Os problemas no ombro são muito comuns em nossos Studios de Pilates. Isso acontece porque o ombro é uma articulação com grande liberdade de movimento e pouca estabilidade. Um dos problemas bem presentes é a síndrome do impacto.

Tenho certeza que você conhece essa síndroma, talvez já tenha até tratado alguns pacientes com ela. Mas você sabia que o tipo de acrômio está entre um dos fatores causadores? Nesse artigo entenderemos um pouco mais sobre a relação entre síndrome do impacto e acrômios.

Também observaremos alguns exercícios e manobras para tratar esses pacientes com Pilates.

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Anatomia e biomecânica do ombro

anatomia do ombro e a síndrome do impacto

A cintura escapular é formada por um conjunto complexo de cinco articulações que devem trabalhar sincronicamente para que não comecem a se desequilibrar:

  • A esterno clavicular que liga o esterno a parte medial da clavícula;
  • A articulação acrômio clavicular que une o acrômio a parte lateral da clavícula;
  • A articulação costo vertebral que liga as costelas em sua parte posterior a escápula em sua face interna (na verdade é um apoio que se dá)
  • A articulação gleno umeral que une a cabeça do úmero a escápula.

Essas articulações devem estar em completa harmonia para que o ombro e a caixa torácica funcionem bem.

Sabemos que até 90 graus os movimentos são executados puramente pela gleno umeral. Os problemas começam a aparecer quando elevamos, seja em flexão ou abdução, o úmero além de 90 graus. Podemos afirmar que isso acontece porque a gleno umeral é uma articulação extremamente móvel e muito instável devido a falta de profundidade da glenoide.

Sua mobilidade faz com que seja impossível que esses movimentos acima de 90 graus aconteçam sem uma boa fixação das escápulas, costelas, externo e clavícula. A gleno umeral facilmente luxaria sem esse auxílio por ser uma articulação esférica, e conforme citei extremamente móvel.

Movimentos do ombro

movimentos do ombro

O ombro é capaz de realizar os seguintes movimentos:

  • Flexão;
  • Extensão;
  • Rotação interna;
  • Rotação externa;
  • Circundução da gleno umeral.

Também realiza os seguintes movimentos, que acontecem a partir do tórax:

  • Elevação do ombro;
  • Abaixamento do ombro;
  • Adução da escápula;
  • Abdução da escápula;
  • Rotação medial da escápula;
  • Rotação lateral da escápula.

O principal músculo da articulação costo vertebral é o serrátil e é ele que fixa a escápula às dez primeiras costelas. Sua função é permitir um bom funcionamento das outras articulações.

Para todo movimento que precise de uma boa fixação escapular o serrátil deverá estar acionado. Outro músculo que atua em antagonismo ao conjunto é o trapézio fibras médias, que como já sabemos é potente.

O serrátil e o trapézio fixam a escápula em oposição, enquanto o serrátil abduz, o trapézio, além do romboide, aduz as escápulas. Sabemos que o trapézio, sendo um músculo forte e potente, facilmente vence essa disputa com o serrátil. Isso causa um desequilíbrio de todo esse conjunto. Por isso a importância da ativação do serrátil.

abdução e adução do ombro

Além dessa questão, temos mais uma situação a contornar na articulação costo vertebral, que é a diferença da força dos músculos responsáveis pela elevação e depressão do ombro:

Músculos da elevação:

  • Parte superior do trapézio, extremamente forte;
  • Elevador da escápula, extremamente tenso
  • Romboides, trabalham sempre contra a gravidade por sua linha de tração por isso tornam-se mais potentes.

elevação do ombro

Músculos responsáveis pela depressão do ombro:

  • Parte inferior do trapézio e serrátil.

abaixamento do ombro

Antes do questionamento que o trapézio funciona nas duas ações, tanto na elevação, quanto no abaixamento escapular, logo os digo que não podemos nos esquecer de um pequeno detalhe. As fibras superiores do trapézio, romboides, além de intercostais, escalenos, esternocleidomastoideo, auxiliam o diafragma na inspiração.

Por serem músculos acessórios da respiração eles se tornam mais fortes e tensos. Por essa questão a tendência é a elevação dos ombros.

