Unidades que formam o membro inferior

unidades que formam o membro inferior e joelho valgo

O membro inferior é formado por três unidades de coordenação segundo Béziers e Piret

  • O pé, que dirige o movimento;
  • A unidade ilíaca, que se divide entre o papel de apoio ligado ao tronco e o papel dinâmico do membro, ou seja, faz o membro inferior participar do tronco;
  • A perna, que transmite a tensão e movimento ao pé.

Estas três unidades citadas acima caracterizam na realidade a única Unidade de Membro Inferior.

A base do esqueleto do membro inferior é formada pelos dois ossos do quadril: os ilíacos (direito e o esquerdo), que são unidos então pela sínfise púbica e pelo osso sacral. O cíngulo do membro inferior e o sacro formam juntos a Pelve Óssea.

Os ossos do membro inferior podem ser divididos em quatro segmentos:

  • Cintura pélvica: ilíacos direito e esquerdo
  • Coxa: fêmur e patela
  • Perna: tíbia e fíbula
  • Pé: ossos do pé

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Funções do membro inferior

funções do membro inferior e joelho valgo

O membro inferior tem função de:

  • Sustentação do peso corporal;
  • Locomoção;
  • Manutenção do equilíbrio;
  • Transferência estável de peso durante a marcha ou corrida.

Ao falar mais precisamente dos joelhos, eles são considerados a articulação mais complexa do corpo anatômica e funcionalmente. Os joelhos são formados pela articulação Tibiofemoral e Patelofemoral.

Articulação Tibiofemoral

articulação tibiofemoral

Na articulação Tibiofemoral em sua extremidade distal do fêmur encontram-se os côndilos. Eles se articulam com a tíbia, grandes e convexos, divididos por um sulco central que forma a superfície articular da patela.

Os côndilos precisam suportar as forças extremas sobre as superfícies articulares durante a descarga de peso. Para isso eles são cobertos por cartilagem hialina espessa.

Na porção proximal da tíbia, conhecida como “platô tibial”, encontram-se duas conchas achatadas niveladas anteriormente pela diáfise da tíbia. Esta superfície está alinhada com cartilagem hialina onde se acomodam os côndilos femorais. Na divisão entre os platôs medial e lateral, encontra-se a região intercondilar.

Articulação patelofemoral

articulação patelofemoral

Essa articulação é formada pela cavidade troclear e as facetas posteriores da patela (o maior osso sesamóide). Nela se interpõem o quadríceps. Do vértice inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia, encontra-se o tendão patelar.

Essa articulação é particularmente suscetível a agravos. Isso acontece porque ela precisa sustentar altas forças entre os dois braços de alavanca mais longos do corpo:

  • Fêmur;
  • Tíbia.

A posição de maior instabilidade é em flexão de joelho. Nessa posição a articulação está sujeita a lesões ligamentares e meniscais.

A extensão de joelho é a que dá maior estabilidade. Portanto essa articulação fica mais sujeita a fraturas e rupturas ligamentares.

Joelho e agachamento

agachamento e joelho valgo

Falemos um pouco sobre joelhos e sua relação com os exercícios.

Alguns estudos, por exemplo, mostram que em um agachamento existe a cocontração dos músculos isquiotibiais e quadríceps.

Em pequenos ângulos de flexão, essa cocontração diminui a translação anterior da tíbia e a rotação interna causada pelo quadríceps. Contudo, em ângulos acima de 60º essa cocontração faz com que a tíbia se desloque posteriormente e rode externamente.

Esse deslocamento posterior e a rotação externa aumentam a pressão na patela, assim como a força de contato articular é maior acima de 50º e a cocontração dos isquiotibiais aumenta a pressão a partir de 60º.

O agachamento é seguro e efetivo graças à estabilização promovida pela cocontração dos músculos quadríceps e isquiotibiais. Porém esse exercício deve ser realizado até próximo dos 50º de flexão de joelho. Assim evitamos gerar tanta força e pressão na articulação patelofemoral.

Powers et al estudou o agachamento para analisar onde existe maior estresse da articulação femoropatelar. Nos exercícios de agachamento as angulações que produziram maior estresse no joelho foram:

  • 90º;
  • 75º;
  • 60º.

