O ato de respirar envolve estruturas diversas que, proporcionam a entrada e saída de ar das vias aéreas. Ao conjunto dessas estruturas denominamos de Sistema Respiratório. Este sistema, é dividido em duas partes:

  • Parede torácica: que funciona como uma bomba cuja função é movimentar gás para dentro e para fora dos pulmões;
  • Pulmões: que tem por função trocar oxigênio (O2) e gás carbônico (CO2) entre o organismo e o meio ambiente.

Como qualquer músculo existente no corpo, os músculos respiratórios apresentam dois tipos de fibras:

  • Fibras do tipo I, fibras vermelhas: permitem um trabalho tônico, trabalho de baixa intensidade;
  • Fibras brancas, fibras fásicas: são fibras de contração rápida.

A caixa torácica está diretamente ligada aos pulmões. Portanto, é necessário um sincronismo entre o pulmão e a musculatura respiratória para que o ciclo respiratório aconteça de forma satisfatória.

Como acontece o padrão respiratório

como acontece a respiraçãoO padrão respiratório normal é composto pelos movimentos torácico e/ou abdominal, com a presença ou ausência de atividade da musculatura acessória. Existem algumas variáveis como:

  • Volume Corrente (Vt);
  • Frequência Respiratória( Fr);
  • Volume Minuto (Ve);
  • Relação Inspiração/ Expiração (I:E).

Para que o ciclo respiratório aconteça satisfatoriamente, é necessário que o centro respiratório dorsal do bulbo envie o estímulo inspiratório através da via parassimpática para que os músculos inspiratórios se contraiam da seguinte maneira:

  • O diafragma é responsável por cerca de 60 a 70% da inspiração. Ele abaixa a sua cúpula e inicia o movimento de “alça de balde” das costelas inferiores que aumenta o diâmetro látero-lateral da caixa torácica;
  • Os músculos intercostais externos atuam sobre as costelas superiores realizando o movimento de “alça de bomba”. Isso aumenta o diâmetro ântero-posterior da caixa torácica. Esse movimento inspiratório diminui a Pressão Pleural (Ppl), alterando o Gradiente Transpulmonar.
  • O alvéolo se expande, diminuindo a pressão alveolar (Palv – Lei de Boyle) e alterando o Gradiente Transrespiratório. O ar é deslocado da atmosfera (maior pressão) em direção aos alvéolos (menor pressão), passando pelas vias aéreas superiores, onde é umidificado, aquecido e filtrado.

Ao final da inspiração, a energia elástica armazenada é usada para que a expiração, que é um evento passivo, aconteça. No volume pulmonar, ao final da expiração normal  (Capacidade Residual Funcional- CRF), a retração elástica dos pulmões atua desinsuflando-os. Ela é compensada pela retração elástica do tórax, que age para fora.

Neste ponto, o sistema encontra-se em equilíbrio. É necessária a contração muscular inspiratória para vencer a retração elástica dos pulmões e a resistência ao atrito ao fluxo de ar, para que um novo ciclo respiratório aconteça.

A expiração torna-se ativa em situações de esforço (exercício) ou quando a saída de ar dos pulmões estiver dificultada.

Músculos respiratórios

músculos que atuam na respiraçãoOs principais músculos inspiratórios são:

  • Diafragma;
  • Intercostais Externos.

Também fazem parte do componente acessório da inspiração:

  • Peitoral Maior;
  • Peitoral Menor;
  • Esternocleidomastóideos;
  • Escalenos.

Diafragma

O diafragma é responsável por 70% da capacidade vital do indivíduo. Sua constituição deve-se à necessidade de contração contínua, vencendo os componentes elásticos e resistivos do sistema respiratório para manutenção de uma adequada ventilação pulmonar.

Pode ser dividido em dois segmentos: Pilares diafragmáticos e Centro tendíneo.

Os pilares diafragmáticos estão firmemente inseridos nas últimas vértebras torácicas (T11 e T12) e nas primeiras lombares (L1-L3). Também se inserem nas últimas costelas. São responsáveis por fazer o movimento de aberturas das costelas facilitando a entrada de ar.

