Será que as cirurgias são responsáveis por causar dor lombar? Falaremos aqui em especial sobre a cesárea, muito realizada por todo o mundo, em especial no Brasil. Os dados são alarmantes, como você verá a seguir.

O Brasil infelizmente e o campeão de cesáreas no mundo, em cada 10 partos realizados nas maternidades particulares no Brasil, 8,5 são cesáreas. A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza que esse número não ultrapasse a 1,5.

Mas qual a relação entre as cesáreas e a dor lombar? Para que entendamos a alteração biomecânica causada por esta cirurgia primeiro precisamos entende-la.

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Como acontece a cesárea

como acontece a cesáreaO primeiro passo de uma cesárea é a anestesia que é aplicada nas meninges da coluna vertebral da grávida. Já nesse primeiro procedimento podemos ter complicações inúmeras. Vou me concentrar em explicar aqui o que pode acontecer na cadeia neuromeningea quando submetida a uma anestesia, no caso a raquianestesia. Esse é o nome dado para a anestesia decorrente da aplicação de um anestésico local no interior do espaço subaracnoideo, diretamente no liquor.

Ele levando ao bloqueio nervoso reversível das raízes anteriores e posteriores, dos gânglios das raízes posteriores e de parte da medula espinhal. O resultado é a perda da atividade autonômica, sensitiva e motora na parte inferior do corpo.

O procedimento é realizado com o paciente deitado em decúbito lateral em flexão de tronco a fim de aumentar os espaços articulares intervertebrais posteriores. Uma fina agulha é introduzida no intervalo entre as últimas vértebras lombares (L3/L4; L4/L5) até o canal medular. Esse é o espaço onde circula o liquor e onde será injetado o anestésico.

Essa fina agulha gera um orifício, que por mais diminuto que seja precisa ser cicatrizado ou recoberto. Quando isso não acontece, e em cerca de 0,4 a 2% isso não ocorre, o liquor é perdido. A perda provoca alterações nas pressões do liquido céfalo raquidiano que resultam:

  • Cefaleia;
  • Alterações visuais;
  • Rigidez da nuca e região dorsal;
  • Náuseas;
  • Vômitos.

Muitas vezes apenas a cefaleia estará presenteOs sintomas costumam surgir após 24 horas da anestesia e em 50% dos casos desaparecem espontaneamente em 5 dias. O tratamento se baseia em repouso e muita hidratação para a reposição do liquor e reequilíbrio das pressões dentro das meninges.

Quando as meninges sofrem alguma alteração de pressão, os músculos da nuca e da região dorsal se retesam imediatamente. A intenção é proteger nosso nobre tecido nervoso de lacerações. A tensão explica a rigidez de nuca e dorsal. Mesmo o problema médico sendo resolvido nosso corpo. com sua potente memória muscular, podem necessitar de intervenção fisioterápica para liberta-los dessa excessiva proteção. Seguindo no procedimento da cesárea.

Outras fases da cirurgia

outras fases da cirurgia cesáreaO médico realiza um corte de aproximadamente 10 cm de largura próximo a linha do biquíni (inserção dos retos do abdômen). O corte é de forma horizontal e irá cortar ainda mais 6 camadas de tecidos até chegar ao bebê, retirando-o.

A parte final da cesárea é o fechamento da incisura, onde o médico ira suturar todas as camadas de tecido cortada para o parto.

A principal questão aqui encontra-se na cicatrização dessas 6 camadas de tecido conjuntivo. Isso inclui a cicatrização do músculo reto abdominal e as aponeuroses que sabemos que por ali são riquíssimas. Em muitos casos pode surgir uma matriz cicatricial ruim e tóxica para a postura.

Cicatrizes

cicatrizes na cesárea e dor lombarBarral foi o primeiro a afirmar em suas pesquisas que uma cicatriz de má formação em sua teia de matriz cicatricial poderá alterar o funcionamento mecânico de um corpo. Logo,  é extremamente necessário buscarmos essas cicatrizes durante nossa avaliação. Elas podem estar intoxicando o sistema musculoesquelético.

