Pilates no câncer de mama

No outubro rosa não poderia deixar de escrever um artigo sobre o câncer da mama. Esta patologia atinge não só mulheres, mas também em menor escala homens.

O câncer de mama é o desenvolvimento de um tumor maligno nos seios, e como todo câncer tem por característica um crescimento rápido e desordenado de células.

É o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, só perdendo em sua etiologia para o câncer de pele, não melanoma, sendo responsável por cerca de 28% de novos casos a cada novo ano. O câncer de mama nos homens é raro, estando representado por 1% do total de casos da doença.

Sua incidência e relativamente rara até os 35 anos, porém acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, em especial após aos 50 anos de idade. Estatísticas apontam um aumento em sua incidência.

Existem vários tipos de carcinomas de mama. Alguns evoluem de forma rápida, outros, de forma menos agressiva. Em sua grande maioria de casos possui bom prognóstico, se diagnosticado precocemente. Portanto, se faz necessário ficar atento aos sintomas, realizar seu check-up anualmente, realizar o autoexame, pois quanto antes detectado maior as chances de cura.

Autoexame de mama

É muito importante que as mulheres, uma vez por mês, realizem o autoexame da sua mama. O autoexame é um cuidado imprescindível para identificar:

  • Nódulos;
  • Retração de pele ou do mamilo;
  • Edemas;
  • Assimetrias;
  • Vermelhidão;
  • Secreção com sangue;
  • Gânglios que podem surgir nas axilas.

Esse procedimento deve ser realizado todos os meses, logo após o período menstrual.

De frente para o espelho nua observe o tamanho, a forma e a cor de suas mamas, edemas (inchaços), retrações (abaixamentos da pele), saliências ou rugosidades, se há presença de secreção nos mamilos. É importante realizar o autoexame, primeiramente com os braços em posição normal, e depois com o braço apoiado acima da cabeça. Caso note alguma das alterações citadas anteriormente, consultar imediatamente um ginecologista, ou mastologista.

Cuidado, pois o autoexame não substitui sua visita anual de checkup ao seu ginecologista.

auto exame do câncer de mama

Diagnóstico

O diagnóstico preciso pode sempre começar na sua consulta de check-up anual, com exames de rotina, realizando dentre eles a mamografia. Contudo para saber-se com exatidão o tipo de carcinoma e estadiamento, por exemplo, a investigação seguinte será realizada através da biópsia do linfonodo sentinela. Porém, caso note alguma alteração em suas mamas, não aguarde sua consulta anual, consulte seu médico imediatamente.

Tratamento para o câncer de mama

  • O tratamento cirúrgico varia desde uma tumorectomia (retirada do tumor sempre com uma margem de tecido de segurança) até uma mastectomia. Nessa cirurgia retira-se completamente a mama afetada, podendo vir acompanhado do esvaziamento axilar. Nesse caso, também são retirados os linfonodos axilares. Os linfonodos são estruturas localizadas no caminho dos vasos linfáticos, são fundamentais ao nosso sistema imune e atuam como filtros da linfa. Têm a capacidade de reter, destruir, ou ainda, retardar, a difusão de bactérias, vírus, protozoários e cânceres pelo organismo.
  • Radioterapia e utilizada para destruir as células tumorosas, é um tratamento local. Os tecidos expostos a radioterapia podem sofrer fibrose, e juntamente com a cicatriz cirúrgica, que pode estar toxemiada, causarão dores e limitações na amplitude de movimento. A radioterapia, por mais precisa que seja, também atinge células saudáveis, o que afeta diretamente as AVDs da paciente, bem como a sua qualidade de vida.
  • A quimioterapia já é uma terapia que envolve todo o sistema e não faz distinção entre as células oncológicas e as saudáveis. É bastante agressiva gerando diversos efeitos colaterais por todo sistema corporal e incluem: falta de apetite, alteração no paladar, constipação intestinal, náuseas, vômitos, alterações sexuais e fadiga muscular.

