Na prática clínica encontramos lesões dos nervos periféricos com frequência. A fisioterapia é rica nesses casos, principalmente lesões traumáticas como:

  • Esmagamento;
  • Compressão;
  • Estiramento.

Lesões como essas resultam em um comprometimento funcional ocasionado pela interrupção na transmissão correta do impulso nervoso. Ao interromper o suprimento nervoso teremos diminuição da atividade do músculo. Como resultado, pode acontecer atrofia muscular, cujo principal efeito é redução da área e diâmetro da fibra muscular. Consequentemente, o músculo perde sua força.

Certamente a lesão possui solução já que os axônios de nervos periféricos conseguem se regenerar. O problema é que o processo é lento e a recuperação funcional geralmente não é completa.

A literatura nos fornece estudos que envolvem disfunções nos nervos periféricos e obesidade. Entretanto, a utilização do tratamento conservador para lesão nervosa periférica em obesos ainda é escassa.

Antes de começarmos o texto, eu recomendo para que você CLIQUE AQUI e participe do meu grupo exclusivo do WhatsApp, onde eu envio conteúdos, como vídeos e textos, todos os dias. PS: Grupo exclusivo para profissionais e estudantes de Fisio e Ed. Física.

Propósito da fisioterapia nas lesões de nervos periféricos

propósito da fisioterapia nas lesões do nervo mediano

A fisioterapia busca reparar as consequências da lesão nervosa periférica e devolver a funcionalidade ao indivíduo. O tratamento pode ser feito por diversas condutas terapêuticas, como:

  • Cinesioterapia passiva e ativa;
  • Eletroterapia;
  • Treino de habilidades funcionais;
  • Técnicas específicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva;
  • Exercícios físicos terapêuticos.

Anatomia do nervo mediano

anatomia do nervo medianoAntes de entendermos as disfunções que a compressão do nervo mediano causa, devemos entender claramente a anatomia desse nervo. Ele é o maior dos membros superiores, também conhecido como o ciático dos membros superiores.

Origina-se nas vértebras de C5 a T1 O nos fascículos lateral e medial do plexo braquial. Corre na porção medial do braço emergindo na região ântero-medial do cotovelo. Nesse ponto passa por baixo do tendão do bíceps, entre as cabeças umerais e ulnar do músculo pronador redondo e bifurca-se, abaixo dele, dando origem ao Nervo Interósseo Anterior. Esse nervo inerva:

  • Porção lateral do flexor profundo dos dedos;
  • Músculo flexor longo do polegar;
  • Músculo pronador quadrado.

Sua continuação confere:

  • Motricidade a parte da musculatura intrínseca lateral da mão;
  • Sensibilidade da palma da mão, porção lateral do 4º dedo e de todo 3º e 2º dedos.

Após bifurcar-se o mediano corre na direção do punho até a região do túnel do carpo, onde, logo após divide-se.

Na região do terço distal do antebraço, o nervo mediano torna-se superficial. Ele se situa entre o músculo flexor radial do carpo e o tendão do músculo palmar longo. Próximo ao punho, emite um ramo cutâneo palmar, que perfura a fáscia do antebraço e cursa superficialmente ao retináculo dos flexores. Segue até atingir a base da eminência tenar.

Nesse ponto penetra na mão através do túnel do carpo. O túnel é um estreito canal ósteo-aponeurótico localizado na superfície palmar do punho entre as eminências tenar e hipotênar. Ele se estende desde a prega flexora do punho, proximalmente, até a borda distal da eminência tênar.

As paredes posterior e lateral do túnel do carpo são formadas pelos ossos do carpo. As paredes medial e anterior são formadas por uma estrutura fibrosa, o retináculo dos flexores ou ligamento transverso do carpo.

O conteúdo do túnel é constituído pelo nervo mediano e por nove tendões:

  • 4 tendões do músculo flexor superficial dos dedos;
  • 4 tendões do músculo flexor profundo dos dedos;
  • Tendão do músculo flexor longo do polegar.

Ramos distais do nervo mediano

Na região palmar, o nervo mediano se divide em seus ramos distais:

  • Ramo motor, em geral único, que inerva os músculos tenares (oponente do polegar, abdutor e flexor curto do polegar);
  • Ramos motores que seguem para o primeiro e segundo músculos lubricais;
  • Ramos digitais palmares sensitivos que inervam a pele do segundo, terceiro e metade lateral do quarto dedo.