As cicatrizes tóxicas, que são capazes de alterar o funcionamento mecânico corporal, são formadas depois de um ferimento ou intervenção cirúrgica. Elas ficam em constante reação com estímulos internos e externos. Uma cicatriz tóxica pode induzir uma contratura muscular do músculo em questão. Pode também por vez, modificar o tecido conjuntivo e o líquido extracelular que o circunda, comportando-se como uma área reativa, denominada “campo perturbador”.

As cicatrizes da face, as laterais de tronco e as medianas da parede anterior do abdômen são as mais reativas. As cicatrizes horizontais são as mais nocivas para o desarranjo biomecânico.

Só cicatrizes grandes importam?

Podemos ter uma cicatriz grande em sua extensão e não representar nenhuma disfunção corporal. Também podemos ter uma pequena cicatriz e ser esta a desencadear modificações teciduais no conjuntivo, causar também uma desregulação exteroceptiva, implicando um obstáculo na correção postural.

A pele é o maior órgão do corpo humano, está dotada de muitas terminações nervosas livres. Dentre elas encontramos grande quantidade de exteroceptores como por exemplo:

  • Órgãos de Ruffini;
  • Discos de Merkel.

Tais estruturas atuam também como mecanorreceptores, eles são extremamente sensíveis. Por exemplo, uma cicatriz anterior de tronco provoca uma projeção anterior do corpo buscando relaxar o estiramento do exteroceptor, a fim de que haja um ajustamento no tônus muscular.

A pele que é o maior órgão do corpo humano e está exposto ao meio ambiente. Ela está sujeita a uma troca contínua de informações. Quando este sistema de entrada é perturbado por uma cicatriz, sua função e capacidade de interação com o ambiente interno e externo ficam prejudicadas.

Algumas dicas podem ser importantes no momento de avaliar se a cicatriz é tóxica (patologica) ou não.

Como identificar uma cicatriz tóxica

Aspectos de uma cicatriz normotrófica:

  • Coloração: próxima ao tom da pele.
    • Textura fina.

Aspectos de uma cicatriz tóxica

  • Coloração: tons de vermelho, variando entre tons claros e escuros – e acastanhado;
    • Retrações;
    • Quelóides;
    • Alto relevo;
    • Trofismo: atrófica, hipertrófica.

Mas esta avaliação ainda não se faz o suficiente para obtermos a assertividade se estamos diante de uma cicatriz capaz de se tornar um bloqueio à correção postural ou não. Assim, seguem duas técnicas a fim de assegurarmos sobre sua toxicidade.

Avaliação das cicatrizes

  •  Baseado na cinesiologia aplicada:

Elegeremos qualquer músculo do corpo para o teste. Aqui, vou exemplificar usando o músculo bíceps braquial. O cotovelo do avaliado estará em flexão e uma das mãos do avaliador estará na face anterior do antebraço do avaliado. O avaliador deve resistir o movimento em direção a função do músculo escolhido para o teste.

Solicitaremos que o avaliado faça uma força em sentido da flexão de cotovelo, enquanto o avaliador a resiste. Durante esta resistência, o avaliador toca suavemente com sua outra mão, a cicatriz do avaliado. Caso o avaliado perca sua força, permitindo então que seu cotovelo seja levado em direção a extensão; o teste será positivo. Ou seja, estaremos diante de uma cicatriz tóxica. Caso, ao tocar a cicatriz, não haja alteração na resistência aplicada ao músculo, estaremos diante de uma cicatriz não tóxica.

2- Baseado no Teste de Pulsologia de Nogier (Teste de Reação autonômica circulatoria):

Teste do Pulso Radial:

O avaliador toca o pulso radial do avaliado suavemente com o dedo indicador e dedo médio. Percebe por poucos segundos esta pulsação. Com a outra mão, o avaliador realiza um toque suave em toda a extensão da cicatriz.

Caso, ao tocar a cicatriz, houver diminuição* ou desaparecimento da amplitude do pulso, estaremos diante de uma cicatriz tóxica.

Caso ao tocar a cicatriz, houver manutenção da amplitude do pulso, estaremos diante de uma cicatriz não tóxica.

* A diminuição da onda do pulso é gerada por uma desregulação humoral. Acontece através da secreção do hormônio adrenalina que se liga ao receptor Beta 2 nos vasos das artérias musculoesqueléticas, provocando vasodilatação, portanto redução da amplitude da onda do pulso.

