Você conhece a síndrome do desfiladeiro torácica? Essa é uma condição que pode estar por trás de dores e lesões na cintura escapular. Conheça mais lendo esse artigo.

O que é o Desfiladeiro Torácico

O desfiladeiro torácico ou desfiladeiro cervicotoracobraquial é formado pela:

  • Clavícula;
  • Primeira costela;
  • Músculos escaleno anterior e médio;
  • Subclávio;
  • Peitoral menor;
  • Vasos sublávio axilares;
  • Plexo braquial.

Também é composto de sítios  estreitos devido às estruturas musculares, neurovasculares e ósteoligamentares.

Antes de começarmos o texto, eu recomendo para que você CLIQUE AQUI e participe do meu grupo exclusivo do WhatsApp, onde eu envio conteúdos, como vídeos e textos, todos os dias. PS: Grupo exclusivo para profissionais e estudantes de Fisio e Ed. Física.

O que é Síndrome do Desfiladeiro Torácico

o que é síndrome do desfiladeiro torácica

A síndrome do Desfiladeiro Torácico se refere à compressão das estruturas neurovasculares na região do triângulo intercostoescalênico, espaço subcoracóide/retropeitoral ou triângulo costoclavicular. Ela geralmente é exercida pelo músculo escaleno anterior no triângulo intercostoescalênico. Em algumas situações, pode ocorrer devido à existência de alterações na morfologia da primeira costela, costelas cervicais, bandas musculofibróticas e músculos anâmalos.

Os locais clássicos de compressão pela Síndrome do Desfiladeiro Torácico são:

  • Triângulo intercostoescalênico (entre os músculos escalenos e a costela);
  • Espaço costoclavicular (entre a clavícula e a costela);
  • Espaço retrocoracopeitoral (entre o peitoral menor e a clavícula).

Esta compressão é exercida, a maioria das vezes, pelo músculo escaleno anterior no triângulo interescaleno. Também pode resultar existência de:

  • Bandas musculofibróticas;
  • Alteração da morfologia da primeira costela;
  • Costelas cervicais;
  • Músculos anómalos.

A hipertrofia do escaleno anterior exerce forças de tração em direção superior na primeira costela, condicionando um maior ângulo de abertura desta. Assim, comprime as raízes inferiores do plexo braquial. Por outro lado, a hipertrofia deste músculo exerce também compressão transversal, tanto por forças posteriores como anteriores. As forças posteriores afetam a artéria subclávia e o plexo braquial, já as anteriores comprimem a veia subclávia.

No que respeita à apresentação clínica, a SDT carateriza-se pela diversidade de sintomas neurológicos, venosos e arteriais. De acordo com a predominância de sintomas definem-se três formas:

  • Neurogénica (mais frequente, 95 a 98%);
  • Venosa;
  • Arterial (esta última menos frequente, em aproximadamente 1% dos casos).

Os sintomas neurológicos são originados em 90% dos casos por envolvimento das raízes C8-T1, causando variados sintomas. A dor, essencialmente cervicobraquial, é originada por compressão de ramos do plexo braquial e fibras simpáticas integradas no plexo, estando estas últimas implicadas em dor torácica que pode simular angina.

Sintomas

sintomas da síndrome do desfiladeiro torácico

Os sintomas principais do síndrome do desfiladeiro torácico são:

  • Dores;
  • Parestesias;
  • Alteração de motricidade fina;
  • Fraqueza muscular;
  • Incapacidade para realizar atividades da vida diária;
  • Isquemia;
  • Palidez;
  • Cianose;
  • Sintomas vasomotores (fenómeno de Raynaud);
  • Sensação de peso;
  • Aumento da temperatura e edema;
  • Principalmente ao nível das mãos e dedos.

biomecânica do desfiladeiro torácico

Todos estes sinais e sintomas podem ocorrer de maneira espontânea ou serem provocados por movimentos que diminuam as dimensões dos espaços anatômicos.

As parestesias são principalmente ao nível dos 4º e 5º dedos, território do nervo cubital, podendo estar presentes também nos 2º e 3º dedos.