Lesão no nervo mediano

O nervo mediano pode ser lesado em qualquer região de seu trajeto. Depois da lesão acontece perda da sensibilidade da sua região de inervação e pode ocorrer a deformidade da mão conhecida como “mão simiesca”.

nervo medianoFonte: NETTER, Frank H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

Lesões acima da bifurcação

As lesões acima da bifurcação podem gerar impossibilidade de fletir a interfalangeana distal do indicador. Também geram:

  • Perda de força para pronação do antebraço;
  • Atrofia da musculatura tênar (mão simiesca e achatada);
  • Impossibilidade de abdução e oponência do polegar;
  • Muita dor.

Isso acontece devido à função dos músculos inervados pelo nervo mediano que fica comprometida. São eles:

  • Porção lateral do flexor profundo dos dedos;
  • Flexor radial do carpo;
  • Flexor longo do polegar;
  • Flexor curto do polegar;
  • Oponente do polegar;
  • Flexor superficial dos dedos e os pronadores.

As causas mais comuns dessa lesão decorrem de:

  • Compressão por torniquete;
  • Traumas;
  • Compressão no túnel do carpo;
  • Ferimentos no punho;
  • Compressão pelo músculo pronador redondo.

Ele é comumente mais lesionado no nível do punho. Geralmente isso acarreta em Síndrome do Túnel do Carpo, caracterizada pela:

  • Impossibilidade de oponência e abdução do polegar;
  • Alteração da sensibilidade;
  • Presença de dor;
  • Atrofia da eminência tênar.

Nessa altura do antebraço as causas mais comuns são devido a compressão do nervo por alteração nos tendões dos flexores dos dedos e do flexor do polegar. Porém, não podemos nos esquecer que como o nervo mediano é muito grande sempre existem zonas de double crush. Ou seja, compressão em duas ou mais regiões ao longo do nervo.

Essas zonas de double crush são mais comuns onde o nervo mediano passa de plano.

Lesões Inferiores do plexo Braquial – C8 e T1

Os ramos do plexo braquial partem de C8 a T1. A paralisia de Klumpke ocorre com menor frequência. Trata-se de danos as raízes nervosas inferiores (C8 e T1) do plexo braquial. Gerando uma compreensão dos nervos: Mediano e Ulnar na altura da mão.

Estes são os mais acometidos e neles não  chegam somente  fibras de C8 e T1. Neste caso, os músculos afetados são os:

  • Flexores ulnar do carpo;
  • Flexores dos dedos;
  • Músculos intrínsecos da mão (região tênar e hipotênar, além dos músculos interósseos).

Assim, há perda da flexão do punho e dos dedos. Resulta do comprometimento e capacidade de realizar movimentos finos com as mãos, além de alterações do trofismo das eminências tênar e hipotenar. O déficit sensitivo é na porção medial do antebraço (inervado pelo nervo cutâneo medial do antebraço). Observa-se que a motricidade do braço e antebraço estará mantida.

As causas mais comuns são:

  • Tumores ou outra patologia expansiva do ápice pulmonar;
  • Fratura da clavícula;
  • Síndrome da costela cervical (os processos transversos da vértebra C7 desenvolvem-se além do normal, formando-se um novo par de costelas, que pressionam as raízes ventrais dos nervos de C8 e T1);
  • Aneurisma do arco da aorta;
  • Ato de puxar o braço subitamente, principalmente em recém nascidos e crianças menores;
  • Metástases malignas para linfonodos cervicais;
  • Queda de altura com tentativa de absorver o choque da queda com as mãos;

Quadro clínico das lesões no nervo mediano

quadro clínico das lesões no nervo mediano

As manifestações iniciais são:

  • Dor;
  • Queimação;
  • Formigamento;
  • Dormência na mão.

Os sintomas geralmente são  de evolução insidiosa, acometendo território de inervação do nervo mediano. De forma clássica, os sintomas acentuam-se no período noturno, por vezes de forma intensa, chegando a despertar o paciente. Alguns autores consideram essa manifestação como um sinal da doença que sugere o diagnóstico. Movimentos repetitivos (por exemplo: costurar, tricotar, escrever etc.) podem exacerbar os sintomas.

A progressão da doença pode resultar em redução da sensibilidade na distribuição do nervo mediano e diminuição de força. Nesses casos, o exame da sensibilidade geralmente identifica hipoestesia nos três primeiros dedos da mão. Mais raramente identifica hiperestesia.

A disfunção motora geralmente está relacionada aos músculos oponente e abdutor curto do polegar. Quando a evolução é longa e associada à compressão severa do nervo, pode ocorrer atrofia da eminência tênar, geralmente relacionada à atrofia do músculo abdutor curto do polegar.