A fadiga muscular está diretamente ligada a qualidade de vida. Estudos demonstram é possível notar uma diminuição nas capacidades funcionais da paciente em até 30%.

O tratamento curativo se aplica aos tumores que estão localizados na mama ou até mesmo com metástase axilar, onde se localizam os gânglios linfáticos, mas que não atingiram outros órgãos. O médico fara a utilização para o tratamento oncológico de: a cirurgia, a quimioterapia, a hormonioterapia e a radioterapia.

A cirurgia é um tratamento comum para o câncer de mama e seu objetivo principal é retirar o máximo possível do tumor com uma boa margem de segurança.

A maioria das mulheres com câncer de mama fará algum tipo de cirurgia como parte de seu tratamento, que dependendo da situação terá diferentes razões. Por exemplo, a cirurgia pode ser realizada para:

  • Remover o máximo possível do tumor.
  • Diagnosticar se a doença se disseminou para os linfonodos.
  • Remoção da mama e reconstrução da mesma após a cirurgia de remoção do câncer.

Existem dois tipos principais tipos de cirurgia para o câncer de mama: a Mastectomia e Quadrantectomia, que veremos a seguir:

  • Cirurgia Conservadora da Mama: conhecida também como tumorectomia, quadrantectomia, mastectomia parcial ou mastectomia segmentar, onde o cirurgião retirara o segmento ou o setor da mama que contém o tumor. O objetivo é retirar o tumor, com algum tecido normal adjacente, para que se tenha uma boa margem de segurança. O tanto da mama a ser removida depende do tamanho e localização do tumor.
  • Mastectomia: este procedimento cirúrgico, mais agressivo, toda a mama é retirada, incluindo todo o tecido mamário e às vezes outros tecidos próximos (como os linfonodos axilares, por exemplo). Às vezes, se faz necessário a retirada das duas mamas.

Muitas mulheres com câncer de mama estágio inicial tem a opção de escolher entre a cirurgia conservadora da mama ou a mastectomia. A principal vantagem da cirurgia conservadora é que uma mulher mantém a maior parte da mama com o tratamento auxiliar e combinado de radioterapia. Já as mulheres que optam pela mastectomia total (retirada da mama) em estágio inicial nem sempre têm indicação de radioterapia.

Para o cirurgião certificar-se se o câncer invadiu os linfonodos axilares, um ou mais gânglios são removidos e examinados via microscopicamente. Esta é uma parte importante do estadiamento da doença. Os linfonodos podem ser removidos durante a cirurgia para retirar o tumor da mama ou num procedimento separado.

A retirada ou não dos linfonodos axilares, para nós profissionais do movimento e de extrema importância, pois essa mulher, perdera sua rede de absorção linfática do lado correspondente a mama retirada, sendo fator preponderante para o surgimento de edemas.

Reconstrução Mamária

Quando se faz uma cirurgia, seja mastectomia, seja quadrantectomia, pode ser necessária uma cirurgia de reconstrução para que a mama mantenha o aspecto estético mais próximo possível do desejado pela paciente.
Existem vários tipos de reconstrução mamária, embora as opções de cada paciente dependam de sua situação clínica e de suas preferências pessoais.

Cada paciente pode escolher entre fazer a reconstrução mamária no momento da mastectomia (reconstrução imediata) ou num momento posterior (reconstrução tardia). Porém, em muitos a escolha do melhor método de reconstrução deve ser definido pelo cirurgião, devido as condições encontradas em cada paciente, levando em conta os fatores de risco, para cada reconstrução.

A mastectomia é um procedimento muito traumático para a mulher. A reconstrução mamaria é parte fundamental do tratamento para melhorar a autoestima, a vida psicossocial e a qualidade de vida destas pacientes. Muitas técnicas foram descritas e evoluíram até chegar à atual diversidade de procedimentos modernos associados ou não as próteses mamárias. Esta diversidade de técnicas possibilita a seleção adequada para cada caso, oferecendo melhores resultados.

