A dor crônica é uma das principais causas de incapacidade e afastamento do trabalho, perda de funcionalidade e da qualidade de vida. Neste texto, vamos conferir os tipos de dores, quais suas características e qual a melhor forma de tratá-las.

Apesar dos avanços nas diversas áreas de conhecimentos relacionadas à dor, como epidemiologia, fisiopatologia e terapêuticas, os resultados dos tratamentos como prevenção das recorrências ainda não são satisfatórios. Continue lendo para entender!

O que é a Dor Crônica?

Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), a dor é definida como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos e cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores”.

Estima-se que a dor crônica atinja cerca de 100 milhões de indivíduos em todo o mundo (Cunha e Mayrink, 2011). Em muitos quadros clínicos, a dor é a principal queixa e estudos apontam a alta prevalência de dor crônica nos indivíduos acima de 60 anos, variando entre 51% e 67%, sendo as dores musculoesqueléticas as mais comuns (Dellaroza et al., 2013).

Tipos de dores e suas características

Existem diversas maneiras de se classificar a dor. Se considerarmos a duração da sua manifestação, didaticamente ela pode ser de três tipos:

Dor Aguda

É aquela que se manifesta transitoriamente durante um período relativamente curto, de minutos a algumas semanas. Geralmente está associada a lesões em tecidos ou órgãos, ocasionadas por inflamação, infecção, traumatismo ou outras causas.

Quando a causa é diagnosticada corretamente e o tratamento recomendado pelo especialista é seguido pelo paciente, normalmente desaparece.

Constitui um sintoma importante que alerta o indivíduo para a necessidade de assistência. Por exemplo: a dor pós-operatória, a dor que ocorre após um traumatismo, durante o trabalho de parto, dor de dente, as cólicas em geral… E, também, nas situações normais fisiológicas do organismo que podem provocar dores agudas, como o processo da ovulação e da menstruação na mulher.

Dor Crônica

Tem duração prolongada, que pode se estender de vários meses a vários anos e que está quase sempre associada a um processo de doença crônica.

A dor crônica pode também ser por consequência de uma lesão já previamente tratada, ocasionada, por exemplo, devido às doenças autoimunes como artrite reumatoide, pacientes com câncer, dor relacionada a esforços repetitivos durante o trabalho, dor na coluna vertebral entre outras.

Dor Recorrente

Apresenta períodos de curta duração que, no entanto, se repetem com frequência, podendo ocorrer durante toda a vida do indivíduo, mesmo sem estar associada a um processo específico. Um exemplo clássico deste tipo de dor é a enxaqueca.

Sintomas clínicos das dores

A dor é um dos sintomas clínicos mais difíceis de serem tratados tanto pelos médicos como por nós profissionais especializados em movimento, podendo causar quadros devastadores para esses pacientes.

Vários fatores estão relacionados e contribuem acentuadamente para essa dor, incluindo mecanismos centrais, remodelação de circuitos neurais e processamento afetivo.

Fisiopatologia da Dor

Pacientes com históricos de doenças articulares inflamatórias ou degenerativas, por exemplo, são quatro vezes mais propensos a desenvolver dor crônica.

Síndromes como enxaquecas, disfunções temporomandibulares, fibromialgia, síndrome do intestino irritável, dor pélvica, entre outras, são exemplos de patologias que colaboram para tal efeito.

Não é incomum, por exemplo, um paciente que apresente uma síndrome de dor visceral, mesmo após uma melhora do quadro, retroceder com outros sintomas de dor.

Diferenças entre a Dor Aguda e a Dor Crônica

A dor aguda ativa o córtex sensitivo-motor bilateralmente, influenciando o comportamento cognitivo motor mais que experiência emocional propriamente dita.

A dor crônica é relacionada à ativação do córtex cerebral e do cíngulo direito, predominantemente, independentemente do local de sua origem. Fatores psicossociais podem interagir com os mecanismos noceptivos agravando a condição álgica.

Nos tecidos, há uma cascata de eventos, denominados de inflamação neurogênica, que consiste na atração e ativação de leucócitos, e na ativação de fibroblastos e de células de Schwann que, por sua vez, liberam nos tecidos substâncias algiogênicas que acentuam a sensibilização dos nociceptores.