Os déficit de força e a atrofia muscular distribuem-se por toda a mão, essencialmente nos movimentos de adução / abdução dos dedos, o que leva a déficit de motricidade fina / pinças digitais. Eles poderão ser observados também ao nível do restante MS. Apesar de raro, o achado clássico da “mão de Gilliat-Sumner” com atrofia do abdutor curto do polegar sem atrofia tão significativa de interósseos e músculos hipotenares, poderá verificar-se. O fenómeno de Raynaud e mãos frias são frequentes, devido à hiperatividade simpática reativa à isquemia.

Outros sintomas, como alterações visuais, cefaleias poderão, igualmente, estar presentes.

Na forma venosa da SDT, a clínica consiste em ingurgitamento venoso com edema, devido a hipertensão venosa que poderá ser originada por trombos, podendo culminar em tromboses venosas, superficial ou profunda.

A forma arterial, além de rara, apresenta geralmente sintomatologia intermitente, e apenas se existir uma compressão significativa; poderá estar na origem de sintomas vertiginosos, alterações do equilíbrio; a diminuição de 20 mmHg de pressão arterial no membro afetado indica envolvimento arterial significativo.

No exame objetivo devem ser pesquisadas atrofias musculares, alterações de sensibilidade, alterações posturais estáticas e dinâmicas do ráquis (síndrome postural) e testes como elevated arm stress test (classicamente designado teste de Roos) ou teste de Adson.

Testes especiais de síndrome do desfiladeiro torácico

Teste de Adson

síndrome do desfiladeiro torácico e teste de adson

Posição do paciente: sentado ou em pé de frente para o examinador.

Descrição do teste:  no teste de Adson o terapeuta deverá em primeiro lugar palpar o pulso radial do paciente e após realizar o teste por etapas.

Na primeira etapa dever ser realizada uma abdução de 30º e hiperextenção do membro superior. Mantendo o braço nessa posição, verificar o pulso do paciente, que se diminuído, provavelmente, será em decorrência de um músculo peitoral menor que se apresenta encurtado.

Na segunda etapa, deverá instruir o paciente que realize uma inspiração forçada e rode a cabeça para o lado que está sendo testado. Nesta posição verifique o pulso do paciente , que se diminuído poderá ser devido a um estreitamento causado pelo encurtamento ou hipertrofia dos músculos escalenos, pois o feixe neurovascular passa entre os músculos escalenos, pois o feixe neurovascular passa entre os músculos escalenos anterior e médio, na altura do pescoço e inspiração máxima irá elevar a primeira costela, estreitando ainda mais a passagem do feixe.

Sinais e sintomas:  aumento da sensação de formigamento e fraqueza em todo o membro superior. Ainda o paciente poderá apresentar reações com sudorese e sensação de peso no membro superior.

Teste de Roos

síndrome do desfiladeiro torácico e teste de roos

Posição do paciente: em pé, com o s braços abduzidos a 90º e com o cotovelo fletido a 90º .

Descrição do teste: o terapeuta instrui o paciente para realizar rapidamente o movimento de abrir e fechar os dedos, por no mínimo 30 segundos.

Sinais e Sintomas: o paciente começa o movimento, mas não consegue permanecer por muito tempo. O terapeuta irá observar a queda do membro ou a inabilidade do paciente para continuar executando a ação. Esse teste demonstra que o feixe neurovascular está sendo comprimido no desfiladeiro torácico.

Teste de Hiperabdução

teste de hiperabdução para síndrome do desfiladeiro torácico

Posição do paciente: sentado ou em pé e de costas para o examinador com os braços em abdução em torno de 30º ou 40º .

Descrição do Teste: o terapeuta palpa ambos os pulsos radiais do paciente e leva os braços em abdução horizontal máxima.

Sinais e sintomas: alterações no pulso radial do lado afetado confirmam a suspeita da síndrome do desfiladeiro torácico, geralmente por contratura do músculo peitoral menor ou presença de costela cervical.

Teste dos três minutos de estresse com o braço elevado:

Este teste é considerado o mais acurado para determinação da SDT e consiste na abdução de ambos os braços, em rotação externa com flexão de 90º dos cotovelos. O paciente deve ficar abrindo e fechando as mãos por três minutos. A reprodução dos sintomas, entorpecimento, parestesia e até incapacidade de continuar o teste são respostas positivas. Indivíduos normais podem apresentar fadiga em membro, mas raramente parestesia ou dor.

O diagnóstico, essencialmente clínico, é difícil, dada a multiplicidade de sinais e sintomas neurológicos e vasculares, o que poderá levar a subdiagnóstico desta patologia.