Cirurgia de reconstrução mamária com retalho de abdome superior associado à prótese mamária

Retalho do Músculo Reto Abdominal (TRAM e TRAM livre)

Robbins descreveu esse retalho pela primeira vez em 1979. Ele utilizou o músculo reto abdominal com uma ilha de pele em posição vertical. Em 1982, Hartrampf descreveu seu uso com ilha de pele horizontal, permitindo o fechamento mais estético da área doadora. Tem como vantagem fornecer suficiente tecido para cobrir grandes defeitos. As desvantagens são devido à debilidade gerada na parede abdominal e o grande risco de gerar herniações.

Holmstrom (1979) foi o primeiro a descrever o retalho livre do músculo reto abdominal. Grotting, em 1989, publicou um estudo demostrando as vantagens desta técnica como a melhora do fornecimento sanguíneo, diminuindo o risco de necrose, e a melhora na perda funcional da parede abdominal.

Em 2009, Deós revisitou a abdominoplastia reversa e aplicou novos conceitos. Ele corrigiu as desvantagens da técnica original com planejamento estratégico desde a marcação, fixação do retalho e manutenção da cicatriz de forma estável. Chamou essa técnica de “abdominoplastia reversa tensionada”.

Embora tenha sido utilizado para muitas oportunidades cirúrgicas, o retalho da abdominoplastia reversa não tem sido apresentado como tecido adicional de espessura de subcutâneo para reconstrução de mama, com finalidade de proteção de prótese de silicone.

Em 1992 Berrino comparou diferentes técnicas reconstrutivas para algumas deformidades, sendo uma delas um retalho obtido da abdominoplastia reversa, mas sem apresentar grandes conclusões nem entrar em detalhes sobre a técnica. O retalho da abdominoplastia reversa pode ser uma opção prática para a reconstrução mamaria em pacientes cuidadosamente selecionadas.

Retalho de Grande Dorsal

O uso do músculo grande dorsal, para restaurar defeitos causados pela ausência do músculo peitoral maior, foi publicado pela primeira vez em 1939 por Hutchins, mas foi só em 1974 que Brantigan utilizou esta técnica para reconstrução pós-mastectomia radical, e depois por Olivari em 1976, popularizando e aperfeiçoando a técnica

Devido ao insuficiente volume, normalmente, precisa ser associado à colocação de implante, como descrito por Schneider em 1977.

Técnica cirúrgica

Demarca-se a incisão de abdominoplastia reversa, seguindo os sulcos mamários e encontrando-se na linha média à altura do apêndice xifóide. A área mamária D, que deve ser descolada dos planos profundos, é baseada no sulco e polo superior da mama contralateral.

Após incisão e descolamento reverso do abdome supraumbilical, o retalho abdominal é fixado com pontos de adesão, seguindo-se cinco linhas de tração, fixando-o à fáscia muscular, com finalidade de evitar o seu deslizamento para baixo.

O retalho dermogorduroso excedente do lado direito é decorticado na sua metade distal, tracionado em sentido cefálico e invaginado sob a pele da região mamária D, descolada previamente, servindo como coxim de proteção para o implante mamário. A porção inferior é mantida com pele para reconstrução do polo inferior da mama.

Recuperação

A maioria das mulheres pode voltar às suas atividades normais dentro de 6 a 8 semanas. Se os implantes forem realizados sem retalhos cutâneos, o tempo de recuperação pode ser menor. No entanto, algumas questões devem ser consideradas:

A reconstrução não restaura a sensibilidade da mama normal, mas alguma sensibilidade pode retornar como os anos.

  • Pode demorar até cerca de 8 semanas para que os hematomas e o inchaço desapareçam completamente.
  • Pode demorar de 1 a 2 anos para que os tecidos cicatrizem completamente e as cicatrizes sejam menos evidentes, embora as cicatrizes nunca desapareçam m completamente.
  • Pergunte ao seu médico quando você poderá voltar a usar sutiãs regularmente.
  • Siga as orientações do seu cirurgião sobre quando iniciar os exercícios de alongamento e atividades normais, que variam de paciente para paciente dependendo o tipo de reconstrução.
  • As mulheres que fazem a reconstrução, assim como aquelas que fizeram a mastectomia, podem precisar de um período de acompanhamento com psicólogo para aprenderem a lidar com problemas emocionais como a ansiedade e outros sentimentos.
  • Os implantes de silicone podem vazar ou se romper sem provocar sintomas. Os cirurgiões geralmente recomendam realizar ressonâncias magnéticas periódicas dos implantes para garantir que não estejam danificados.  Geralmente, a primeira ressonância magnética é realizada 1 a 3 anos após a cirurgia de implante e depois a cada 2 anos.

