As escápulas são um elo importante para as funções adequadas do complexo articular do ombro.

Um bom desempenho biomecânico dos membros superiores depende muito dos movimentos adequados das escápulas. Também é necessário para o correto funcionamento da articulação glenoumeral. As escápulas estão presentes principalmente durante a elevação (abdução e flexão) do complexo articular do ombro acima de 90º. O movimento da escápula ocorre em torno dos 3 eixos de rotação. Entenda melhor os planos de movimento da escápula:

  • No plano frontal, ocorre rotação da escápula para cima e para baixo (de acordo com a orientação da fossa glenóide para cima e para baixo, respectivamente);
  • No plano transverso, rotação interna e externa (fossa glenóide orientada para anterior e para posterior, respectivamente) e,
  • No plano sagital, inclinação anterior e posterior (quando o acrômio desloca-se anterior ou posteriormente, respectivamente).  As alterações biomecânicas de seu movimento são conhecidas como discinese escapular.

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O que é discinesia escapular?

O equilíbrio cinemático das escápulas nestes três planos permite que o úmero se desloque com eficiência. Por atuar como uma plataforma estável para a ativação dos músculos proximais a escápula melhora a coaptação da articulação glenoumeral. Kibler e Sciascia denominaram as alterações dos movimentos das escápulas como discinesia escapular. O temo vem do latim dyskinesis (‘dys’ – alteração e ‘kinesis’ – movimento), se referindo ao movimento desequilibrado da escápula.

A discinesia escapular tem sido comumente associada a diversas disfunções do complexo articular do ombro, inclusive, a síndrome do impacto. Pacientes com síndrome do impacto geralmente apresentam diminuição da inclinação posterior, rotação superior e rotação externa das escápulas. Assim, contribui para a compressão das estruturas no espaço subacromial.

A falta controle neuromuscular apropriado das escápulas tem sido relacionada como uma das principais causas da discinesia escapular. Sendo assim, o conhecimento biomecânico rigoroso desta condição é fundamental ao profissional de reabilitação. Poderá ajudar no processo de avaliação e intervenção, com maior eficiência de resultados sempre que a discinesia escapular estiver associada com a disfunção.

Escápula alada vs. Discinesia escapular

Os termos “escápula alada” e “discinesia escapular” (dyskinesia scapular) já foram empregados para tal situação. Entretanto, o primeiro é causado pela lesão do nervo torácico longo, deixando mais proeminente a borda medial da escápula e o segundo.  O termo se refere a uma perda de controle dos movimentos voluntários da escápula, situação vista em lesões neurológicas centrais.

Causas da discinesia escapular

Segundo Burkhart, Morgan e Kibler citam que a discinesia escapular pode ser causada por vários fatores. Entre eles podemos citar:

  • Má postura corporal (excessiva cifose torácica ou lordose cervical);
  • Lesões nervosas;
  • Disfunções proprioceptivas;
  • Fraturas da clavícula;
  • Lesões acromioclaviculares.

Contudo, as causas mais comuns são resultado da alteração na ativação e coordenação dos músculos estabilizadores da escápula. Outra delas é falta de flexibilidade, fraqueza ou contratura dos músculos e/ou ligamentos no complexo articular do ombro.

Dessa forma, o termo “discinesia escapular” é melhor empregado quando a biomecânica alterada da escápula no repouso ou durante o movimento é resultado da disfunção, contratura ou fraqueza de seus estabilizadores. Quando a escápula não desempenha o seu papel de estabilização, a função do complexo articular do ombro é ineficiente. Essa condição predispõe o indivíduo a desenvolver lesões, tais como às instabilidades, capsulite adesiva e síndrome do impacto.

Segundo Kibler e McMullen, 68% dos pacientes com síndrome do impacto, 94% com lesão labral e 100% dos que apresentam instabilidade glenoumeral possuem discinesia escapular. Porém, ainda há dúvidas se a discinesia escapular representa um fenômeno primário ou secundário nas lesões do complexo articular do ombro. Por esse motivo o interesse em estudos sobre o movimento escapulo torácico vem crescendo consideravelmente

Escápula durante os movimentos do ombro

Durante a elevação do membro superior, a escápula deve rodar para cima e externamente, além de inclinar posteriormente.