Alguns exames auxiliares de diagnóstico (EAD) poderão ser úteis, sobretudo na exclusão de outras patologias, nomeadamente:

  • Radiograma simples (RX) torácico e cervical (sinal radiológico: primeira costela com aspeto em foice ou boomerang);
  • Tomografia computorizada (TC) cervical (permite visualizar com maior acuidade estruturas ósseas, envolvidas por exemplo em radiculopatia cervical, calo ósseo em contexto póstraumático);
  • Ressonância magnética nuclear (RM) cervical e de plexo braquial para averiguar a existência de hipertrofia dos músculos escalenos e subclávio ou a existência de bandas musculofibróticas, assim como efetuar medições, seja de distâncias mínimas de lugares típicos de compressão como os espaços interescalenos e retropeitoral, como de distâncias desde as estruturas neurovasculares ao músculo peitoral menor (que, a serem inferiores a determinados valores, traduzem compromisso do feixe vasculonervoso.

Ainda a propósito desta técnica de imagem, é importante realçar a importância da realização da RM em simultâneo com manobras provocativas da sintomatologia, como o teste de Adson, no sentido de diminuir os falsos negativos do exame.  Os estudos eletrofisiológicos não são recomendados como rotina , dada a sua inespecificidade e demonstração apenas de lesão nervosa de longa data e derivada de compressão intensa.

Embora pacientes portadores de uma manobra positiva nem sempre desenvolvam a doença, acredita-se que, para ocorrer a síndrome, é necessário, além do estreitamento anatômico, algum grau de trauma repetitivo que desenvolva os sintomas.

Todos estes sinais e sintomas podem ocorrer de maneira espontânea ou serem provocados por movimentos que diminuam as dimensões dos espaços anatômicos.

SE VOCÊ QUER RECEBER VÍDEOS E CONTEÚDOS GRATUITAMENTE NO WHATSAPP CLIQUE AQUI.

Biomecânica da cintura escapular e suas principais lesões 

biomecânica da cintura escapular e síndrome do desfiladeiro torácico

A cintura escapular consiste numa unidade funcional complexa que é composta por 4 articulações diferentes. A sua estrutura é composta por uma ligação importante na entrada do tórax, juntamente com a parte inferior do pescoço até a porção proximal dos membros superiores. Incluímos na sua estrutura:

  • Ossos;
  • Músculos.
  • Ligamentos e fáscias da região.

Na sua estrutura óssea, a cintura escapular é formada pelos seguintes componentes:

  • Escápula;
  • Úmero;
  • Clavícula;
  • Esterno, primeira costela e T1.

Sua unidade funcional  é composta de três articulações verdadeiras (esterno-clavicular, acrômio-clavicular e glenoumeral) e duas pseudoarticulações (escapulo-torácica e subacromial) (EJNISMANN; MONTEIRO; UYEDA, 2008).

biomecânica da cintura escapularFonte: Anatomy Book, 2013

A estabilidade da articulação glenoumeral está diretamente relacionada ao manguito rotador e secundariamente aos músculos:

  • Deltóide;
  • Trapézio;
  • Serrátil anterior;
  • Rombóides;
  • Grande dorsal;
  • Elevador da escápula.

O manguito rotador é uma estrutura composta por quatro músculos, são eles:

  • Subescapular;
  • Supraespinhoso;
  • Infraespinhoso;
  • Redondo menor.

Tem linha de ação que contribui para a estabilidade dinâmica desta articulação, rodando e comprimindo a cabeça umeral contra a cavidade glenoidea (BUSSO, 2004).

Lesões na cintura escapular

lesões no ombro e síndrome do desfiladeiro torácicoEste complexo articular trabalhando sincronicamente, permite aos membros superiores grandes amplitudes de movimentos. No corpo humano é a articulação de maior mobilidade, mas em contrapartida pode se apresentar como um dos complexos articulares mais instáveis devido exatamente a este grande grau de mobilidade existente. Por ser também uma área de transição entre dois componentes com características distintas (componente rígido e móvel), este local pode ser muito suscetível a incidência de lesões, por conta do estresse sofrido na região.

