo são essenciais para a continência urinária. Eles atuam através do incremento da pressão de fechamento uretral e da manutenção da posição do colo vesical.

Um estudo verificou as contrações feitas sem nenhum movimento da coluna lombar, pelve ou caixa torácica. Os autores observaram que existe um recrutamento dos músculos abdominais quando se realizava uma contração do assoalho pélvico.

Incontinência urinária no Brasil

Em estudo epidemiológico no Brasil, foi encontrado a prevalência de 35% de queixa de perda urinária aos esforços, em mulheres entre 45 e 60 anos de idade. A queixa em mulheres atletas é de 22% a 47%, sofrendo variação de acordo com a atividade. As causas ainda não estão completamente elucidadas e algumas ainda são pouco discutidas.

A incontinência urinária de esforço atinge com mais frequência mulheres entre 25 e 49 anos de idade. A atividade física de alto impacto é um fator de risco para desenvolvê-la. Ela só é percebida apenas a partir da realização de atividades que predisponham a perda de urina.

Outros fatores de risco incluem:

  • Constipação;
  • Tosse crônica do fumante;
  • Doença pulmonar;
  • Obesidade;
  • Ocupações que exigem levantamento excessivo de peso.

Causas da incontinência

De uma forma geral, a incontinência urinária de esforço é atribuída à incapacidade dos músculos do períneo em assegurar níveis de pressão intra-uretral superiores ao da pressão intravesical.

A fraqueza dos músculos perineais é entendida como um fenômeno associado a alguns processos, como:

  • Envelhecimento;
  • Gravidez;
  • Parto vaginal;
  • Número de gravidezes e partos;
  • Redução no número de fibras do tipo I.

Pouco se sabe acerca do funcionamento dos músculos do períneo durante a prática de exercícios físicos. Os exercícios abdominais aumentam a pressão intra-abdominal. Com esse aumento as vísceras ficam comprimidas e a carga para o aparelho locomotor é distribuída.  Os aumentos na pressão intra-abdominal afetam indiretamente a pressão sobre a bexiga urinária.

Percebemos que esse aumento favorece a perda involuntária de urina em algumas ocasiões. O motivo seriam respostas alteradas do assoalho pélvico.

Os achados determinam que a maioria das atividades físicas não envolve contração voluntária do Assoalho Pélvico. Isso pode acarretar em deficiência funcional por perda ou ausência da consciência e coordenação das estruturas neuromusculares do aparelho locomotor. Como consequência podemos ter hipotrofia por desuso.

O assoalho pélvico perde sua eficiência mecânica e também tem a composição de alguns músculos causados por:

  • Descondicionamento;
  • Carga excessiva.

Portanto, mulheres que fazem exercícios físicos não possuem necessariamente músculos perineais mais fortes do que as que não fazem.

Condição física geral e força da musculatura perineal

Neste contexto, outra ideia muito divulgada se refere à relação entre condição física geral e desenvolvimento dos músculos do períneo. De fato, está genericamente aceito que se uma mulher possuir uma boa condição física geral, isso significa uma musculatura perineal igualmente forte.

Porém os músculos do pavimento pélvico possuem uma característica diferente. Segundo Nichols & Milley, na ausência de trabalho específico para essas musculaturas, a carga repetida e aumentos frequentes da pressão intra-abdominal terão um efeito adverso. Elas causariam redução na eficiência mecânica do ligamento cardinal. Jozwik afirma que também pode produzir alterações na composição de alguns músculos. É possível que leve a uma diminuição no número de fibras do tipo I observada no músculo elevador do ânus.

Analisando essas evidências chegamos a uma conclusão alarmante. O exercício físico intenso pode ser considerado um fator precipitante da incontinência urinária de esforço para algumas mulheres.