Além desses movimentos, a articulação costo vertebral ainda é capaz de realizar a rotação lateral das escápulas através dos seguintes músculos:

  • Serrátil que a abduz;
  • Parte superior do trapézio que eleva o acrômio no sentido da cervical,
  • Trapézio inferior que traciona a espinha escapular em direção a coluna torácica.

rotação do ombro

A rotação medial é feita pelos romboides, que por sua distribuição de fibras oblíquas, roda a escápula, e o levantador da escápula que tem sua inserção na borda superior interna da escápula a traciona em direção a cervical.

rotação medial do ombro

Na articulação gleno umeral, o peitoral maior, quando seu ponto fixo está no úmero, as fibras superiores abaixam a clavícula enquanto as fibras inferiores são inspiratórias.

O grande dorsal, com sua porção fibrosa, é o grande elo de ligação entre as duas cinturas. Por ser um músculo que contém fibras em várias direções e poliarticular, devemos estar sempre atentos as suas compensações que podem ser as mais diversas.

Compensações essas que podem ser tanto limitantes da flexão dos ombros em sua completa amplitude de movimento, como para o favorecimento da hiperlordose. Ainda existe a possibilidade de existirem as compensações juntas quando em encurtamento em forma de arco. Sendo um musculo que pertence a porção tendinosa deve estar sempre liberado de suas tensões.

Tipos de acrômio e biomecânica

Estudos sobre a morfologia do acrômio ganharam importância desde o trabalho de Neer. Com base na análise de cadáveres humanos, Neer entendeu a síndrome do impacto (IS).

Através do estudo chegou a uma associação entre a morfologia do acrômio e a alteração da biomecânica gerada por uma fisiopatologia caracterizada por choques mecânicos repetidos causados pelo manguito rotador no compartimento subacromial.

Posteriormente, outros autores confirmaram a associação entre a forma do acrômio e as lesões do manguito rotador (RCIs).

Há uma grande variedade de formas do acrômio na população. Bigliani et ai., propuseram um sistema de classificação para o acrômio de um estudo em 140 ombros de cadáveres humanos. Identificaram três tipos de acromio: reto (tipo I), curvo (tipo II) e enganchado (tipo III).

Quanto mais curvo for o acrômio, maior será a probabilidade de diminuição do espaço subacromial, com consequentemente desenvolvimento de IS e RCIs.

Embora muito utilizada, a classificação do acrômio em tipos retos, curvos e enganchados é um conceito subjetivo, especialmente no que se refere à distinção dos tipos II e III do acrômio, e há margem para ampla variabilidade diante de quem avalia.

Apesar dessa subjetividade a síndrome de impacto subacromial está diretamente relacionada ao grau de inclinação do acrômio. A este respeito, Bigliani et al. apresentou um esquema para a classificação do acrômio de acordo com a curvatura de sua superfície inferior.

O tipo enganchado foi visto como tendo uma estreita relação com IS e RCIs. Estudos subsequentes confirmaram esta correlação.

Outros autores reconheceram a importância dessa classificação e a utilizaram para estabelecer a freqüência de cada tipo de acrômio em diferentes populações. Na descrição original, Bigliani et al. encontraram as seguintes proporções para cada tipo de acrômio:

  • Reto, 17%;
  • Curvo, 43%;
  • Enganchado, 39%.

Classificação por tipo de acrômio

classificação dos ombros por tipo de acrômio

O sistema de classificação de Bigliani et al. é amplamente utilizado, apesar de sua subjetividade visual, uma vez que a interpretação é guiada apenas pelos significados das palavras flat, curved e hooked.

Assim, vários autores formularam de forma independente modificações diferentes ao esquema original e propuseram análises de maior precisão para a curvatura acromial.

Epstein et ai. Fizeram sua proposta também com base na classificação visual. De acordo com o autor o acrômio deve ser classificado como:

  • Tipo II se a curvatura ocorreu no terço médio;
  • Tipo III se ocorreu no terço anterior.

Toivonen et al. Fizeram uma proposta de forma mais objetiva que esses autores. Eles realizaram uma revisão radiográfica para determinar um método objetivo para classificar a forma do acrômio.

Eles compararam o “ângulo objetivo” (chamado ângulo acromial) com os tipos acromiais da classificação de Bigliani et al. e concluíram que o acrômio tipo I tinha um ângulo acromial de 0 ° a 12 °; Tipo II, 13 ° a 27 °; E tipo III, superior a 27 °.

Vários parâmetros foram propostos por outros autores para analisar a influência da morfologia do acrômio como fator etiológico para RCIs.

Um se destaca dentre eles. A influência da espessura do terço anterior do acrômio foi citada como fator etiológico relacionado às condições patológicas subacromiárias.