Caso estejamos diante de uma cicatriz tóxica teremos antes de trabalhar para a melhora da matriz cicatricial afim de que nossos ganhos posturais sejam mantidos.

Logo, nos fica claro que além dos riscos de um parto por cesariana, as complicações posturais que a mesma pode trazer para a biomecânica postural.

Biomecânica da Coluna Vertebral

biomecânica da coluna vertebral e a dor lombarA coluna é o eixo corporal e constitui um complexo importante de ligação entre as duas cinturas: a escapular e a pélvica. Durante sua função estática a coluna é simétrica e perpendicular às duas cinturas.

Ainda na estática, o qual se tem forças sem movimento, uma coluna saudável terá seus ligamentos e tensores musculares equilibrados, relaxados, só funcionando para manter o equilíbrio estático diante do movimento oscilatório do tronco quando estamos em pé.

Como exemplo, contraindo-se, e logo em seguida relaxando, imediatamente o equilíbrio será reestabelecido. Se os músculos não puderem relaxar após a contração exercida para o reequilíbrio, ele adoecerá.

Já exercendo sua função cinética, qualquer movimento ocorrido entre as duas cinturas gerará uma regulação automática de tônus dos músculos estabilizadores do tronco e um complexo sistema de compensação postural. Isso gera deslocamentos gravitacionais importantes, surgindo assim qualquer encurtamento, fraqueza muscular ou alterações posturais significativas.

A coluna vertebral sofre constantemente um dilema contraditório que é o de ser rígida o suficiente para ter um eficiente suporte da compressão axial (exercida pela força gravitacional e pela forca de peso normal), sem perder a mobilidade para que os movimentos sejam produzidos de forma organizada.

Para que isso ocorra a coluna tem que manter equilibrada suas três funções: a estática, (exercida pelos corpos e discos vertebrais, principalmente pelas fáscias) musculares, a cinética (feita pelos músculos) e a de proteção (efetuada pelo canal vertebral.)

A manutenção equilibrada da postura estática e um controle dinâmico adequado são condições fundamentais para nosso corpo responder de maneira eficiente às demandas impostas. Conceitualmente, estabilidade pode ser definida como a habilidade da articulação retornar ao eu estado original, após sofrer uma perturbação. Ou ainda, fisicamente é a rigidez X a mobilidade desse corpo físico.

Estabilidade da coluna

A estabilidade articular da coluna vertebral, diz que o sistema de estabilização da mesma incorpora três subsistemas: passivo, ativo e neural. O subsistema passivo, composto pelas estruturas ósseas, articulares e ligamentares, contribui para o controle próximo ao final da amplitude articular, onde desenvolve forças reativas que resistem ao movimento.

Entretanto, em torno da posição neutra da articulação, ele não oferece nenhum suporte estabilizador significativo. O subsistema ativo contempla as estruturas musculares quando desempenhando suas funções contráteis.

Este, diferentemente do primeiro, atua na obtenção mecânica da estabilidade mesmo a partir da posição neutra, pois é capaz de modular sua resistência ao longo de toda amplitude de movimento. O terceiro subsistema, o neural, é aquele que monitora e regula de forma contínua as forças ao redor da articulação.

Devido ao comportamento não linear das estruturas ligamentares, em torno da posição articular neutra, encontra-se uma região de elevada frouxidão, ou baixa rigidez. Essa região, a zona neutra, permite que os deslocamentos ocorram com o mínimo de resistência interna das estruturas passivas.

Lesões nos subsistemas passivo e/ou ativo levam a aumentos não fisiológicos na amplitude da zona neutra. Por outro lado, a atividade muscular é capaz de minimizá-las e mesmo restaurar os limites fisiológicos após lesão ou degeneração das estruturas passivas, o que representa papel fundamental na busca da estabilidade.

Qualquer forca intrínseca ou extrínseca gera um desequilíbrio biomecânico no eixo vertebral.

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Cadeias Musculares do Tronco

 Cadeia de Flexão: são divididas em duas, direita e esquerda.