Os músculos serrátil anterior e trapézio são essenciais para que esse movimento ocorra de forma funcional. Eles contribuem para o posicionamento adequado da escápula durante as atividades de elevação. O músculo serrátil anterior é considerado um dos principais músculos de fixação da escápula na caixa torácica durante a elevação do membro superior.  

Seu enfraquecimento contribui para um déficit importante na rotação externa da escápula. Esses movimentos são necessários para uma boa cinemática de elevação do membro superior.  Além disso, o músculo trapézio em sua porção média e inferior apresentam grande importância para:

  • Uma boa rotação externa da escápula;
  • Elevação do ângulo supero medial da escápula.

Diferentes estudos apontam para alterações na atividade eletromiográfica (serrátil anterior, trapézio fibras superiores e inferiores) e na cinemática (tronco, escápula e úmero), durante a elevação do membro superior no plano escapular em pacientes com sinais de síndrome do impacto.

Alguns fatores tendem a ser mais evidentes sob as condições de carga (peso nas mãos), como:

  • Diminuição da rotação para cima;
  • Aumento da inclinação anterior;
  • Aumento da rotação media da escápula.

Essas situações que favorecem a diminuição do espaço subacromial. Borstad e Ludewig acrescentam que o encurtamento do peitoral menor diminui a inclinação posterior e aumenta a rotação interna da escápula durante a elevação. 

O peitoral menor é um músculo chave para o funcionamento do ombro quando está livre de encurtamentos e tensões. Estes movimentos são creditados por contribuir potencialmente ao impacto clínico, reduzindo a quantidade de espaço subacromial. A inclinação posterior da escápula é importante para manter o acrômio afastado da cabeça umeral durante a elevação do úmero. A falta desta inclinação posterior têm sido atribuída ao encurtamento do peitoral menor.

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Avaliação da discinesia escapular

O processo de avaliação da discinesia é um desafio. Trata-se de um processo mais qualitativo que quantitativo. Embora o termo empregado indique uma alteração, não é possível se identificar os tipos de posições ou padrões de movimentos escapulares e consequentes implicações clínicas. Isso dificulta a comunicação entre examinadores e aumenta a dificuldade em caracterizar o envolvimento escapular nas patologias do complexo articular do ombro.

Além disso, a massa muscular local esconde as saliências ósseas na superfície da pele. No entanto, a presença ou ausência da discinesia escapular deve ser determinada durante um exame clínico constituído por inspeção da posição escapular durante o repouso e do comportamento da escápula durante a elevação do membro superior.

Manobras corretivas da escápula durante a avaliação também podem ajudar no diagnóstico e na caracterização do envolvimento da discinesia nas lesões do complexo articular do ombro.  Diversas técnicas vêm sendo desenvolvidas para analisar a discinesia escapular objetivamente.

Kibler et al., classificaram a discinesia em quatro padrões:

  • Tipo I: apenas o ângulo inferior da escápula encontra-se proeminente. Durante o movimento, o acrômio inclina-se anteriormente e o ângulo inferior inclina-se posteriormente.
  • Tipo II: há proeminência da borda medial da escápula no repouso e inclinação posterior da borda medial durante o movimento.
  • Tipo III: a borda superior da escápula permanece elevada no repouso e a escápula pode estar deslocada anteriormente. Durante o movimento não é observada a inclinação posterior da borda medial da escápula.
  • Tipo IV: uma posição assimétrica entre as escápulas.

Outros métodos de avaliação

Outros métodos são utilizados para avaliar a discinesia escapular. McClure et al., verificaram que a medição do movimento escapular normal pode auxiliar na identificação de movimento anormal. Porém a avaliação envolvia métodos e recursos de alto custo que se tornam inviáveis na prática clínica.

O teste de discinesia escapular tem sido utilizado, de maneira mais simples, para classificar os indivíduos com (“sim”) ou sem (“não”) discinesia escapular. A presença da discinesia é caracterizada pela evidente alteração da estabilidade multiplanar da escápula durante a elevação do membro superior.  

Matsuki et al., referem que existem diferenças na cinemática entre a escápula dominante e não dominante. Tais diferenças devem ser levadas em consideração durante a avaliação. A escápula dominante apresenta 10° rotacionada para baixo no repouso e 4° para cima durante a elevação do membro superior quando comparada a escápula não dominante.