É importante reunir e analisar as mais recorrentes lesões da região, especialmente por lidarmos frequentemente com indivíduos com lesões articulares e por ser um complexo articular importante. É importante ter uma proposta para subsidiar suporte teórico a profissionais com o intuito de auxiliar na prescrição de exercícios específicos que não maximizem os efeitos negativos propensos pelas lesões na cintura escapular.

A cintura escapular se apresenta como o complexo articular de maior mobilidade no corpo humano. Mas ao mesmo tempo, apresenta grande instabilidade. Isto se dá porque o ombro é uma juntura móvel, com uma fossa glenóide rasa, com mínimo em suporte ósseo. Por conta disso a estabilidade da articulação depende dos tecidos moles como músculos, ligamentos e cápsula articular. Essa conformação anatômica determina maior mobilidade articular em troca de menor estabilidade.

Facci (2000), aponta para a existência de uma série de sintomas agudos e incapacitantes, que podem ser advindos de:

  • Traumas;
  • Movimentos incorretos;
  • Movimentos repetitivos e extensivos (como ocorre na prática desportiva em alto rendimento);
  • Alterações vasculares importantes;
  • Alterações anatômicas que podem contribuir ativamente para aquisição de lesões na cintura escapular.

Pela mesma ter uma relação importante com o restante do corpo, Silva (2013) afirma que existem evidencias importantes de que desvios posturais podem estar diretamente relacionados ao posicionamento da cintura escapular. Eles podem realizar sua projeção para cima, para baixo, para frente ou para trás. Assim, contribui ativamente para um quadro disfuncional para o segmento superior.

Silva (2013) ainda complementa que a cintura escapular também tem relação importante indireta com outros segmentos corporais importantes como a coluna lombar e, consequentemente, relação com os membros inferiores. Por conta disso, lesões na cintura escapular podem contribuir ativamente para a diminuição ou incapacidade de diversas atividades cotidianas. Dentre as lesões mais recorrentes, podemos destacar lesões por conta de diversos tipos de etiologias. Sendo elas classificadas por como:

Afecção periarticular : Tendinopatia do manguito rotador; Tendinite calcificada; Ruptura do manguito rotador; Tendinopatia e ruptura do bíceps; Bursite subacromial. 

Alteração da articulação glenoumeral : Capsulite adesiva; Artrites inflamatórias; Artrites sépticas; Ombro de Milwaukee; Osteoartrites; Osteonecroses. 

Alterações estruturaisArtrite esternoclavicular; Osteoartrose acromioclavicular; Radiculopatia cervical; Lesão nervosa; Síndrome do desfiladeiro torácico; Distrofia simpático reflexo; Tumores e metástases.

Os movimentos da clavícula são em decorrência dos movimentos escapulares de: elevação, depressão, protração e retração, respectivamente. A rotação da clavícula ocorre quando o úmero é elevado e a escápula roda pra cima, isoladamente não se obtém esse movimento voluntariamente. A partir da posição em repouso a protração da articulação esternoclavicular é de aproxidamente 30º e a retração também de 30º . A rotação é de aproximadamente 45º ocorrendo após o ombro ser abduzido ou fletido a 90º e é também indispensável para rotação da escápula para cima (SMITT et AL. 1997 SOUZA 2001; MAGEE, 2005)

O triângulo intercostoescalênico é formado pelos músculos escalenos anterior e médio e borda superior da primeira costela, passando a veia subclávia anteriormente ao escaleno anteior, e o plexo braquial entre os escalenos.

O triângulo costoclavicular é formado pelo terço interno e médio da clavícula e pela face anterior da primeira costela, onde se encontra o músculo subclávio e o ligamento costocoracóide, sendo encontrada a veia subclávia anteriormente e as divisões do plexo braquial posteriormente junto com a artéria axilar.

A compressão geralmente ocorre por causa de movimentos que provocam a aproximação da clavícula com a primeira costela, como movimentos de hiperabdução continua (realizada por professores, nadadores, violinistas), postura militar (devido ao abaixamento dos ombros), e ao carregar objetos muito pesados de forma prolongada.

O espaço subcoracóide/retropeitoral é uma região que abriga a veia e a artéria subclávia e os cordões do plexo braquial, sendo comprimido devido a uma hiperabdução, porque com o rebaixamento do processo coracóide ocorre uma pressão sobre as estruturas neurovasculares contra o músculo peitoral menor, fazendo com que estas estruturas sejam levadas para fora do canal indo de encontro à cabeça do úmero.

tipos de síndrome do desfiladeiro torácicoNesta patologia o quadro clínico pode ser dividido em arteriais e venosos. Nos quadros venosos observam-se o acomentimento da motricidade, trofismo, sensibilidade, parestesia (principalmente em mãos e dedos), fraqueza, dor com intensidade variável e localização imprecisa.