  • É formada pelos Intercostais médios, reto abdominal e músculos do períneo. Sua ligação com a cintura escapular é dada pelos seguintes músculos: transverso do tórax, peitoral menor e trapézio inferior. Já sua ligação com o membro superior é dada pelo Peitoral maior e rombóide Maior (Sgundo Leopold Busquet), já madame Godelieve Denys Struyf denominou esses mesmos músculos como sendo sua cadeia antero-mediana (AM), e Philippe Souchard como cadeia muscular anterior.
  • Cadeia de Extensão: também divididas em direita e esquerda.
    É constituída no plano profundo pelo: transverso espinhoso, supracostal, espinhais, grande dorsal, iliocostal e quadrado lombar. No plano médio, pelo Serrátil posterior superior e inferior.
    Sua ligação com a cintura escapular se faz através do trapézio Inferior, e com o membro superior através do redondo maior, segundo Leopold Busquet, ou Cadeia Muscular póstero mediana de Godelieve, ou ainda Cadeia Muscular Posterior de Souchard.

Essas duas cadeias retas do tronco, são responsáveis pela flexão e extensão do tronco. A cadeia de flexão executa o movimento e a cadeia de extensão o equilibra modulando os movimentos da cadeia de flexão em excentricidade. As duas cadeias se ligam através do sacro.

Caso a cadeia de flexão esteja encurtada ou tensionada, a postura adotada pelo indivíduo será a de enrolamento. Ao contrário, se a cadeia de extensão estiver sob tensão favorecerá a uma postura em extensão. Caso as duas estejam comprometidas ocorrerá um aumento nas curvaturas lombares e cervicais.

  • Cadeias Cruzadas Anteriores
    São compostas pelos músculos oblíquo menor esquerdo, intercostais internos esquerdo, oblíquo maior direito, intercostais esternos direitos, serrátil anterior direito, romboide direito, peitoral maior direito, redondo maior direito.

Existem duas cadeias cruzadas anteriores: a direita que liga a hemipelve direita ao tórax esquerdo e a cadeia cruzada anterior esquerda ligando a hemipelve esquerda ao tórax direito.

A cadeia cruzada anterior direita leva o ombro esquerdo e a hemipelve direita em aproximação. Já a cadeia cruzada anterior esquerda leva o ombro direito e a hemipelve esquerda em aproximação.

As cadeias Cruzadas são denominadas por Leopold Busquet estão ligadas a dinâmica do tronco nos três planos: torção, flexão e rotação. Já segundo, madame Godelieve suas cadeias musculares se referem as cadeias anterolaterais (AL), Souchard não acredita que as cadeias se cruzam no tronco.

  • Cadeias Cruzadas Posteriores
    Para Leopold Busquet formam-se pelos seguintes músculos: quadrado lombar esquerdo, fibras iliolombares esquerda, feixe iliolombar esquerdo, massa comum, quadrado lombar direito, fibras costolombares direita, serrátil póstero-inferior direito, intercostais correspondentes.Sua ligação com a cintura escapular se faz através do trapézio inferior direito à escápula, peitoral menor direito à escápula, transverso do tórax direito ao esterno, grande dorsal e peitoral maior ao úmero.

Também são duas as cadeias cruzadas posteriores: a direita, ligando a hemipelve direita posteriormente ao tórax esquerdo e a esquerda que liga a hemipelve esquerda ao tórax direito. São responsáveis por levar a hemipelve e o ombro ao encontro posteriormente.

O ponto de torção se dá na altura do umbigo das cadeias cruzadas anteriores e em L3 se tratando das cadeias cruzadas posteriores. Cadeias posterolaterais (PL) de Godelieve coincidem com sua descrição muscular.

Deixo claro, neste artigo que aqui não cito os enfoques tão pouco os tratamentos de cada método, sendo cada formação única, somente faço uma comparação aos músculos descritos pelos autores, que em algumas cadeias musculares coincidem.

Dor lombar e as cesáreas

dor lombar e as cesáreasHá pouco tempo atrás acreditava-se que muitas mulheres apresentavam dor lombar no pós parto devido a uma má aplicação anestésica. Hoje com o entendimento biomecânico sabemos que isso não é verdade. Conforme já citado nesse artigo, as complicações anestésicas são inúmeras no pós parto, porém pouco contribuem para o aparecimento da dor lombar.