Os dados sugerem que o exercício de agachamento deve ser realizado de 45 ° a 0 ° de flexão do joelho e não chegando a flexão de 90º onde há grande compressão articular. Isso ajudaria a minimizar o estresse femoropatelar

Cadeia cinética do joelho

O membro inferior pode ser considerado como uma cadeia cinética. Como tal, pressupõe-se que alterações biomecânicas em um dos complexos articulares dessa cadeia influencia negativamente a biomecânica e função dos demais complexos

O alinhamento do joelho no plano frontal tem sido alvo de pesquisas, principalmente por conta de sua importância clínica. A incongruência dos membros inferiores, em especial a do joelho, pode estar relacionada com instabilidades e dores articulares.

Desordens nessas estruturas podem trazer, ainda, problemas na:

  • Sustentação muscular;
  • Tendões;
  • Ligamentos e os retináculos.

Essas alterações alternam o alinhamento do joelho em varo ou joelho valgo. Assim a função dos joelhos se altera gerando sobrecarga compressiva em algum ponto da articulação dependente de qual desalinhamento apresentar.

A literatura tem demonstrado que um desalinhamento frontal do joelho piora o prognóstico de doenças degenerativas como a osteoartrose. Dependendo da orientação do desvio do joelho, se em valgo ou em varo, mesmo que de apenas 10 (dez) graus, as forças articulares tanto estática quanto dinâmica não estarão mais homogeneamente distribuídas.

O desalinhamento favorece o surgimento de processos disfuncionais e até mesmo patológicos desta articulação. Articulações próximas também sofrem porque sabemos que o corpo tem unidades de cadeias musculares separadas didaticamente. Elas se complementam na realidade corporal perante um desarranjo, seja articular, seja fascial, muscular e/ou outros tecidos moles.

Cadeias musculares

Falando em cadeias musculares, o que são mesmo?

Segundo Madame Mezières, cadeias musculares designa:

  • “conjunto de músculos de mesma direção e sentido que trabalham como um só músculo. São geralmente poli articulares e se recobrem como telhas de um telhado”.

Madame Godelieve Denys-Struyf acreditava que:

  • “o indivíduo se estrutura sobre sua história de vida, onde as cadeias musculares moldariam-no de acordo com suas necessidades de expressão corporal”.

Thomas W. Myers descrevia cadeias musculares como sendo “trilhos anatômicos”.

E Leopoldo Busquet descreve que as “cadeias musculares são circuitos anatômicos através dos quais circulam as forças organizadoras do tronco”.

A seguir, vou descrever as cadeias musculares dos membros inferiores. Também descreverei suscintamente as cadeias musculares relacionadas ao quadril. Como disse acima, didaticamente separamos em unidades, mas uma complementa e se sobrepõe a outra. As unidades geram as alterações anatômicas e funcionais que encontramos em nossos consultórios, academias e estúdios de Pilates.

Portanto tratarei as duas cadeias (pelve e membro inferior) apenas como forma de explicar enfaticamente as alterações de joelho, como tema fundamental deste texto. Mas reforço que uma alteração em unidade de membro inferior pode gerar alterações significativas em tronco. Uma alteração de unidade cervical pode gerar conseqüências em quadril e assim por diante.

Nosso organismo em sua inteligência, é capaz de gerar as mais prováveis e improváveis compensações adotadas pela biomecânica. As compensações surgem a fim de ajudar o corpo a respeitar as três leis responsáveis pelos esquemas de comprometimentos funcionais:

  • Lei do equilíbrio: em nossa fisiologia, o equilíbrio corporal, em todas suas dimensões corporais (parietal, visceral, hemodinâmica e neurológica), é sempre prioridade e as soluções encontradas são sempre econômicas.
  • Lei do conforto: o funcionamento de um corpo são, fisiologicamente falando é sempre confortável, já o comportamento de um corpo não fisiológico estará sempre em busca da conservação do equilíbrio, tendo como prioridade a ausência da dor.
  • Lei da economia: o corpo fará de tudo para não sofrer, mesmo que o esquema adaptativo comprometa a mobilidade de alguma (s) parte (s) deste corpo, levando a desgaste excessivo de energia e a deformações corporais posteriormente.

Dito isto, vamos abordar as cadeias musculares.