Normalmente a dor é adaptativa e sinaliza o corpo na tentativa da recuperação e promoção da cura, pois o nosso corpo busca sempre trabalhar de forma econômica, procurando o conforto e o equilíbrio.

Entretanto, na dor crônica, o sistema nociceptivo se torna persistentemente ativado, e mesmo após o período usual de cura, a dor permanece e o córtex continua programado dessa maneira.

Além disso, a experiência subjetiva de cada paciente associada à somatização reflete uma sinalização nociceptiva alterando a percepção da dor.

Pontos Chaves para Avaliação

Durante a avaliação do indivíduo com dor crônica é necessário estar atento para algumas questões, tais como:

  1. Estímulos nociceptivos, sensibilização do sistema nervoso e fatores psicológicos podem contribuir para dor crônica;
  2. A distinção entre as causas e os efeitos psicológicos da dor crônica pode ser difícil;
  3. Buscar uma causa física mesmo que fatores psicológicos sejam proeminentes e sempre avaliar o efeito da dor na vida do paciente;
  4. Tratar a dor mal controlada com terapia multimodal através de tratamentos físicos, psicológicos, comportamentais e de intervenção apropriados através da medicação quando necessária.

Corpo e Cérebro: uma visão de experiência da dor

Nas últimas décadas, inúmeros artigos científicos e estudos clínicos revelaram uma notável plasticidade no sistema nociceptivo, demonstrando que independentemente do tipo da dor, essa atividade nociceptiva contínua, pode aumentar a sinalização ascendente para o cérebro, reduzindo os sinais inibitórios descendentes e precipitando espontaneamente a dor generalizada.

Isso significa que mesmo após uma lesão ter cicatrizado, há uma hipersensibilidade tanto periférica quanto central. Os limiares de dor são reduzidos e pode existir a presença de alodinia.

A alodinia é uma dor em resposta a estímulos inócuos que normalmente não seriam nocivos em indivíduos saudáveis. Quando uma pessoa tem um estímulo e os impulsos que chegam ao cérebro são interpretados como uma sensação desagradável, produz-se dor.

Há uma amplificação dos sinais de dor no cérebro. Isto pode acontecer porque o impulso é realmente doloroso ou porque a mensagem das fibras nervosas está alterada.

Ainda não está claro o que causa tudo isso, mas pesquisas analisam os efeitos dos mediadores inflamatórios nas células nervosas dentro do cérebro, bem como o papel das células gliais de suporte que formam a matéria branca do cérebro.

Consequência das dores

Pacientes com distúrbios somáticos podem ter alterações em suas respostas psicológicas ou comportamentais à dor, contribuindo significativamente para a apresentação clínica.

O resultado é uma doença complexa que requer avaliação multidimensional e, na maioria dos pacientes, tratamento multidisciplinar. Há evidências de que a dor crônica leva a consequências que vão muito além da dor em si.

Pacientes com dor crônica apresentam sintomas como ansiedade, depressão e déficits no funcionamento cognitivo. A dor crônica também se depara com outros sintomas incluindo fadiga, sono não reparador, e distúrbios do humor.

Estudos de imagem cerebral em modelos de dor em roedores e em humanos demonstram alterações no volume de massa cinzenta, na integridade da substância branca e até mesmo em alterações epigenéticas no cérebro.

As alterações relacionadas à dor crônica apresentam características generalizadas, porém existem evidências sugerindo que esses efeitos possam ser prevenidos ou revertidos por fatores ambientais.

Comorbidade

A dor crônica possui comorbidades variadas e muitos pacientes com dor crônica a longo prazo apresentam além da dor, aumento da ansiedade, depressão ou alterações na memória e outras funções cognitivas.

Estima-se que até 50% dos pacientes com dor crônica sofram distúrbios de humor co-mórbidos, incluindo ansiedade e depressão. Estudos de ressonância magnética demonstram que o cérebro de indivíduos com dor crônica difere dos pacientes saudáveis.