O centro tendíneo localiza-se na parte ântero-central do diafragma e é apenas ele quem se move nas excursões respiratórias. Assemelha-se a um trevo de 3 folhas e nele há o forame da veia cava inferior por onde passa a veia de mesmo nome (além do nervo frênico) que desemboca no coração e é responsável por drenar todo o sangue da porção inferior do corpo.

A inervação do diafragma se dá através dos nervos frênicos direito e esquerdo. Estes se originam dos ramos anteriores dos 3º, 4º e 5º segmentos cervicais (C3-C5). Os nervos frênicos enviam ramos aferentes e eferentes, ou seja, dão a ordem para o músculo diafragma contrair (eferência). Também dá informações dolorosas e proprioceptivas deste músculo ao sistema nervoso central (aferência).

O diafragma, ao se contrair, desloca o tendão central no sentido caudal aumentando a Pressão Intra Abdominal (PIA). Ela é transmitida ao tórax pela zona de aposição, para expandir a caixa torácica inferior. A zona de aposição está diretamente relacionada ao grau de insuflação pulmonar. Assim a contração diafragmática expande a caixa torácica, insufla os pulmões e força o abdômen para fora.

Função postural do diafragma

função postural do diafragmaO diafragma, além da sua função respiratória, atua na função postural. É um importante estabilizador do tronco, atua de forma sinérgica com outros músculos que estabilizam o tronco e tem importantes relações musculares diretas e indiretas através das cadeias miofasciais (Rial 2012 apud Murillo, Robles e Wolker, 2006 ).

O diafragma é ativado em diversas situações do dia-a-dia. Um exemplo é quando carregamos pesos, fazendo com que toda a musculatura estabilizadora de tronco (músculos abdominais e músculos profundos da coluna) se contraia e diminua a carga sobre a coluna lombar.

A partir do momento em que ele é exigido demasiadamente seja com uma frequência respiratória alta ou o ato de carregar pesos por tempos prolongados, este entra em fadiga prejudicando a mecânica da coluna lombar . Assim é uma possível causa da lombalgia.

Recentemente, foi publicado um estudo de Janssens et al (2013) afirmando que a fraqueza e fadiga do músculo diafragma eram mais acentuados em pessoas que apresentavam lombalgia.

Outros músculos que atuam no ato respiratório

Os músculos Intercostais Externos compreendem os músculos que atuam sobre a caixa torácica. Eles elevam e expandem a caixa torácica na inspiração, especialmente na inspiração profunda.

Um dos músculos mais potentes que compõe a musculatura inspiratória é o músculo Serrátil na sua porção situada na parte lateral da 1º até a 10º costela. Sua função principal é a abertura costal ( elevar as costelas para trás e para fora), abrindo o ângulo de Charpy (junção dos rebordos costais com o apêndice xifóide).

Os músculos expiratórios, Retos Abdominais, Oblíquos (Interno e Externo) e Transverso do Abdômen, estão localizados na parede abdominal. Quando estes, se contraem, a pressão intra abdominal se eleva e o diafragma é empurrado para cima. Os Músculos Intercostais Internos, diferentemente do Músculos Intercostais Externos, tracionam as costelas para baixo e para dentro, diminuindo o volume torácico. Eles enrijecem os espaços intercostais a fim de impedir que se tornem salientes durante esforço abdominal, sendo observado movimento para dentro da parede abdominal.

De Troyer A. e colaboradores em 1988 afirmaram que o compartimento abdominal pode ser considerado, do ponto de vista mecânico, como um recipiente cheio de líquido. Ou seja, seu recipiente não se deixa comprimir e qualquer situação de compressão resulta em um movimento de expansão em outro ponto do compartimento. Em humanos, entretanto, algumas partes deste compartimento são fixas (coluna dorsal e pelve) e outras móveis (diafragma e parede abdominal).

As paredes torácica e abdominal se comportam como um sistema que possui dois compartimentos. Embora se movam em unidade, apresentam independência de movimento, promovendo mais eficiência à respiração. Dessa forma, o ato respiratório compreende variáveis de volume, tempo, configuração (Tobin , Sackner, 1984) e coordenação tóraco abdominal. Entretanto, tais variáveis podem estar alteradas em indivíduos saudáveis e/ou indivíduos portadores de doenças respiratórias.