Anatomia e biomecânica dos músculos dos membros superiores

 Músculo Peitoral Maior

Tem sua origem na: Clavícula, manúbrio e corpo do externo; cartilagens costais da 2ª a 6ª e bainha do musculo reto abdominal e sua inserção no tubérculo maior do úmero, sendo responsável pela: rotação medial, flexão e adução do braço

Músculo Peitoral Menor

Faz sua origem da 2ª a 5ª costelas e sua inserção no processo coracóide da escápula, tem por ação a anteversão do membro superior, além de auxiliar na inspiração forçada

Músculo Subclávio

Origina-se na 1ªcostela para se inserir na extremidade acromial da clavícula para estabilizar e abaixar a clavícula

Músculo Subescapular

Está situado na fossa escapular, ele passa anteriormente a face anterior da articulação do ombro para se inserir no úmero, originando-se na face costal escapular e para rodar medialmente e aduzir o braço insere-se no tubérculo menor do úmero.

Músculo Deltóide

Possui três porções que se originam na: clavícula, acrômio e espinha da escapula para se inserir na tuberosidade deltoidea, realizando a: adução, abdução até 90º, rotação medial e rotação lateral do braço.

Como vimos, a retirada de parte do musculo peitoral maior pode interferir tanto na flexibilidade, como na força durante; a flexão, rotação medial e adução horizontal do braço homolateral. Na mastectomia, porém, conforme vimos anteriormente, temos músculos, que mesmo não sendo os motores primários para esses movimentos podem cumprir esse comprometimento desde que bem estimulados e trabalhados.

Lembremos que o ombro, será, num primeiro momento o ponto de maior fixação, dor e limitação para essas mulheres. Em muitos casos acompanhados de edema, pela extirpação dos gânglios subaxilares, portanto, num primeiro momento da reabilitação.

Nossa prioridade será a de devolver a amplitude de movimento perdida (através de cinesioterapia passiva, assistida e livre), controlar o edema (drenagem linfática), e só a partir desses objetivos alcançados, objetivar os ganhos de força e estabilizar os desarranjos escapulares. Eles são fundamentais para a devolução da qualidade de movimento perdida, sempre nos atentando antes, para as possíveis retrações cicatriciais.

Essa primeira fase de reabilitação deve ser relativamente rápida, pois não podemos nos esquecer que há muito tempo essa paciente, está sem movimento na região, podendo este ombro evoluir para um congelamento, porem respeitando sua tolerância de dor e fragilização.

Anatomia e Biomecânica dos músculos do Tronco

 Músculo Grande Dorsal

Tem sua origem na fáscia toracolombar, processos espinhosos de T2 a L5 e face dorsal do sacro e crista ilíaca e se insere no tubérculo maior do úmero, tem como funções: aduzir, estender e rodar medialmente o braço.

Músculo Reto do Abdômen

E um músculo recoberto pela bainha do reto do abdômen. Esta bainha mantém o músculo em sua posição e é formada pelas aponeuroses dos músculos:  oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdômen. Tem sua origem da 5ª a 7ª cartilagens costais, processo xifóide e ligamento costoxifoide tendo seu ponto de inserção na sínfise púbica e no púbis, tendo como ação: a flexão do tronco, além de auxiliar na expiração forçada.

Com essa pequena análise, vimos que a principal sequela pós mastectomia com reconstrução, através dos músculos grande dorsal e reto do abdômen, será, de novo, o comprometimento da adução e rotação medial do braço homolateral a mastectomia.