Pelve

pelve e joelho valgoOs músculos que participam, responsáveis pelos desalinhamentos de ilíaco, são:

  • Anterioridade de ilíaco: Reto femoral e quadrado lombar
    • Encontraremos na palpação: Espinha Ilíaca Antero superior (EIAS) baixa + Crista Ilíaca (CI) mais baixa (descendo) + Espinha iliaca Postero superior (EIPS) alta
  • Posterioridade de ilíaco: Isquiotibiais e reto abdominal
    • Encontraremos: EIAS alta + CI mais alta (subindo) + EIPS baixa
  • Abertura de ilíaco: Glúteo (sobretudo o glúteo médio) e períneo
    • Encontraremos: os três pontos anatômicos supracitados, todos altos
  • Fechamento de ilíaco: Adutores e obliquo do abdômen
    • Encontraremos: os três pontos anatômicos supra citados, todos baixos

Membro inferior

Os músculos que participam, responsáveis pelos desalinhamentos do membro inferior, são:

Cadeia de Flexão dos membros inferiores

  • Iliopsoas;
  • Psoas menor;
  • Obturadores;
  • Gêmeos;
  • Semimembranoso;
  • Poplíteo;
  • Extensor longo dos dedos;
  • Lumbricais;
  • Quadrado plantar;
  • Flexor curto do halux;
  • Flexor curto do dedo mínimo.

Esta cadeia em tensão levará a:

  • Posterioridade ilíaca;
  • Flexão de quadril;
  • Flexão de joelhos (flexo de joelho);
  • Flexão do arco plantar (pé cavo);
  • Flexão dorsal dos tornozelos;
  • Flexão dos dedos (dedos em martelo);
  • Famoso esporão de calcâneo.

O pé cavo poderá não se manifestar durante a marcha. Porém, as tensões constantes da musculatura plantar favorecerão a retração da aponeurose plantar, onde estas forças permanentes poderão levar ao aparecimento do esporão do calcâneo.

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Cadeia de Extensão dos membros inferiores

  • Glúteo Maximo;
  • Quadrado femoral;
  • Reto femoral;
  • Vasto intermediário;
  • Sóleo;
  • Flexor curto dos dedos;
  • Interosseos;
  • Extensor curto dos dedos;
  • Extensor curto do halux.

Esta cadeia em tensão levará a:

  • Anterioridade ilíaca;
  • Extensão de quadril;
  • Hiperextensão de joelho (genum recurvatum);
  • Extensão do tornozelo;
  • Extensão do arco plantar (com arco pouco evidente – pé plano);
  • Extensão dos dedos (sendo este posicionamento uma importante marca da cadeia de extensão atuante) onde o apoio se faz sobre a cabeça dos metatarsos, evidenciando um tipo de desenvolvimento fisiopatologico da fascite plantar.

Cadeia de abertura dos membros inferiores

  • Sartório;
  • Tensor da fáscia lata;
  • Glúteo Máximo;
  • Glúteo médio;
  • Glúteo Mínimo;
  • Piriforme;
  • Cabeça longa do bíceps femoral;
  • Cabeça curta do bíceps femoral;
  • Tibial anterior;
  • Extensor longo do hálux;
  • Vasto lateral;
  • Gastrocnêmio medial;
  • Tibial posterior;
  • Flexor longo dos dedos;
  • Adutor do hálux;
  • Oponente do dedo mínimo.

Esta cadeia em tensão levará a:

  • Abertura do ilíaco;
  • Rotação externa;
  • Abdução do fêmur;
  • Varo de joelho;
  • Varo de calcâneo;
  • Supinação do pé (pé virado externamente);
  • Hálux valgo sendo este um grande marco evidenciando a cadeia de abertura.

Porém, com a vida moderna, não podemos olhar um hálux valgo e afirmar que estamos diante de uma cadeia de abertura. Isso sobretudo em mulheres, devido ao uso de calcados desapropriados a arquitetura plantar.

O indivíduo tende a ter entorses em eversão. Além da projeção do espaço que o membro inferior ocupa ser expandido o que levara o membro inferior a uma resultante de alongamento da perna, gerando uma falsa perna longa.