Mobilização neural

O sistema nervoso é envolvido por membranas (tecido neural e conjuntivo) em toda sua extensão. Assim, permite o deslocamento dos impulsos elétricos gerados no cérebro até as extremidades, como mãos e pés. Com base nestes conceitos, a mobilização neural consiste num conjunto de técnicas de terapia manual que permitem realizar uma mobilização e estiramento controlados do tecido conjuntivo circundante aos nervos e do próprio nervo. O nervo por sua vez melhora a sua condução nervosa e mobilidade intrínseca, usando para tratamento e avaliação, pois levando o nervo ao estresse h reproduzirá os sintomas, e com mobilização deste levando a descompressão em seu trajeto.

SE VOCÊ QUER RECEBER VÍDEOS E CONTEÚDOS GRATUITAMENTE NO WHATSAPP CLIQUE AQUI.

Testes e diagnóstico para Síndrome do Túnel do Carpo

Uma série de testes provocativos pode estar presente na Síndrome do Túnel de Carpo. Desses testes, o de Phalen é considerado um dos mais sensíveis, sendo positivo em cerca de 80% dos pacientes. Esse teste consiste na manutenção do punho em flexão completa por 30 a 60 segundas. Quando positivo ele reproduz os sintomas.

O sinal de Tinel, obtido a partir da percussão leve sobre a prega flexora do punho, tem valor diagnóstico questionável devido ao elevado índice de resultados falso-positivos. O sinal da compressão geralmente é positivo e é obtido através da compressão da região do punho na altura do osso pisiforme, o que piora os sintomas.

O diagnóstico diferencial deve incluir qualquer patologia que cursa com dor e alterações sensitivas nas mãos. Isso inclui:

  • Radiculopatia das raízes C6 e C7;
  • Síndrome do desfiladeiro torácico;
  • Compressão proximal do nervo mediano;
  • Síndrome de De Quervain.

Algumas condições são importantes na consideração do diagnóstico:

  • Como na síndrome do desfiladeiro torácico, a compressão predominante é em C8-T1. Em geral existe comprometimento da musculatura inervada pelo nervo ulnar, além das evidências de comprometimento do nervo mediano;
  • O comprometimento dos músculos flexor longo do polegar, pronador quadrado e flexor profundo dos dedos sugere a lesão do nervo mediano proximal ao cotovelo.
  • Na síndrome de De Quervain há uma tenossinovite dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar ocasionada por movimentos repetidos. O resultado é dor e hiperestesia na região do punho próxima ao polegar. No exame, muitas vezes é possível o diagnóstico por meio do teste de Finkelstein, que provoca agravamento da dor quando o polegar é abduzido passivamente.

Tratamento com mobilização do sistema nervoso

A Mobilização do Sistema Nervoso (MSN) vem sendo utilizada para restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso (SN). Isso promove o retorno às suas funções normais.

Portanto, a técnica parte do princípio de que um comprometimento da mecânica/fisiologia do sistema nervoso (movimento, elasticidade, condução, fluxo axoplasmático) pode resultar em outras disfunções próprias do SN ou em estruturas musculoesqueléticas que recebem sua inervação.

As síndromes compressivas e a tensão neural adversa são exemplos destas disfunções. O restabelecimento de sua biomecânica/fisiologia adequada, por meio do movimento e/ou tensão, permite recuperar a extensibilidade e a função normal do SN, bem como das estruturas comprometidas. Porém, aqui ponho meu questionamento, o nervo foi feito para distender? O nervo sofre por ser comprimido, seja por suas próprias fáscias, ou, principalmente pelas tensões musculares.

A Mobilização do Sistema Nervoso pode ser utilizada como método diagnóstico. As manobras irritativas no tecido nervoso e método terapêutico tem a finalidade de reduzir a tensão neural adversa e assim contribuir para uma melhor resolução do quadro sintomático. O objetivo desta técnica é melhorar a neurodinâmica e restabelecer o fluxo axoplasmático, restabelecendo a homeostasia dos tecidos nervosos.

Sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP)

nervo mediano e sistema nervoso central

O sistema nervoso central (SNC) e periférico (SNP) devem ser considerados como uma unidade, já que formam um tecido contínuo.

Esse sistema é contínuo de três maneiras:

  • Mecanicamente – por meio da transmissão de forças e movimentos pelos seus envoltórios conectivos;
  • Eletricamente – por exemplo, quando impulso gerado no pé atinge o cérebro; e
  • Quimicamente, pois os neurotransmissores periféricos e centrais são os mesmos e existe o fluxo axoplasmático de substâncias dentro dos axônios.