E com relação a reconstrução realizada através do reto abdominal, o comprometimento da estabilidade do tronco poderá estar comprometida com uma possível facilidade para o aparecimento de herniações umbilicais e inguinais. Acontece devido a fragilização cirúrgica das aponeuroses que recobrem o músculo reto abdominal.

Além desse fator, a postura poderá sofrer alterações importantes, pois a ausência de uma das mamas, gera uma necessidade de readaptação corporal pelo corpo da mulher, que poderá a princípio ser traduzida, por uma elevação e rotação interna do ombro homolateral a mastectomia com abdução da escapula, gerando aumento da tensão muscular na região cervical, cintura escapular e do tórax superior, por vezes desencadeando dores.

Fisioterapia

Como vimos, o tratamento do câncer de mama é extremamente longo e desgastante fisicamente e emocionalmente para a mulher. Quando a mesma chega ao nosso serviço de reabilitação, já encontra-se exausta de sentir:

  • Desesperanças;
  • Dores;
  • Cansaço.

Por vezes , pouco se importam com as sequelas, visto que a alta médica já lhes deu a notícia de cura tão esperada. Porém para nós fisioterapeutas, nos resta ainda, um árduo trabalho:

  • Reestabelecer a ADM perdida;
  • Controlar o edema do membro superior, principalmente se houve esvaziamento de gânglios;
  • Ganhar de força;
  • Fazer a analgesia.

Partamos então da premissa de que estamos diante de uma paciente fragilizada, com algumas cicatrizes cirúrgicas espalhadas pelo dorso, sem parte de músculo peitoral, ou ainda totalmente sem ele, e com a reconstrução da mama feita através do enxerto do reto abdominal, que foi extirpado unilateralmente, ou, menos comum, sem parte do grande dorsal.

Encontraremos na fase inicial da fisioterapia:

  • Linfedema;
  • Cicatrizações tóxicas ou não;
  • Limitação da amplitude de movimento do ombro com dor, e por vezes, parestesia.

A principal preocupação da fisioterapia no pós-operatório imediato a mastectomia deve estar voltado para a prevenção e o tratamento do linfedema. Quando da realização do esvaziamento axilar, no programa de reabilitação a drenagem linfática, exercícios e enfaixamento compressivo são princípios obrigatórios para o sucesso da reabilitação. É através da drenagem linfática que estimularemos o organismo a recriar neoanastomoses linfáticas (designação dada a uma rede de canais que se bifurcam e se recombinam em vários pontos, tais como os vasos sanguíneos, afim de achar um novo caminho linfático).

A fisioterapia clássica consiste na manutenção, além do ganho da amplitude dos movimentos perdidos, seja por dor, ou por longo período de imobilização, através de mobilizações e alongamentos, ganho de força muscular. Devemos trabalhar sempre de forma a respeitar a tolerância álgica da paciente.

Além disso, teremos que lidar com as alterações posturais causadas pelas compensações que serão geridas por esse novo corpo. Deveremos ser minuciosos em nossas avaliações, a fim de mobilizar zonas de hipomobilidade, que surgirão no tronco, além de realizar um bom trabalho de conscientização corporal.

Pilates

Finalmente o Pilates, torna-se um excelente método para o fortalecimento, ganho de mobilidade e correção das assimetrias geradas pelo processo cirúrgico. Devemos trabalhar todos os exercícios em todos os planos, sentidos e direções, porém temos que nos atentar, principalmente, a fragilidade da bainha do reto do abdômen. Logo não podemos cometer o erro de aumentar mais a pressão intra-abdominal dessa paciente, logo nada de contração de powerhouse. Devemos, portanto, exercitar a estabilidade de tronco, através da especificidade de cada movimento.

O método gera benefícios físicos e mentais, assim como bem-estar e qualidade de vida para as mulheres mastectomizadas, prevenindo sequelas, geradas durante o processo de cura.

Bibliografia

American Cancer Society (18/08/2016)

Anatomia Online

The mity of stability of core Eyal Lederman.

Wikipedia