 Cadeia de fechamento dos membros inferiores

  • Pectíneo;
  • Adutor magno;
  • Adutor curto;
  • Adutor longo;
  • Grácil;
  • Semitendinoso;
  • Vasto medial;
  • Gastrocnemio lateral;
  • Fibular longo;
  • Fibular curto;
  • Fibular anterior;
  • Abdutor do dedo mínimo;
  • Abdutor do hálux.

Esta cadeia em tensão levará a:

  • Fechamento do ilíaco;
  • Rotação interna do fêmur e adução;
  • Joelho valgo;
  • Valgo de calcâneo;
  • Pronação do pé (pé virado internamente);
  • Hálux valgo.

A retração do membro inferior no fechamento leva a uma resultante de encurtamento da perna, diminuindo sua projeção no espaço.

Tipos de joelho valgo e varo

tipos de joelho valgo e varo

Vimos acima como a cadeia de fechamento e de abertura influenciam diretamente nas disfunções de joelho valgo e varo, respectivamente.

Mas, como o corpo humano envolve mais complexidade, ao associarmos cadeias de flexão e de extensão às cadeias de fechamento e abertura, podemos encontrar então 4 tipos de joelhos:

  • Verdadeiro Varo: uma cadeia de flexão + uma cadeia de abertura. Ou seja, um flexo de joelho associado a uma rotação externa do fêmur e demais conformações ao longo do membro inferior.
  • Verdadeiro Valgo:  uma cadeia de flexão + uma cadeia de fechamento. Ou seja, um flexo de joelho associado a uma rotação interna do fêmur e demais conformações ao longo do membro inferior.
  • Falso Varo:  uma cadeia de extensão + uma cadeia de fechamento. Ou seja, uma hiperextensão de joelho associada a uma rotação interna de fêmur e demais conformações ao longo do membro inferior.
  • Falso Valgo:  uma cadeia de extensão + uma cadeia de abertura. Ou seja, uma hiperextensão de joelho associada a uma rotação externa do fêmur e demais conformações ao longo do membro inferior.

 

Determinando se o membro inferior é curto ou longo

Podemos ainda lançar mão de alguns detalhes teóricos. Analisamos na prática se no(s)

membro(s) inferior (es) a ser(em) tratado(s) existe  um encurtamento verdadeiro ou falso bem como se há um membro longo verdadeiro ou falso.

  • Verdadeiro membro inferior curto: encontraremos um ilíaco em anterioridade + uma cadeia de abertura neste ilíaco. Ora, vejamos se faz sentido: um ilíaco anterior e em abertura deveria sugerir uma perna mais longa. Caso nos testes encontremos esses desalinhamentos supracitados e encontremos ao invés de uma perna longa, uma perna curta, estaremos diante de uma verdadeira perna curta. E o raciocínio se repete para as demais citações abaixo.
  • Verdadeiro membro inferior longo: encontraremos um ilíaco em posterioridade + uma cadeia de fechamento.
  • Falso membro inferior curto: encontraremos então uma posterioridade do ilíaco + uma cadeia de fechamento.
  • Falso membro inferior longo: encontraremos uma anterioridade do ilíaco + uma cadeia de abertura.

Com essa análise poderemos avaliar se:

  • O membro é realmente curto e/ou longo;
  • O membro está curto e/ou longo nesse momento.

Podemos determinar isso a partir do momento que alinharmos o ilíaco e a diferença se anular. Para alinhar o ilíaco em questão, devemos relaxar as musculaturas que estão em tensão. Essas seriam todas as musculaturas que desalinham o ilíaco e estão descritas acima nesse texto.

Como realmente saber se existe discrepância

Quero fazer uma ressalva muito importante:

Só teremos certeza absoluta se estamos diante de um membro inferior com real discrepância se tivermos em mãos um exame. O exame radiológico de Escanometria dos membros inferiores com carga é a única maneira de determinar.

Sem esse exame podemos tentar tirar a prova através da análise que citei acima. Mas não teremos condições clínicas de afirmar uma real diferença de membros, mesmo com os testes.

Vamos pensar nos seguintes casos

Indivíduo com um verdadeiro joelho valgo

Esse indivíduo teoricamente apresentará:

  • Flexo de joelho;
  • Rotação interna de fêmur;
  • Valgo de joelho;
  • Valgo de calcâneo;
  • Pronação do pé.