Equilíbrio toráco abdominal

Para que haja um equilíbrio tóraco abdominal, resultando num ato respiratório eficiente e harmônico, convém realizar avaliações precisas da mobilidade respiratória. Deve-se verificar;

  • Padrão Muscular Ventilatório: Observar os movimentos respiratórios, o tipo de respiração que se apresenta: predominantemente costal (apical), predominantemente abdominal (diafragmática) ou costo-diafragmático (mista).

Em mulheres e adolescentes o tipo predominante de padrão muscular ventilatório (PMV)é o padrão costal; já em crianças e adultos predominam o padrão diafragmático.

  • Ritmo: O ritmo da respiração deve ser tranquilo e com o menor esforço possível. Geralmente a relação entre a Inspiração e a Expiração (I:E) ocorre de 1:2 o que corresponde a uma respiração regular sem esforço, tranquila, gerando um Volume Corrente (Vt) em adultos, entre 350 a 500ml.
  • Frequência Respiratória: Deve-se inspecionar ou palpar (sentir) os movimentos respiratórios durante um certo período breve de tempo. Observando se a frequência mantém-se estável ou se varia sem causa aparente.
  • Amplitude e Expansibilidade: A expansibilidade deve ser simétrica (igual) em ambos hemitórax. A expansibilidade torácica normal situa-se entre 6-10cm, sendo realizada a medição com fita antropométrica. Ocorrendo uma diminuição da expansibilidade torácica em um dos hemitórax pode ser indicativo de disfunção respiratória.

É de extrema importância que se faça a mensuração da força muscular respiratória. Esta permite o diagnóstico de possíveis causas de insuficiência respiratória em diferentes patologias. Nelas ocorrem alterações da força contrátil desses músculos que, dependendo da intensidade e quantificação podem ser classificados em fraqueza, fadiga ou falência muscular respiratória.

Avaliação da força muscular respiratória

avaliação da força muscular respiratóriaA avaliação das pressões respiratórias máximas é um método de investigação da força dos músculos respiratórios. Esta avaliação compreende a mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (Pimáx) e da Pressão Expiratória Máxima (Pemáx).

O Manuvacuômetro é o equipamento utilizado para a mensuração dessas pressões. Através da  manovacuometria pode-se determinar com ótima precisão as alterações na musculatura respiratória. Ele permite a quantificação da força da musculatura inspiratória e da força muscular expiratória, determinada pela pressão negativa e pela pressão positiva respectivamente.

Os valores obtidos na avaliação com manovacuômetro são expressos em centímetros de água (cmH2O). A PiMáx tem seu valor normal, em um adulto jovem, compreendido entre -90 a -120cmH2O, e a PeMáx tem seu valor normal entre 100 a 150 cmH2O (AZEREDO 2002).

Azeredo (2002) afirma ainda que para que o músculo respiratório apresente características de fraqueza, os valores da PiMÁX  devem estar entre -70 a -45 cmH2O. Para que se caracterize como fadiga é necessário que os valores de PiMÁX estejam entre  -40 a -25 cmH2O e para que se caracterize como falência é necessário que os valores da PiMÁX estejam abaixo de -20cmH2O.

Teste

O teste para verificação da PiMÁX , o indivíduo deverá estar sentado, com o tronco em ângulo de 90º graus com Membros Inferiores e Membros Superiores relaxados,com o nariz ocluído com auxílio de um clipe nasal. Realizar a expiração até alcançar o volume residual ( utilizar o comando verbal: “solte o ar até esgotar todo o ar dos pulmões”) e então o avaliador conecta a peça bucal do manovacuômetro na boca do avaliado que realizará um esforço inspiratório máximo (utilizar o comando verbal: “encha o peito de ar com toda força”).

Para verificação da PeMÁX, o avaliado, sentado, realiza inspiração até alcançar a capacidade pulmonar total (utilizar o comando verbal: “encha o peito até o máximo que conseguir”) e, então, conecta-se o bucal do manovacuômetro enquanto o indivíduo realiza uma expiração máxima (utilizar o comando verbal; “solte todo o ar dos pulmões”).

Deve-se realizar três (3) repetições aceitáveis (sem vazamentos) de cada teste e utilizar a medida de maior valor.