Já a incisura das 6 camadas de tecido conjuntivo, incluindo o muculo reto abdominal criam um sério problema para a biomecânica das cadeias de flexão, AM ou anterior.

Um músculo que foi submetido a um corte cirúrgico deve se submeter a uma cicatrização que gera inevitavelmente uma restrição na flexibilidade deste muculo. Assim criamos um ponto fixo interno gerando uma forca centrípeta que impede a perfeita contração desse muculo.

Esse muculo esse pertence a cadeia AM, flexão ou anterior. A cadeia terá que que funcionar agora em constante tensão imposta pela cicatrização de seu tecido muscular. Além disso os músculos retos do abdômen têm continuidade na cadeia muscular aos músculos perineais, que se inserem no cóccix.

Logo uma tensão nos retos pertencentes a cadeia de enrolamento traciona o cóccix em direção cefálica gerando o apagamento da curvatura lombar. Por conseguinte, uma tensão excêntrica na cadeia de extensão, PM ou posterior do tronco, que também se insere no cóccix. Logo teremos uma contradição mecânica, uma cadeia em tensão concêntrica, e em concomitância, a cadeia muscular antagonista em tensão excêntrica, e por consequência dor lombar.

Esse antagonismo de cadeias ainda será retroalimentado pela possível matriz cicatricial ruim. Assim, geramos mais um ponto fixo conjuntivo. Sabemos também que as fáscias obedecem a lei de ação e reação de Isaac Newton. Ou seja, para cada força gerada uma outra força de mesma intensidade será gerada. Logo teremos mais uma força centrípeta agindo nas cadeias de enrolamento do tronco gerando mais tensão nas mesmas.

Portanto, para solucionar esse mecanismo fisiopatológico da dor lombar teremos obrigatoriamente de:

  • Relaxar os músculos da cadeia agonista (flexão, AM ou anterior);
  • Melhorar essa matriz cicatricial;
  • Aplicar técnicas de aspiração visceral para a normalização da PIA que sob a ação das forças centrípetas geradas sobre o saco visceral estará aumentada.

Dor lombar e as abdominoplastias

A abdominoplastia é uma cirurgia plástica que está se tornando popular entre o público feminino. Ela é usada para retirar permanentemente o excesso de gordura e pele do abdômen. No processo a gordura é queimada e os músculos suturados.

A cirurgia demora entre 2 e 4 horas. O cirurgião realiza um corte em semicírculo acima dos pelos pubianos e segue até a linha do umbro. Ali, ele queima a gordura subcutânea e sutura os músculos retos abdominais para formar uma nova cintura. Ele também estica a pele que nesse momento está sobrando e a corta. Sutura a pele na região e refaz o umbigo.

Nem preciso citar que ao suturar a pele a cirurgia gera uma retroversão automaticamente. O processo ativa a tensão dos músculos que pertencem a cadeia de flexão ou A.M., apagando a curvatura lombar. Em médio ou longo prazo a abdominoplastia gera dor lombar.

Conclusão

Como vimos, este artigo faz parte da série diversas causas fisiopatológicas para a origem da dor lombar. Falamos especificamente da relação entre as cesáreas a dor lombar. A partir do perfeito entendimento biomecânico conseguiremos solucionar, e principalmente, diagnosticar as diferentes soluções biomecânicas compensatórias que um corpo assume diante de cada formação fisiopatológica para uma disfunção corporal capaz e gerar a dor lombar. É importante lembrar que o parto por cesariana traz maiores riscos de complicações durante e após a cirurgia. E a abdominoplastia danos irreversíveis à coluna lombar.

Referências

Cadernos de Saúde Pública

On-line version ISSN 1678-4464

Cad. Saúde Pública vol.7 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 1991

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1991000200003

ANÁLISE/ANALYSIS

AbcMed  –  Exames e Procedimentos

Atalho: 70NEWKL

Raquianestesia: o que é? Quais os preparos necessários? Como é feita? Quais são as vantagens e as desvantagens?

Livro Cadeias Musculares do Tronco, Janaina Cintas

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