Tratamento da discinesia escapular

Uma vez que a avaliação é feita e o diagnóstico completo e confiável de todos os fatores que possam causar ou contribuir para os problemas escapulares são estabelecidos, a reabilitação escapular deve ser abordada. Na maioria dos casos o tratamento é conservador e inclui fisioterapia para fortalecimento da musculatura escapular. Também realizamos o ganho de mobilidade para todas as articulações que pertencem ao complexo articular do ombro.

Caso a escápula apresente alterações no padrão de sua movimentação, o tratamento da discinesia escapular deve começar com a otimização da estabilidade dinâmica. Esta reabilitação deve incluir o sincronismo de forças entre os músculos escapulo torácicos e escapuloumerais. Usamos como base em protocolos de reabilitação que devem enfatizar:

  • Depressores da cabeça umeral;
  • Estabilizadores da escápula;
  • Músculos que atuam primariamente no complexo articular do ombro.

Inicialmente, os exercícios devem integrar a estabilização escapular. Para isso, são necessárias técnicas a fim de manter a escápula na posição correta. Isso evita o impacto e mantém as relações comprimento-tensão dos músculos.

Cada progressão dos exercícios deve começar com mobilizações articulares passivas e ativas. Para devolver a mobilidade perdida correta, bem como, ativar os receptores locais. Em seguida usamos exercícios de fortalecimento dos músculos escapulares.

Para a estabilização escapular são propostos muitos exercícios que ativam os músculos que controlam e movem a escápula. Voight e Thomson propõem exercícios que podem ser utilizados para:

  • Restaurar o movimento e estabilidade escapular;
  • Facilitar o ritmo escápuloumeral;
  • Diminuir a probabilidade de síndrome do impacto do complexo articular do ombro.

Exercícios para discinesia escapular

  1. Exercício scapular-clock: o paciente em pé, coloca a mão do lado lesionado em uma bola sobre uma superfície, então move a bola no sentido horário, três, seis e nove horas, facilitando a elevação, retração, depressão, e protração da escápula respectivamente;
  2. Exercício towel slide: o paciente em pé, fica ao lado de uma superfície com a mão sobre uma toalha. O paciente deve flexionar a coluna de tal forma que a flexão de ombro é induzida. Depois, o paciente deve voltar à posição inicial e estender o ombro concentrando-se em aproximar as escápulas para trabalhar os musculos rombóides e trapézio inferior;
  3. Exercício ball-stabilization: pode ser iniciado precocemente e progredir em todo curso do tratamento. O paciente deve ficar em pé ao lado de uma parede com membro acometido estendido e a mão sobre uma bola, o mesmo deve evitar que a bola se mova. O fisioterapeuta aplica perturbações em diversas direções, com intuito de fortalecer vários estabilizadores da escápula. Este exercício pode ser intensificado aumentando as perturbações e a massa da bola.
  4. O exercício de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) (flexão de ombro, abdução e rotação externa):  funcional e auxilia no condicionamento dos três planos. Este exercício pode ser feito ativamente sem carga ou utilizando halteres e faixas elásticas;
  5. Exercícios de socos alternados: auxilia no fortalecimento do músculo serratil anterior, bem como os músculos do manguito rotador. Pode-se iniciar o exercício na postura estática utilizando halteres leves e evoluir para socos alternados com pisada a frente utilizando elásticos;
  6. Exercícios pliométricos utilizando bolas com diferentes cargas: fornecem boa progressão para melhorar a estabilidade escapular. O paciente deve jogar a bola que está acima da cabeça em diferentes direções para ativar diferentes músculos.

Diversos outros exercícios têm sido utilizados para a restauração da estabilidade escapular, muitas vezes com o intuito de recrutar melhor os músculos serrátil anterior, trapézio médio e inferior, em detrimento a uma menor ativação do trapézio superior. Para o músculo serrátil anterior os exercícios:

  1. Dynamic hug (protração em ortostatismo contra resistência elástica),
  2. serratus punch (protração em decúbito dorsal),
  3. push-up plus (protração em cadeia cinética fechada), para o trapézio médio, abdução horizontal em decúbito ventral mantendo a rotação externa e abdução horizontal em decúbito lateral e para o trapézio inferior, abdução horizontal em decúbito ventral mantendo a rotação externa em 90o e 120°, abdução horizontal em decúbito ventral associada a rotação externa, extensão de ombro em decúbito ventral e rotação lateral bilateral em ortostatismo.