Apesar da Manovacuometria oferecer com ótima precisão às alterações de força da musculatura respiratória, através das medidas da PiMáx e da PeMÁX  ainda existem desvantagens. Podemos apontar o fato de que o Manuvacuômetro avalia somente a força do conjunto muscular inspiratório e expiratório e não de cada músculo isoladamente.

Teste muscular diafragmático

Uma outra técnica que pode ser amplamente utilizada na rotina diária, sendo um importante aliado na avaliação fisioterapêutica cotidiana é o teste muscular diafragmático. Ele é realizado através da avaliação diafragmática manual, técnica descrita originalmente por Cuello em 1980. Esta técnica avalia a força muscular diafragmática, força esta, que está  diretamente relacionada com a estabilização abdomino lombo-pélvica. Deve-se palpar o músculo diafragma posicionando a mão próximo ao ângulo de Sharpy, abaixo do gradil costal.

Graduação de força muscular diafragmática

A graduação da força muscular diafragmática manual varia de 0 a 3.

– Grau 0, presença de movimento paradoxal: Inversão do movimento ventilatório, sendo realizado pela região abdominal durante a inspiração. O movimento se dá como se a parede torácica se movesse para fora e a parede abdominal para dentro.

– Grau 1, presença de consistência muscular: Presença de tônus muscular. Importante observar se há presença de Hipotonia ou Hipertonia.

– Grau 2, presença de consistência muscular e expansão da caixa torácica: Presença de tônus e expansibilidade torácica.

-Grau 3, presença de consistência muscular, expansão torácica e deslocamento anterior dos dedos do examinador: Presença de tônus, de expansibilidade torácica e expulsão dos dedos do examinador, para fora do gradil costal.

O estado de tensão permanente de qualquer musculatura corporal, de origem reflexa se caracteriza como Normotonia.

Alteração do tônus do diafragma

O músculo diafragma pode vir a se comportar de duas formas no que diz respeito à alteração de tônus: Hipotônico, Hipertônico.

Em situações de Hipotonia Diafragmática, pode-se afirmar que o músculo diafragma, encontra-se bloqueado em expiração (diafragma em alta). Ventilando a partir de uma posição alta, ocorre redução da pressão intra abdominal, levando a postura de abdômen retraído.

Essa postura adotada gera uma verticalização do estômago, causando problemas digestivos. Podemos citar, como exemplo situações de refluxo gastroesofágico; associado a estas manifestações. Pode-se observar fraqueza dos músculos eretores da coluna, gerando retificação da curvatura fisiológica da coluna lombar (lordose), predispondo a formação de hérnias de discos dentre outras lesões.

Em casos de Hipertonia Diafragmática, o músculo mantém-se posicionado em direção caudal, As costelas mantém-se em ascensão, estando o diafragma bloqueado em inspiração. Ventilando a partir de uma posição baixa ocorre aumento da Pressão Intra Abdominal levando a uma postura de abdômen expandido. Isso acarreta numa horizontalização do estômago podendo causar problemas digestivos, como exemplo, pode-se citar ocorrências de Refluxo e /ou Hernias de Hiato.

O aumento da Pressão Intra Abdominal, acarreta ainda, sobrecargas nos músculos eretores da espinha. Leva um aumento da curvatura lordótica lombar (hiperlordose), predispondo a dores na coluna lombar (lombalgias).

Palpação dos músculos intercostais

Para a avaliação dos músculos intercostais, tanto superiores quanto inferiores, a mensuração é feita através da palpação dos espaços intercostais tendo a mesma graduação do teste manual da força diafragmática.

Treinamento dos músculos respiratórios

Sabe-se que na população saudável, a eficácia dos músculos esqueléticos encontra-se aumentada quando submetidos a um programa de treinamento. Com os músculos que compõem o sistema respiratório, não seria diferente. O treinamento desse grupo de músculos segue os mesmos princípios básicos de treinamento dos músculos esqueléticos, que são: Sobrecarga, Especificidade e Reversibilidade. O resultado de um programa de treinamento visa refletir na melhora da função pulmonar. Em indivíduos treinados essas modificações são observadas em repouso e também durante o exercício.

O treinamento oferecido aos músculos respiratórios gerais ou específicos devem conter estímulos de:

  • Freqüência;
  • Intensidade;
  • Duração.

Tais estímulos devem ter duração suficientes para que ocorra uma resposta apropriada ao tratamento.