Seria muito simples e fácil se fosse assim, didaticamente falando. Novamente, precisamos lembrar que o corpo se adapta de diversas formas de compensações para respeitar as 3 leis que conhecemos.

Compliquemos a situação.

Esse mesmo indivíduo apresenta verdadeiro valgo em ambos os joelhos. O corpo, muito sábio, pode realizar um varo de calcâneo para tentar reestabelecer o equilíbrio. Em um verdadeiro valgo teríamos valgo também de calcâneos com pronação dos pés.

O corpo ainda pode realizar uma supinação de antepe. Assim cria-se uma torção a nível de arco plantar tudo como forma de se reequilibrar.

Indivíduo com joelhos verdadeiros varos

Na teoria, esse indivíduo deveria apresentar:

  • Calcâneos em varos;
  • Supinação dos pés.

Porém, para evitar deslocamentos significativos na marcha, por exemplo, o corpo pode adotar calcâneos em valgo.

Também podemos encontrar nesse indivíduo membro inferior com um verdadeiro valgo e outro com falso varo.

No corpo, podemos encontrar tanto o trivial quanto as mais complexas formas de reequilíbrio.

Exercícios de Pilates recomendados

No contexto das cadeias musculares, podemos vislumbrar novos olhares para os exercícios realizados no método Pilates.

Vejamos alguns exemplos de exercícios do Método Pilates e algumas correções que podemos fazer perante analise de um joelho valgo ou varo (verdadeiro ou falso)

1)  Leg Circles

leg circles para joelho valgo

  • Decúbito dorsal; Foto ok
  • Pelve neutra ideal a cada aluno;
  • Braços ao longo do corpo e alongados em direção aos pés;
  • Uma perna se flexiona em direção ao teto com o joelho estendido;
  • A outra se mantém alongada ao horizonte apoiada no solo também com o joelho estendido;
  • O aluno começará a movimentar o membro que está no alto em círculos.

Fazemos círculos menores se desejarmos trabalhar mais estabilidade e/ou círculos maiores se desejarmos trabalhar mais mobilidade.

Analisemos este membro do aluno. Caso ele tenha a patela rodada internamente, vamos solicitar ativação dos glúteos com rotação externa de fêmur. Quando digo fêmur, não falo de toda a perna, mas do movimento apenas da cabeça do fêmur dentro do acetábulo. Isto é, sem movimento do pé durante esta correção. Então pediremos a realização dos círculos dentro deste ajuste feito.

Caso, seja ao contrario, a patela deste aluno é rodada para fora, pediremos a rotação interna de fêmur e a realização dos círculos neste novo posicionamento.

Em alunos com flexo de joelhos pedimos para que a perna de apoio ao solo fique com o joelho flexionado enquanto o outro circula em cadeia cinética aberta. Essa alteração se dá para que o membro circulando esteja mais livre a fim de flexibilizar melhor seus isquiotibiais na subida da perna. Na descida favore abertura dos flexores de quadril.

2) The Bridge (Ponte)

ponte para joelho valgo

  • Decúbito dorsal com o tronco superior (cabeça, cervical e torácica) apoiado na metade inferior do rolo que estará posicionado na horizontal paralelo ao corpo;
  • A lombar e quadril ficam para fora do mesmo;
  • Pés apoiados ao chão com os joelhos fletidos, alinhamento em: segundo dedo do pé com linha media da patela e EIAS;
  • Mãos apoiadas ao lado do rolo, no solo;
  • Inicialmente, os glúteos estarão apoiados no solo;
  • Elevar o quadril do solo, ativando os glúteos e mobilizando toda coluna toracolombar;
  • Eleve a perna direita com joelho estendido em direção ao teto, mantendo equilíbrio e estabilidade da pelve e mantendo a ponte com o pé oposto no solo;
  • Eleve e desça a perna direita até próxima a linha do joelho flexionado (oposto);
  • Retorne na posição inicial, com os dois pés posicionados no chão;
  • Mobilize vértebra a vértebra, afundando o osso esterno em direção ao rolo, até que o quadril também se aproxime e apóie no solo.

Pensemos: quais alterações podemos trabalhar nesse movimento? Lembrando que queremos estimular a ativação dos músculos antagonistas e aqueles tensionados que geraram o desalinhamento.