Quando acomete

quando acontece a síndrome do desfiladeiro torácico

Cordão superior do plexo braquial (C5, C6 e C7) – ocorrem dores na lateral da cabeça e pescoço, músculo romboide e supraescapular, face lateral do membro superior, dorso da mão nos 1º e 2º dedos;

Cordão inferior (C8 e T1) – dor na nuca, supraescapular, face medial do membro supeior nos 4º e 5º dedos;

Nos quadros arteriais observam-se isquemia, parestesia, fadiga, cianose, palidez, dor, diminuição da temperatura corporal, fadiga, úlceras e gangrena, fenômeno de Raynaud, e apresentam como fatores agravantes o exercício e frio.

Tipos de Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Síndrome do escaleno Anterior

O melhor teste para se diagnosticar a Síndrome do Escaleno Anterior é o de Adson, sendo considerado positivo quando é observada a obliteração do pulso radial com a reprodução das quaixas. O paciente geralmente apresenta formigamento e entorpecimento do braço, mão e dedos principalmente nas primeiras horas do dia, inclusive levando a pessoa a acordar. A sensação é de dor profunda e surda, e pode haver queixa de debilidade dos dedos.

Síndrome Costoclavicular

Os sintomas apresentados são semelhantes com os da Síndrome do Escaleno Anterior, apresentando como fatores etiológicos a fadiga, a estafa, a postura e alguns traumas. Sendo utilizada para um auxilio diagnóstico o Teste Costoclavicular ou Teste de Halsted.

Neste tipo de sídrome o feixe neurovascular pode estar comprimido entre a primeira costela e a clavícula num ponto onde o plexo braquial se une com a artéria subclávia cruzando sobre a primeira costela.

Síndrome da Hiperabdução (ou Peitoral Menor)

Podemos ser aplicado o Teste de Ross para o auxilio diagnóstico, é uma patologia que apresenta como quiexa formigamento e entorpecimento da mão devido à compressão do feixe neurovascular entre o peitoral menor e a primeira costela.

Tipos de Tratamentos

tipos de tratamento para a síndrome do desfiladeiro torácico

Na maioria dos casos o tratamento mais indicado é o conservador atuando na mudança do estilo de vida, uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não-esteróides e fisioterapia, tendo como objetivo o alívio dos sintomas, como a inflamação, a dor, entre outros.

Ainda para a melhora da função atua-se na redução da pressão biomecânica, melhora da mobilidade e dos tecidos acometida e fortalecimento da musculatura.

O tratamento conservador de preferência deve ser realizado por no mínimo seis meses para depois caso não ocorra resolução dos sintomas optar pela cirurgia.

Então no caso do tratamento convencional não eficaz poderá ser recomendada uma cirurgia pelo médico ou quando a Síndrome do Desfiladeiro Torácico decorre de anomalias ósseas sintomáticas ou complicações vasculares, sendo indicação em 15% dos casos.

O procedimento cirúrgico consiste da descompressão dos pontos anatômicos como a ressecção do músculo escaleno, da primeira costela, da costela cervical, da clavícula e de bridas fibrosas, ou seja, estruturas que estejam levando a compressão. Não é raro o retorno dos sintomas no período pós-operatótio  pois pode haver mais de um local com compressão no desfiladeiro torácico.

Tratamento fisioterápico

A atuação da fisioterapia na SDT vai ter como principais finalidades a diminuição dos sintomas e o retorno do paciente às suas atividdes de vida diária de forma mais precoce possível. Assim os objetivos do tratamento são:

  • Alivio dos sintomas álgicos;
  • Relaxamento das tensões e contraturas musculares;
  • Diminuição d inflamação;
  • Melhora da postura;
  • Aumento de força muscular;
  • Melhora das amplitudes de movimentos;
  • Normalização da circulação;
  • Reequilíbrio da musculatura que envolve a cintura escapular;

Então, o fisioterapeuta vai tratar a patologia com:

  • Cinesioterapia (através de exercicios ativos, alongamentos, exercícios resistidos, entre outros);
  • Técnicas manuais (como exemplo a mobilização neural);
  • Técnica fascial direta conhecida como “enquadramento da escápula”.