“Exercício Respiratório” é um nome genérico, usado comumente para descrever os vários tipos de respirações controladas e voluntárias. Vários autores têm questionado o termo “exercício respiratório”. Uma vez que essa modalidade terapêutica visa muito mais o controle respiratório do que o aumento do trabalho respiratório conforme seria esperado como efeito do exercício. Assim, outros termos têm sido propostos como “controle respiratório”, “retreinamento respiratório” e “respiração controlada”.

Fisioterapia Respiratória

A Fisioterapia Respiratória dispõe de variadas técnicas conhecidas como capazes de influenciar a mecânica respiratória, sobretudo a bomba ventilatória. Os objetivos desses exercícios variam consideravelmente e incluem a melhora da ventilação regional e troca gasosa, redução da hiperinsuflação dinâmica, melhora da função muscular respiratória, e melhora da tolerância ao exercício e qualidade de vida.

Os exercícios respiratórios têm sido utilizados desde o século passado. Em 1915, MacMahon descreveu o uso de exercícios respiratórios e motores em pacientes feridos de guerra, portadores de lesões pulmonar, pleural ou diafragmática. Assim, a inclusão de programas de exercícios respiratórios para os pacientes submetidos à fisioterapia respiratória não é nova.

Estão presentes em quase todos os procedimentos da área. Os protocolos de fisioterapia respiratória atribuem vários objetivos aos exercícios respiratórios como:

  • Restaurar o padrão respiratório normal;
  • Controlar a respiração com mínimo esforço;
  • Participar na mobilização de secreções brônquicas;
  • Auxiliar a eficiência da tosse;
  • Reexpandir tecido pulmonar colapsado;
  • Mobilizar a caixa torácica;
  • Aumentar o volume corrente;
  • Melhorar a força e “endurance” dos músculos respiratórios.

Existem variadas formas pelas quais os exercícios respiratórios podem ser realizados. A fisioterapia respiratória têm adotado o uso de uma série de exercícios idealizados e difundidos por Cuello fisioterapeuta argentino, que os denominou de “Padrões Musculares Respiratórios”.

Os exercícios mais amplamente utilizados na rotina de trabalho dos fisioterapeutas são aqueles dos tipos diafragmático e de expansão torácica. Quando realizado estimulando a região torácica inferior bilateralmente, denomina-se de costal basal. Ambos são sempre acompanhados de expiração labial.

Os exercícios empregados com a finalidade de aumentar o volume pulmonar são o tipo Suspiros ou Soluços Inspiratórios. São caracterizados por inspirações breves, sucessivas, até atingir a capacidade pulmonar total (CPT) e o tipo Respiração ou Expiração Abreviada, caracterizada por inspiração entrecortada com expirações curtas atingindo a CPT, em três tempos. Uma variação dessa técnica, denominada de Inspiração Máxima, consiste em uma inspiração profunda até a CPT, uma expiração de pequeno volume com nova inspiração máxima, repetindo-se por três vezes.

O método mais usado para treinar a musculatura de indivíduos que apresentam fraqueza muscular inspiratória, é o que utiliza o equipamento Threshold IMT (Respironics, Cedar Grove, NJ, EUA). Esse aparelho apresenta um sistema de bloqueio da inspiração por um diafragma pelo ajuste de uma mola, que se encontra no seu interior. Seu sistema é graduado de 7 a 41 cmH2O.

Para a prescrição da carga em qualquer sistema, torna-se necessária a aferição da Pimax e Pemax do indivíduo, pela qual poderá ser instituído um percentual. Essa carga poderá variar entre 30 a 50% da Pimax ou Pemax, sendo muito freqüente o valor inicial de 40%  e deve ser gradativamente aumentada até atingir 60-70% da PImáx basal.( Feltrim, M. I. Z;  2004 apud SUZUKI et al., 1995; SMELTZER et al., 1996; DO VALLE et al., 1997 e 2001; LEAL, 2000; ABREU et al., 2002;). Não existe, contudo, um consenso na literatura em como realizar o treino de força da musculatura respiratória. A tendência para o ganho de força é utilizar cargas elevadas e número menor de repetições, o que causa uma freqüência muito variável.