A anormalidade mais pronunciada observada em todos os estudos é uma redução da massa cinzenta nos pacientes, mais especificamente no córtex pré-frontal, ínsula e parte anterior e média do córtex cingulado, tais regiões implicadas no processamento e regulação da dor, humor e cognição.

Repouso X Exercício

Por muitos anos, a escolha do tratamento para dor crônica incluiu recomendações para repouso e inatividade.

No entanto, exercícios físicos específicos e direcionados apresentam benefícios na redução da gravidade da dor crônica, bem como inúmeras vantagens associadas à melhoria da saúde mental e ao funcionamento global do organismo.

Os programas de atividade física e exercícios estão sendo cada vez mais promovidos e oferecidos em vários sistemas de saúde e para uma variedade de condições de dor crônica.

Portanto, é importante, nesse estágio, estabelecer a eficácia e a segurança desses programas e, além disso, abordar os fatores críticos que determinam seu sucesso ou fracasso.

A importância de se informar corretamente

A informação para os pacientes sobre seu quadro e, em especial, sobre a dor, é uma conduta importante na prática clínica, e as expectativas de melhora “placebo” ou piora “nocebo” podem e influenciam o quadro do paciente durante o tratamento.

O efeito placebo está relacionado a uma mudança no estado clínico do paciente atribuída a um evento, objeto ou comportamento no ambiente.

O efeito nocebo é definido como um conjunto de eventos produzidos por expectativas negativas durante o processo terapêutico inerte dentro de um contexto positivo, com a criação de expectativas negativas e piora do estado de saúde. O termo nocebo foi criado para definir respostas negativas observadas nos grupos tratados com placebo.

Fatores como:

  • Ambiente como consultório, clínica, hospital;
  • Relação terapeuta-paciente;
  • Sugestões verbais;
  • O próprio contexto do paciente como expectativas, memórias explícitas, crenças, emoções entre outros, podem influenciar os resultados clínicos e por isso não podem ser ignorados.

O efeito nocebo pode provocar inúmeros problemas:

  • Aumento da intensidade da dor (hiperalgesia ou alodínea induzida);
  • Estresse;
  • Ansiedade;
  • Catastrofização da dor, além do aumento da procura dos serviços de saúde, busca por novas abordagens terapêuticas, maior consumo de medicamentos e maior realização de cirurgias para tratar os efeitos adversos produzidos pelo próprio efeito nocebo.

Exames de imagem excessivos para informações sobre o diagnóstico e prognóstico desses pacientes em condições musculoesqueléticas crônicas não específicas como:

  • Dor lombar, dor cervical ou osteoartroses;
  • Divulgação dos resultados clínicos fornecida com jargões médicos;
  • Termos técnicos e específicos;

Todos podem contribuir de forma negativa produzindo atitudes e crenças desnecessárias para nossos pacientes.

A adoção dessas condutas favorece o efeito nocebo e pode ser considerada como iatrogenia, favorecendo o aumento da dor, limitação das atividades, desenvolvimento de expectativas negativas, ansiedade, catastrofização, evitação e medo relacionado a dor.

O próprio processo de educação em saúde também pode contribuir para o desenvolvimento do efeito nocebo em pessoas com dor persistente.

Por que isso acontece?

Essas respostas podem acontecer por sugestão verbal negativa do profissional, por aprendizagem social ou por observação.

As crenças mal adaptativas desenvolvidas pelo paciente podem ser potencializadas pela má interação terapeuta-paciente, baixa qualidade dos serviços de saúde, pela mídia ou mesmo pela experiência individual de cada um.

A amplificação da dor, assim como de outros componentes emocionais presentes no efeito nocebo, parece estar relacionada com a ativação de vias afetivo-cognitivas do cérebro.

Os profissionais de saúde devem estar atentos e prontos para aperfeiçoar a relação terapeuta-paciente, maximizar o conforto e o ambiente em que o tratamento é realizado.

Desta maneira, devemos estar munidos com informações clínicas alinhadas, baseadas em evidências científicas atuais e de alta qualidade.