Como usar os exercícios para discinesia

Reinold, Escamilla e Wilk sugerem que os exercícios de reabilitação devem ser iniciados com baixas cargas e maior número de repetições. Os músculos estabilizadores do complexo articular do ombro tendem a não aumentar sua ativação com o aumento das cargas.

O alongamento tem sido recomendado para certas estruturas que influenciam sobre o posicionamento estático e dinâmico da escápula. Ele é feito com a ajuda respiratória dentro do seu relaxamento do músculo peitoral menor e de cápsula posterior.

Os exercícios de elevação no plano da escápula e na posição “lata cheia” (mantendo rotação externa umeral) devem ser estimulados. Também recomenda-se um treinamento adequado para os músculos do manguito rotador.

Só então podemos estabilizar dinamicamente o complexo articular do ombro e melhorar o recrutamento dos músculos escapulares durante as atividades funcionais diárias. Dessa forma, Johnson et al., citam que é importante realizar um trabalho proprioceptivo nas instabilidades do complexo articular do ombro. 

A propriocepção melhora o controle neuromuscular em posições “de risco” (menor coaptacao gleno-umeral), como a abdução e rotação externa máxima. Estes exercícios podem envolver descarga de peso, como os exercícios de push up e movimentos em diagonais como na Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, contribuindo para um melhor controle escapular, melhor ativação dos músculos do manguito rotador, diminuindo assim as chances de desenvolver lesões.

Conclusão

A discinese escapular está relacionada comumente com o aumento da probabilidade de impacto subacromial, devido à diminuição do espaço causada pela falta de movimentação da escápula durante a elevação do membro superior. O método de avaliação dinâmico da escápula é qualitativo, porém ainda é um meio rápido e tem sido demonstrado ser eficiente no diagnóstico da discinese escapular. Os desequilíbrios musculares são mais comumente associados a tal condição, sendo que o músculo serrátil anterior perece ser o mais importante na participação da estabilidade da escápula, o qual deve ser abordado durante a reabilitação das doenças do complexo articular do ombro.

Ë preciso comprovar a relação da discinese escapular com as lesões que afetam o complexo articular do ombro e quais os exercícios são capazes de gerar resultados mais rápidos e eficientes. É importante ressaltar que os exercícios descritos devem ser evitados como um protocolo. A investigação sobre carga, intensidade, duração e frequência das sessões de intervenção devem ser melhor investigadas. O ideal é experimentar os exercícios de diferentes formas para adequá-los a cada paciente, pois suas particularidades devem ser consideradas e os objetivos de reabilitação devem ser traçados a partir de uma criteriosa avaliação da dinâmica escapular. A individualização do tratamento é o meio mais eficiente na busca pela obtenção dos melhores resultados.

Texto de Janaina Cintas e Tayna Bortone

Bibliografia

1 – The influence of training in scapular dyskinesia of volleyball players: a prospective study

Rev Bras Med Esporte vol.21 no.3 São Paulo May/June 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1517-869220152103141309 

2 – Kibler WB, Sciascia A, Wilkes T. Scapular dyskinesis and its relation to shoulder injury. J Am Acad Orthop Surg. 2012.

3 – Mastrella Ade S, Freitas-Junior R, Paulinelli RR, Soares LR. Incidence and risk factors for winged scapula after surgical treatment for breast cancer. J Clin Nurs. 2014

4 – Andersen CH, Zebis MK, Saervoll C, Sundstrup E, Jakobsen MD, Sjogaard G, et al. Scapular muscle activity from selected strengthening exercises performed at low and high intensities. J Strength Cond Res. 2012

5 – http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-86922015000300206&lng=en&tlng=en

6 – Scapular motion: standard of normality and your alterations in the disfunction

CASTRO MP, ALDABEC D. Movimento escapular: padrão de normalidade e suas alterações na disfunção.

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