Do Valle et al. (1997), realizaram um estudo sobre a avaliação, treinamento muscular respiratório e treinamento físico em indivíduos sedentários e atletas. Observaram que a através de um programa de treinamento da força muscular respiratória há um aumento significativo da força muscular inspiratória e expiratória para ambos os grupos. Do Valle em outro estudo, em 2001, avaliou indivíduos normais e portadores de patologias respiratórias e observou que o uso de dispositivos de treinamento muscular inspiratório ( Threshold IMT) provocou um aumento significativo da força muscular inspiratória e expiratória.

Um estudo em 40 jovens instrumentistas foi realizado por Sapienza et al. (2002),  jovens destreinados, sem doença prévia, que foram instruídos a realizar o treinamento muscular expiratório, pois a habilidade de produzir um som exige que o músico assopre o ar por um instrumento. Essa pressão expiratória é determinada pela contração dos abdominais e uma contração oral-faringe, que, quando fracos, produz uma insuficiência ventilatória prejudicando também a produção do som. Nesse estudo, verificou-se o aumento da força muscular expiratória após o treinamento.

Outra maneira de realizar o treinamento muscular respiratório, especificamente do músculo diafragma, tanto em ambulatório como em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), é pela utilização da Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET).

A EDET consiste na estimulação elétrica transcutânea do diafragma sobre os pontos paraxifóides ou linha axilar média, de forma a produzir a contração do diafragma (ANDREGHETTO et al, 2002) e tem, como vantagem, administrar contrações musculares específicas com respostas localizadas (NASCIMENTO e AQUIM, 2000).

Segundo Azeredo (2002), a EDET proporciona recondicionamento do diafragma. Está indicada quando acontece alguma disfunção diafragmática, seja por desuso da musculatura inspiratória, quando em tempo prolongado em Ventilação Mecânica, como também por fraqueza muscular, podendo o seu uso, ser um coadjuvante na eficácia de contração do músculo diafragma. Segundo Nascimento e Aquim (2000), pode ser um recurso terapêutico para pacientes em condições de pré ou pós-operatório, como também para uso em atletas.

A EDET consiste em um aparelho de eletroterapia, em que o eletroestimulador deve ter capacidade de produzir uma corrente elétrica de estabelecimento variável. É uma técnica em desenvolvimento, com aplicação clínica ainda limitada, porém, com amplas possibilidades de evolução para se tornar um recurso terapêutico essencial para sustentar algumas indicações na prática clínica diária, em especial, na disfunção diafragmática.

Portanto a EDET é uma técnica da Fisioterapia Respiratória que merece atenção e novos estudos, pois melhora a função dos músculos respiratórios, em particular, o diafragma, bem como sua velocidade de condução do estímulo e sua capacidade de endurance.

Conclusão

A função dos músculos respiratórios é bombear gás para dentro e para fora dos pulmões de forma coordenada e rítmica. Convencionalmente, três grupos de músculos respiratórios têm sido relacionados com a função respiratória: diafragma, músculos do gradil costal, que estão divididos em músculos intercostais e acessórios, e o último grupo de músculos que é o composto pelos músculos abdominais.

A inibição da ação da musculatura respiratória pode se dar por diversos fatores, tanto por fatores fisiopatológicos, caracterizado por hipertonia, hipotonia e atrofia muscular, quanto por fatores psico sociais, estresse da vida cotidiana, situações emocionais, onde inibimos a movimentação diafragmática, elevando e restringindo o fluxo ventilatório. É uma das reações mais imediatas que acontece no nosso organismo.

A grande maioria da população não sabe respirar adequadamente. Se entendermos que a respiração é o elo entre o corpo e a mente, logicamente devemos observar e corrigir as possíveis alterações para que estas não venham acarretar em disfunções físicas e também emocionais.

Através das variadas formas de tratamento, seja com o relaxamento muscular ou até mesmo através do treinamento muscular respiratório pode-se manter esse complexo sistema em perfeita harmonia.

Pode-se concluir então, que o remédio imediato e a prevenção de possíveis problemas está em regular a respiração. Respirar, acalma a mente, libera toxinas armazenadas no organismo, alivia algumas dores, melhora a circulação e a digestão.

Bibliografia

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Guia para prática clínica: Fisioterapia em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)* Clinical Practice Guideline for physical therapy in patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) – Portuguese version Langer. ,

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