Cuidados a tomar

É importante que se reveja a necessidade e o momento de solicitar novos exames diagnósticos para evitar ansiedades e preocupações desnecessárias.

Durante o processo terapêutico deve ser dado destaque não aos prejuízos provocados pela dor, mas aos aspectos positivos, progressões e conquistas graduais do tratamento, ou seja, dando enfoque a aspectos funcionais e conquistas desse paciente.

Para isso, se faz necessário uma avaliação correta e padronizada, para que na reavaliação esse paciente perceba suas progressões com clareza.

Como tratar a Dor Lombar Crônica?

Existem muitos tratamentos para o alívio da dor lombar, porém os exercícios que visam o controle motor são usados constantemente e com algum sucesso.

O controle motor pode ser definido como a maneira pela qual o Sistema Nervoso Central controla a postura e os movimentos para executar uma dada tarefa. Isso inclui os processos motores, sensoriais e integrativos.

Portanto, exercícios que visam mudar a maneira pela qual uma pessoa controla seu corpo, incluindo a postura, o movimento e a ativação muscular para modificar a percepção desse corpo em relação ao espaço são de extrema importância.

Controle motor do corpo

A eficácia do “exercício de controle motor” (ECM) tem sido objeto de várias revisões sistemáticas que conduziram a diferentes comparações. Um resultado consistente é que além do ECM ser mais eficaz que 70 intervenções mínimas na redução da dor a curto, médio e longo prazo, reduzem a incapacidade no acompanhamento em longo prazo para esses pacientes.

O controle motor do tronco compreende a modulação da rigidez intrínseca através de atividades musculares tônicas, controle antecipatório e controle de retroalimentação. Para caracterizar o controle do tronco em dor lombar, pode ser necessário avaliar esses diferentes aspectos através de testes específicos.

Para ser abrangente, além do mecanismo da dor, o sistema de diagnóstico para indivíduos com dor crônica requer avaliação em múltiplas dimensões, tais como: biológicas, psicológicas e sociais.

Algumas características relevantes para esse controle motor são:

  • Padrões de provocação e alívio da dor;
  • Atrofia muscular e fraqueza;
  • Comprometimento proprioceptivo;
  • Dor, crenças e medo da dor ou re-lesão;
  • Depressão;
  • Catastrofização;
  • Auto-eficácia;
  • Questões sociais.

Uma consideração importante é que os domínios não são independentes. Por exemplo, medidas de controle motor podem refletir nos fatores psicológicos, como o medo da dor.

Método Pilates

Existem vários tipos não invasivos de tratamentos para dor lombar crônica, e, dentre eles está o Método Pilates.

A técnica ganhou importância nos últimos anos, já que pode ser utilizada como uma ferramenta para a reabilitação de vários distúrbios musculoesqueléticos, incluindo dor lombar crônica não específica.

O método trabalha com ênfase no fortalecimento e estabilidade dos músculos centrais, como também na mobilidade da coluna vertebral.

No entanto, durante anos, a dor lombar foi tratada com uma abordagem de uma estabilização segmentada. Porém, inúmeros estudos discutem se a estabilidade ou a mobilidade da coluna lombar geram melhores resultados, tanto no desempenho como na reabilitação.

Conclusão

Embora muitos estudos ainda devam ser realizados, o que sabemos é que os exercícios realizados por profissionais especializados. Com embasamento científico são ferramentas valiosas para trabalharmos com indivíduos de dor crônica.


Esse texto foi co-escrito pela Dra. Érica Petroni

Érica é Fisioterapeuta com Pós-Especialização em Traumatologia e Ortopedia com
Ênfase em Atendimento Clínico, Oesteopatia e Acupuntura. Érica tem experiência em diversas áreas como:

  • Método Pilates solo e equipamento, Suspensus;
  • Osteopatia, Cadeias Musculares;
  • Hidroterapia e Ortopedia;
  • Proprietária e Instrutora do Estúdio de Pilates da CLÍNICA VITALLE em Araraquara (SP)
  • Instrutora dos cursos Espaço Vida Pilates (EVP) e Método Abdominal Hipopressivo (MAH) pelo Grupo VOLL Pilates;
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