Contração correta dos músculos do assoalho pélvico

Chegou a hora de discutir a percepção da contração correta dos músculos do assoalho pélvico. A The American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda uma maneira correta de ensinar a contrair essa musculatura. O certo é solicitar ao paciente parar o fluxo urinário no meio da micção sem contrair os membros inferiores ou os abdominais.

Bump e colaboradores (1991) analisaram uma amostra de 47 mulheres.  25% delas não realizavam uma contração efetiva dos músculos perineais, capaz de aumentar a pressão de encerramento uretral com uma instrução verbal. Se existe uma diminuição da força do Assoalho Pélvico e alteração da posição anatómica das estruturas, não é uma simples instrução verbal que é suficiente para curar ou melhorar esta condição.

Será que instruções verbais ou escritas são uma preparação adequada para a mulher iniciar o treinamento? A sociedade de continência (2001) concluiu que não.

Contração errada da musculatura do assoalho pélvico

O estudo de Parkkinem (2004) demonstrou que 73% das mulheres não conseguiam contrair corretamente os músculos do Assoalho Pélvico na primeira tentativa. Isso porque algumas mulheres não são capazes de contrair corretamente os músculos porque efetuam a manobra de valsalva, inversão do comando perineal ou contração perineal paradoxal.

Essa prática é corrente. Ela não deve ser negligenciada porque representa um percentual expressivo de 11% a 30% de mulheres incapazes de efetuar uma contração correta. Essas mulheres contraem os glúteos e adutores exclusivamente ou em combinação com a contração dos músculos perineais.

Sampselle e colaboradores (2005) concluíram que 68% das mulheres contraíam o Assoalho Pélvico com uma instrução verbal. No entanto, constatou que só 29% contraíam corretamente após uma instrução adicional e 3% eram incapazes de contraí-los.

O biofeedback e palpação digital são os instrumentos adicionais na identificação dos músculos e na aprendizagem de uma correta contração. Essa observação de uma correta contração dos músculos Perineais foi demonstrada clinicamente através de uma ressonância magnética.

Kari Bø (1990) verificou que durante a contração voluntária desses músculos, o cóccix descrevia um movimento cranial em direção à sínfise púbica. Essa contração voluntária é simultaneamente uma contração de todos os músculos do Assoalho Pélvico e descreve um movimento de elevação, na direção cefálica. Ele encerra as aberturas pélvicas, sugerindo um enrolamento da pelve.

Essa contração correta não pode envolver nenhum movimento da pélvis nem a contração de outros grupos musculares relativamente aos músculos fracos e destreinados do Assoalho Perineal.

Quando se atinge o limiar de esforço, os músculos fadigados perdem sua capacidade, principalmente se não estiverem condicionados. Somos unanimes em dizer que a participação do glúteo máximo, no sinergismo, com os músculos do Assoalho Pélvico e abdominais, não deve ser estimulada. É considerada inapropriada. Esses resultados parecem demonstrar a importância do treino da musculatura perineal no tratamento da incontinência urinária de esforço.

E se estivermos trabalhando com mulheres com elevada probabilidade de incontinência (pós-parto, idosas, etc.?) Nelas o treino da musculatura Perineal deverá anteceder o trabalho abdominal.

Músculos abdominais na respiração

Os músculos abdominais têm papel significativo na atividade respiratória, principalmente durante a fase expiratória. Isso pode ser observado por meio da eletroneuromiografia, em que se obteve aumento da atividade elétrica desses músculos durante a expiração e declínio enquanto ocorria a inspiração.

Diante dos resultados obtidos sobre a resposta sinérgica abdomino-pélvica, observa-se que tanto a atividade perineal quanto a abdominal, são influenciáveis pelo padrão respiratório imposto. Assim sendo, a manobra que demonstrou melhor estimulação a ação sinérgica foi a execução da expiração. Aquela que mostrou praticamente nenhuma resposta sinérgica entre os grupos musculares estudados foi a inspiração.