Nessa última técnica o paciente é posicionado em decúbito lateral e o teraputa atua sobre a barreira restritiva do movimento na retração e na depressão escapular ao segurar o ombro do paciente com a mão distal e ao mesmo tempo com a mão proximal executar uma técnica de deslizamento sobre o músculo levantador da escápula e sobre a porção superior do trapézio. Sendo que após o relaxamento dos tecidos o terapeuta amplia a retração e a inclinição escapular, e utiliza:

  • Reeducação postural;
  • Recomendações para os cuidados na postura durante as atividades laborais e atividades de vida diária;
  • Eletroterapia (como laser, ultra-som, TENS, entre outros);
  • Promovendo a reeducação dos padrões respiratórios diafragmáticos;
  • Propondo exercícios de relaxamento;
  • Auxiliando no reconhecimento das atividades que provocam os sintomas;
  • Promovendo mudanças referentes a maus hábitos para redução da sobrecarga local;
  • Melhorando a percepção corporal.

As técnicas de mobilização neural, entre elas a manobra de deslizamento cervical lateral também se apresentam como uma alternativa no tratamento conservador, revelando efeitos benéficos para a dor, incapacidade funcional e para a mobilidade cervical e do ombro (COWELL, PHILLIPS, 2002

Conclusão

A Síndrome do Desfiladeiro Torácico por ter causa multifatorial apresenta-se como uma patologia difícil de ser diagnosticada. Muitas vezes, infelizmente, pode ser confundida com outras doença. É imprescindível uma boa investigação para planejar um tratamento que atue de forma efetiva no alívio dos sintomas e ofereça uma melhora na qualidade de vida do paciente.

Como resposta a uma tratamento efetivo nota-se melhora significativa dos sintomas proporcionando o retorno normal as atividades, apresentando uma diminuição dos riscos de complicação, alivio total ou moderado dos sintomas, a restrição mínima a moderada das atividades laborais e de vida diária.

É notável que o diagnóstico preciso e precoce da patologia associado a uma proposta de tratamento bem planejada, individualizada, sendo realizados por profissionais experientes e com bastante conhecimento sobre a doença, é indispensável para o êxito do tratamento. Assim, são ferramentas importantes para a reabilitação do paciente com Síndrome do Desfiladeiro Torácico a atuação de uma equipe multidisciplinar com fisioterapeutas, psicólogos, médicos, terapeutas ocupacionais e nutricionistas.

 

Referências
  • Classificação neurofisiológica da Síndrome do Túnel do Carpo Neurophysiological classification of the Carpal Tunnel Syndrome Fabrício Nunes Carvalho; Armando Pereira Carneiro; Régis Resende Paulinelli; Tanise Nunes Carvalho
  • LIGAMENTO DE STRUTHERS E PROCESSO SUPRACONDILAR DO ÚMERO: ESTUDO ANATÔMICO E IMPLICAÇÕES CLÍNICAS Edie Benedito Caetano, João José Sabongi Neto, Luiz Angelo Vieira, Maurício Ferreira Caetano, José Eduardo de Bona, Thais Mayor Simonatto
  • MOBILIZAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO: avaliação e tratamento Herculano Franco de Oliverira Junior, Áktor Hugo Teixeira
  • https://www.auladeanatomia.com/novosite/generalidades/eponimos-anatomicos/
  • Upper limb tension tests as tools in the diagnosis of nerve and plexus lesions. Anatomical and biomechanical aspects. Kleinrensink GJ1, Stoeckart R, Mulder PG, Hoek G, Broek T, Vleeming A, Snijders CJ.
  • Mobilization nervous system: assessment and treatment Herculano Franco de Oliverira Junior Especialista em Traumato-ortopedia com ênfase em Terapias Manuais pela Faculdade Cambury – Áktor Hugo Teixeira Especialista em Traumato-ortopedia com ênfase em Terapias Manuais pela Faculdade Cambury

Gosta do meu trabalho? Te convido então a entrar no meu grupo do WhatsApp. Já enviei diversos conteúdos este ano! Todos os dias uma novidade para você! (Somente para profissionais e estudantes da Fisio e Ed. Física). -> CLIQUE AQUI PARA ENTRAR