Não há outra estrutura no corpo humano com tal conectividade. Estresses impostos ao sistema nervoso periférico durante os movimentos são transmitidos para o sistema nervoso central. Da mesma forma, tensão gerada no SNC pode ser transmitida para o SNP.

O SN adapta-se à mobilidade corporal por meio de movimentos relativos às estruturas que o envolvem. Por ser um tecido contínuo, possui propriedades elásticas, podendo encurtar-se ou alongar-se em resposta a movimentos dos segmentos corporais. Também se adapta aos movimentos pelas suas propriedades mecânicas (tensão), ao mesmo tempo em que realiza sua principal função: a transmissão de impulsos.

A função do SN depende do seu estado mecânico, que por sua vez reflete e depende de sua função. Para a união desses dois aspectos, mecânico e fisiológico, um termo foi introduzido: neurodinâmica. O tecido neural com neurodinâmica normal implica que este apresente suas propriedades mecânicas (movimento e elasticidade) e fisiológicas normais.

Por conta dos pontos de tensão, os tecidos nervosos movem-se em direções diferentes, dependendo do local onde o estresse é aplicado. A direção do movimento varia, dependendo do local onde o movimento é iniciado. O mecanismo de adaptação do sistema nervoso ao movimento varia entre as diferentes áreas devido, numa relação hipotética, ao suprimento sanguíneo, à quantidade de tecido conjuntivo e ao número de fascículos do tecido nervoso. Conforme esta variação, existem pontos que não se movem ou o movimento é mínimo e são chamados pontos de tensão. Estas áreas são C6, cotovelo, ombro, T6, L4 e o joelho.  No entanto, é importante perceber que a quantidade de tensão imposta sobre estes pontos depende da posição da extremidade.

Teste de Tensão do Membro Superior 1 (ULTT1)

O ULTT1 é descrito como teste de tensão do plexo braquial. É realizado com o paciente em decúbito dorsal. O examinador exerce força para deprimir a cintura escapular do paciente, que está com rotação lateral e abdução de glenoumeral, extensão de cotovelo, supinação de radioulnar e extensão de punho e dedos, além de inclinação da cervical para o lado oposto.

Kenneally et al. apud Butler listaram as respostas normais do ULTT1 após realizá-lo em 400 indivíduos saudáveis, que são descritas: 1. Alongamento profundo ou dor na fossa cubital (99% dos voluntários), estendendo para baixo nos aspectos anterior e radial do antebraço e para o lado radial da mão (80%); 2. Sensação de formigamento dos primeiros quatro dedos; 3. Alongamento na área anterior do ombro; 4. Quando há inclinação da cervical para o lado contrário ao testado, aumenta os sintomas em 90%; 5. Quando há inclinação da cervical para o lado testado, há redução de 70% dos sintomas.

Kleinrensink observou em seu estudo com cadáveres que, colocando o membro superior em 22 posições diferentes – mantendo-se o cotovelo em extensão total e o punho em posição neutra – alterando-se somente a posição do ombro – alterou-se a tensão no nervo mediano. Concluiu que com o ombro abduzido a 90o e extensão de cotovelo e punho, aumentou-se a tensão proximal e distal do nervo mediano. A extensão do punho e flexão de cotovelo causou aumento da tensão na parte distal do nervo e todas as posições aumentaram também a tensão no nervo radial e ulnar.

Portanto em estudos recentes foi comprovado que mobilização neural é sim meio de avaliação e tratamento desde realizado com muita coerência e cautela.

Tratamento

Quando temos qualquer das patologias nervosas citadas neste artigo, devemos nos atentar aos doubles crushs, o que quero dizer com isso e que não adianta fixarmos nossa liberação da compressão do nervo somente, na região próxima ao retináculo, devemos orientados pelos sintomas de alteração de sensibilidade, buscar anatomicamente zonas de tensão no trajeto do nervo acometido e eliminarmos, através das liberações dos músculos que encontrarmos tensão. Simples assim, sempre teremos double crush, devemos rastrear essas tensões, encontrá-las e relaxar esses trigger points.

 

Gosta do meu trabalho? Te convido então a entrar no meu grupo do WhatsApp. Já enviei diversos conteúdos este ano! Todos os dias uma novidade para você! (Somente para profissionais e estudantes da Fisio e Ed. Física). -> CLIQUE AQUI PARA ENTRAR