Ativação do assoalho-pélvico e do Transverso

Já sabemos que ativação dessa musculatura gera uma co-contração do transverso do abdômen. Sendo assim, nunca podemos ativar esses dois músculos ao mesmo tempo.

Podemos concluir que a melhor forma de trabalho é se contrair os músculos do aparelho locomotor isoladamente, sem outros músculos associados. Existem estudos que não encontraram diferenças significativas nas duas contrações. Uma estava associada (transverso e assoalho pélvico) e outra somente no assoalho pélvico, poupando assim a fadiga da musculatura do assoalho pélvico.

Biomecanicamente falando, a contração dos músculos do assoalho pélvico gera uma “tendência” à abertura discreta dos ilíacos. Já a contração do transverso gera uma tendência ao fechamento dos ilíacos. Isso resulta em forças que se anulariam, e a coluna estaria sem nenhuma proteção muscular no momento do exercício.

Em contrapartida, Leopold Busquet contrário a qualquer trabalho de fortalecimento. O autor acredita que as fugas são causadas pelo excesso de contração muscular do quadrado de sustentação.

Uma consequência seria a fadiga de todo sistema, gerando um aumento da pressão intra-abdominal. Como consequência teríamos um aumento da tensão. Isso significa que ele segue na contramão, propondo o relaxamento de toda musculatura que envolve os peritônios.

Funções do transverso

O artigo The myth of core stability (O mito da estabilização do tronco), publicado na 14º edição do Journal of Bodywork & Movement Therapies, em 2010, nos dá informações interessantes. O autor, Eyal Lederman, relata que o transverso do abdômen tem várias funções na postura ereta.

A estabilidade é uma, mas está em sinergia com os outros músculos da parede abdominal. Ele atua no controle da pressão da cavidade abdominal para as funções de fonação, respiração, defecação, vômito etc. Ele também forma a parede posterior do canal inguinal atuando como válvula e impedindo a herniação das vísceras por este canal.

Na gravidez este músculo é excessivamente alongado e devido a curva comprimento-tensão tem uma grande perda de força, dissipando sua capacidade de estabilização.

Um estudo de Faste et al. (1990) analisou 318 mulheres grávidas. Foi elaborado através da avaliação da capacidade dessas mulheres realizarem um sit up (sentar-levantar). Os resultados mostram que 16,6% das grávidas não conseguiam realizar um único movimento. Porém, sem o aparecimento de dores lombares, logo, a força abdominal não foi relacionada com o aparecimento de dores na coluna.

Conforme Orvieto et al. (1990) outros fatores foram associados ao caso, dentre eles:

  • Índice de massa corporal;
  • Peso do feto;
  • Dores lombares anteriores ao período de gravidez;
  • Histórico de hipermobilidade;
  • Amenorreia;
  • Constipação;
  • Outros.

O estudo continuou no pós-parto. Ele analisou que os músculos abdominais levam de quatro a seis semanas para se recuperarem das alterações sofridas na gestação (força, comprimento, controle motor etc). E oito semanas para recuperar a estabilidade da pelve.

Ou seja, é de se esperar que neste período ocorra uma mínima estabilização espinhal devida a “folga” dos músculos abdominais e suas fáscias. Será que isto aumenta a probabilidade de disfunções na coluna vertebral?

Músculos abdominais e dor lombar

Em um estudo de Bastiaenen et al (2006), foram comparados os efeitos de uma terapia cognitivo-comportamental aos efeitos da fisioterapia na dor pélvica e lombar no período pós-parto. Das 869 grávidas que tiveram dores na coluna durante a gravidez, 635 foram excluídas da pesquisa devido sua recuperação espontânea uma semana após o parto.

Como pode ter ocorrido a melhora da dor em um período que a musculatura abdominal está ineficiente? Por que a dor lombar imediatamente desapareceu?

Pressão intra-abdominal no Pilates

Ainda existem muitos questionamentos a serem feitos sobre as propostas de estabilização do tronco. Um fator extremamente importante que não é considerado, é a avaliação da pressão abdominal.