Um aluno com joelhos em cadeia de flexão (flexo de joelho) e patelas se olhando (internamente) pode usar esse exercício. Durante a ponte a musculatura é ativada. Pediremos para esse aluno girar o fêmur externamente, somente o fêmur, mantendo seu pé em posicionamento neutro.

Se outro aluno tiver o joelho direito em verdadeiro joelho valgo e o outro em falso varo faremos algumas correções. Ele deverá girar o fêmur direito externamente ativando bem o glúteo (sobretudo na posição da ponte).

Na perna esquerda solicitaremos a rotação interna do fêmur com ênfase em maior flexibilização do quadríceps ao abaixar mais a perna que estava em direção ao teto. Lembrando que ele não deve desestabilizar a pelve.

3) Ajoelhado com quadril longe dos calcanhares

Inverterei o raciocínio. Começaremos pelas alterações dos membros inferiores.

Partindo do posicionamento (da foto):

  • Ajoelhado com os joelhos unidos;
  • Tronco levemente inclinado para trás;
  • Mãos na barra alinhadas com a abertura dos ombros.

Se tivermos diante de:

  • Perna direita e esquerda com verdadeiros valgos (cadeias de flexão e de fechamento), levando os joelhos e calcâneos em valgo.

Neste exercício, posicionaremos sempre joelhos juntos e os pés com o antepé (dedos) unido. Devemos apoiar o dorso (peito) dos pés no solo e ficar com os calcanhares afastados.

Como estamos diante de flexo de joelho, iniciaremos o exercício sentado sobre os calcanhares (posicionados conforme supracitado). Enfatizaremos a ativação dos glúteos com:

  • Perna direita e esquerda com verdadeiros varos (cadeia de flexão e de abertura), levando sobretudo joelhos e calcâneos em varo.

Posicionaremos joelhos sempre unidos, calcanhares unidos e ante e médio pé afastados. Executaremos o exercício anterior da mesma forma, somente com posicionamentos nos pés diferentes.

Quando tivermos a perna direita em verdadeiro valgo e a esquerda em verdadeiro varo posicionaremos nos dois pés:

  • Calcâneo para fora;
  • Antes e médio pé para dentro.

Ou seja, os dois pés ficarão com os calcanhares virados para fora da linha média. Os antepés estarão para dentro da linha média. Isto é biomecânica. Precisamos pensar nos músculos tensionados, nos posicionamentos destas articulações e trabalhar no relaxamento desses músculos.

Se estivermos diante de cadeias de extensão (falsos varos e/ou varos) posicionaremos os pés conforme o raciocínio acima. Portanto, como faz o quadríceps faz parte dessa cadeia de extensão, começaremos o exercício ajoelhado longe dos calcanhares. Os joelhos ficarão alinhados com o quadril, assim trabalharemos no relaxamento do quadríceps durante a descida da pelve em direção aos calcanhares.

Conclusão

Volto a fazer ressalvas. Lembrando que nosso corpo não é matemática pura, uma vez que as compensações podem vir das mais diversas formas. Portanto pode ser que numa cadeia de flexão de membro inferior com um fechamento poderemos estar diante de calcâneos varos e não valgos e assim por diante.

Estudar, ter conhecimento da anatomia, fisiologia e biomecânica será um grande avanço para visualizar as alterações e suas compensações.

Referências Bibliográficas

Busquet, Léopold. As cadeias musculares- membros inferiores. Vol 4. Ed. 2. Belo Horizonte; 2001.

Guskiewicz K.M.; Perrin D.H. Research and clinical applications of assessing balance. J Sport Rehabil. 1996;5(1):45-63.

Piret, S.;  Béziers, M.M. A coordenação motora: Aspecto mecanico da organizaçao psicomotora do homem. 3º edição. França, 1990.

Powers C.M.;Ho K.Y.; Chen Y.J. et al. Patellofemoral Joint Stress During Weight- Bearing and Non- Weight- Bearing Quadriceps Exercises. J. Orthop. Sports Phys. Therapy. 2014; 44(5):320-327. Epub 27 March 2014.

Sacco, Isabel C.N. et al. Static frontal Knee alignment and plantar loads during gait in healthy young adults. Fisioter. Pesquisa. 2009; 16(1).

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