Solicitar contrações mantidas à pacientes que já possuam pressão intracavitária elevada, pode ser muito perigoso. Essa elevação acentuada da pressão intra-abdominal, pode gerar um efeito compressivo sobre os feixes vásculo-nervosos, prejudicando o funcionamento de todo sistema visceral. O excesso de pressão também se dá sobre o assoalho pélvico. A longo prazo, pode facilitar a instalação de mecanismos de fuga.

Alguns questionamentos quase nunca são feitos. Por quê esta musculatura está fraca? Existe um motivo lógico para isso? Essa musculatura está fraca por desuso ou por excesso de uso?  A osteopatia, talvez seja a única linha que se atenta ao aumento da pressão intracavitária e aos prejuízos que ela, uma vez aumentada, podem trazer ao corpo.

Em alguns casos encontramos músculos abdominais fracos, com seu funcionamento inibido. Porém, isso não ocorre simplesmente pela falta de uso desses músculos e sim devido a uma estratégia inteligente de proteção do corpo frente a um amento da pressão intra-abdominal.

Um indivíduo que possui hábitos alimentares errôneos, por exemplo, pode gerar um excesso de gases. O transverso do abdômen vai ficar relaxado, pois o corpo precisa abrir espaço nesta cavidade. Qualquer pressão exercida nesta região seria antifisiológica e provocaria dor. Algumas vísceras não suportariam pressão e iriam contra o mecanismo de conforto do corpo.

Um músculo também pode perder sua função, pode estar fraco por excesso de trabalho (fadigado). Quando se mantém em estado de contração constante, diminui o seu aporte sanguíneo levando ao aumento do depósito de colágeno. Suas fibras sofrem um processo de toxemia e são substituídas por estruturas fibrosas.

Dessa maneira, o músculo perde sua capacidade elástica de contrair e relaxar, modifica seu coeficiente de comprimento-tensão, comprometendo sua função. Este músculo terá sua ação parasitada, pois está fadigado e será interpretado como “fraco”. Mas, será que realizar exercícios de fortalecimento, solicitando ainda, mais contração é a melhor estratégia? Sem dúvidas que não.

Portanto uma contração errada do assoalho pélvico pode resultar em:

  • Fadiga muscular;
  • Perda fibras do tipo I;
  • Perda da capacidade funcional.

Já uma contração errada do transverso do abdômen resulta em:

  • Contração da musculatura superficial;
  • Falta de estabilização da lombar;
  • Protrusão abdominal.

Tudo isso favorece o aparecimento de incontinência urinária, conhecida como:

  • Fugas;
  • Hemorroidas;
  • Refluxos;
  • Hérnias abdominais e vertebrais.

Tudo causado pelo excessivo aumento da pressão abdominal.

Caso se tenha intenção de fortalecer os músculos do quadrado de sustentação, sem a clareza necessária, estaremos aumentando a pressão intra-abdominal, gerando também dor lombar.

E a resposta?

Atualmente alguns artigos relacionados a fisioterapia, com dados de eletromiografia, levantam a hipótese da solução estar na contração da musculatura do assoalho pélvico mais a contração do transverso, o que geraria uma forca sinérgica, cuja estabilização seria realizada de forma correta. Seria essa a solução para a questão abordada acima? A resposta está na origem da técnica do Pilates, através da bibliografia de Joseph Pilates.

Joseph nunca preconizou em seus exercícios a contração do assoalho pélvico ou do transverso do abdômen. Já o método da ginastica hipopressiva, desenvolvido pelo belga Dr Marcel Caufriez pesquisando profundamente as questões pressóricas, seu método explodiu mundialmente com uma proposta muito interessante, cuja orientação é de realizar a ginastica hipopressiva com o objetivo de retirar o aumento de pressão sobre os frágeis músculos do assoalho pélvico realizada em apneia expiratória de modo aspirativo, no qual o tronco estará estabilizado com o Serrátil (afim de aumentar a área do saco visceral), como sabemos a física define pressão como forca dividida pela área, desta maneira, numa apneia expiratória o diafragma estará em alta, as costelas abertas, promovendo uma aumento da área, com a aspiração das vísceras diminuiremos a pressão intra-abdominal e evitando a fadiga do assoalho pélvico. O método da ginastica hipopressiva tem fundamentos terapêuticos.

Atualmente o método do Dr Caufriez, já possui várias vertentes. O HTTP método desenvolvido com bases semelhantes, ministrado pelo Dr Jorge Vieira, e a LPF, ou técnica da barriga negativa. É importante ressaltar que os fins estéticos que a LPF promove e um efeito físico, de novo, pressão e a forca dividida pela área, logo. Se aumentamos a área e diminuímos a pressão interna, isso promovera instantaneamente uma diminuição da circunferência abdominal. Porém, não é um método emagrecedor, mas sim um método de harmonização pressórica e seus benefícios vão muito além. Não menos importante citar, que a ginastica hipopressiva possui diversas contraindicações, e, portanto, a escolha da sua formação se faz fundamental.

Conclusão

Qual seria a solução para todas questões abordadas acima? Talvez na proposta original do Joseph e na origem da técnica do Pilates, através da bibliografia de Joseph Pilates.

Joseph nunca preconizou em seus exercícios a contração do assoalho pélvico ou do transverso do abdômen.  Essa proposta de estabilização partiu dos estudos de Panjabi, concluídos por Paul Hodges, que já assume em suas pesquisas recentes que sua proposta foi mal interpretada, o que gerou um aumento perigoso na PIA. Já a LPF, ginastica hipopressiva, tem orientação de retirar o aumento dessa pressão sobre os frágeis músculos do assoalho pélvico. Ela é realizada em apneia expiratória de modo aspirativo, estabilizando o tronco com o Serrátil. Assim não aumentamos a pressão intra-abdominal e evitamos a fadiga do assoalho pélvico.

Seguem alguns exercícios hipopressivos:

  • Sente-se no mat com os membros superiores rodados internamente em flexão de 90 graus, flexione os membros inferiores sutilmente para colocar os ísquios em contato com solo, de forma bem posicionada, incline seu tronco levemente a frente com a manutenção da coluna neutra, o queixo deverá estar em contato com o osso hioideo, inspire, e no final da expiração realize uma apneia, além de empurrar os membros superiores a frente, objetivando a abertura das costelas, e por fim sugue as vísceras em direção cefálica. Tente manter essa apneia por até 30 segundos, caso não consiga, faca três repetições em intervalos menores de apneia.
  • Posicione-se em pé, com o segundo dedo do pé alinhado a linha media da patela que também deverá estar alinhada com as espinhas ilíacas antero superiores, joelhos flexionados com as mãos apoiadas ao solo, em rotação interna, inspire e na expiração em apneia, empurre o chão com as mãos, e comece a estender o joelho, as mãos nunca podem perder o contato com o solo, e sugue as vísceras, tentando manter a apneia até 30 segundos, caso não consiga siga treinando seu aluno, com mais repetições até o objetivo final ser alcançado.

Esses exercícios terão como efeito:

  • Retirar a pressão interna;
  • Aumentar o espaço visceral internamente;
  • Melhorar a mobilidade e a irrigação das vísceras;
  • Diminuir a circunferência do abdômen, que não estará mais sendo empurrado para a fora pelo excesso de pressão interna.
  • Alongar excentricamente o diafragma

Portanto o resultado estético também será positivo. Pelo fato do Pilates possuir muitos exercícios com alavanca em flexão de tronco, acaba gerando um aumento da PIA, que poderá associado ao método da ginastica hipopressiva a normalização dessas pressões. Por isso sempre finalizo minhas aulas de Pilates com posturas de ginástica hipopressiva.