De acordo com Edelson e Taitz, um ângulo específico de inclinação do acrômio está relacionado a alterações degenerativas. Portanto, quanto mais horizontal fosse o acrômio maior seria a degeneração.

Na biomecânica um acrômio do tipo II ou III levará a uma diminuição do espaço na articulação gleno umeral em quaisquer dos movimentos que necessitem da articulação costo vertebral, acima de 90 graus.

Independentemente dessa classificação médica, nós, profissionais do movimento, devemos estar atentos. Quaisquer alterações do tipo II ou III nos acrômios gerarão alterações biomecânicas muito grandes.

Alterações biomecânicas do ombro na síndrome do impacto

alterações do ombro na síndrome do impacto

Um estudo analisou as alterações biomecânicas do ombro em participantes com e sem síndrome do impacto do ombro. Dentre os participantes do estudo:

  • 29 participantes com síndrome do Impacto sofreram de dor unilateral do ombro no braço dominante por mais de seis semanas
  • 37 eram do grupo controle saudáveis

A cinemática escapular foi medida através de rastreamento eletromagnético durante a elevação do ombro no plano sagital. Dados para orientação escapular bilateral foram analisados a 30 °, 60 °, 90 ° e 120 ° de elevação e abaixamento umerotorácico. O ângulo de simetria foi calculado para quantificar a assimetria escapular durante a elevação do ombro.

Nas conclusões obtidas com bases em comparações estatísticas o estudo observou algumas características similares em pacientes com a síndrome. Uma delas, as escápulas foram rotacionadas para baixo (p <0,001) e inclinadas para a frente (p = 0,005). Em controles saudáveis essa alteração não fora observada.

Algumas diferenças de lado a lado nos dois grupos existiam, mas o cálculo do ângulo de simetria mostrou algumas revelações. O movimento escapular foi mais assimétrico para a rotação escapular interna e para cima nesses indivíduos (p <0,05).

Os achados deste estudo aumentam nosso conhecimento e compreensão das alterações escapulares em populações sintomáticas e assintomáticas. A partir dele, criam-se considerações biomecânicas para a avaliação, reabilitação e fortalecimento do ombro.

Tais considerações vão de encontro às diferenças mecânicas de força citadas no começo desse texto.

Fica muito claro que acrômios do tipo III são cirúrgicos. Já os acrômios do tipo I e II na Síndrome do Impacto podem ser tratados com Pilates para resultados de níveis satisfatórios.

Cuidados com a síndrome do impacto no Pilates

síndrome do impacto no Pilates

Existem alguns aspectos a serem ressaltados e discutidos antes de falarmos do tratamento da Síndrome do Impacto em si. Vou descrever a seguir a manobra de recentragem da cabeça do úmero dentro da cavidade glenoide.

O que fazer quando o aluno sente dor?

Essa manobra pode ser feita todas as vezes que seu aluno ou paciente apresentar dor na aula.

Atenção! A manobra pode ser um pouco desconfortável no início.

  • Posicione-o em decúbito ventral com o ombro em 180 graus de extensão.
  • Solicite a partir daí uma leve maior extensão do ombro, eu disse com muito pouca força. É somente para ele descolar a mão e o braço da maca.
  • Mantenha essa força por uns 10 segundos aproximadamente e relaxe, tente repetir a manobra no mínimo três vezes.

Algumas vezes o indivíduo relata muita dor no posicionamento que descrevi acima. Nesse caso, podemos adotar essas alterações:

  • Comece com ele em pé de frente para uma parede de forma bem próxima a ela;
  • Posicione o membro superior dele a cento e oitenta graus de flexão de ombro.
  • Se a dor aguda continuar, afaste-o um pouco da parede diminuindo assim sua angulação para a flexão do ombro.
  • Peça da mesma forma para ele solicitar uma pequena força para extensão a ponto de retirar a mão da parede.
  • Mantenha essa leve contração por aproximadamente 10 segundos e tente repetir por 3 vezes.

Conforme a dor for diminuindo aproxime-o mais da parede. Essa manobra pode ser feita sempre que nosso aluno referir dor na articulação do ombro. Ela serve para o reposicionamento da cabeça do úmero, abaixando-a dentro da articulação reduzindo a pressão sobre as partes moles.

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Fatores a serem observados

Vimos anteriormente que os indivíduos com Síndrome do Impacto, apresentam uma tendência a elevação e rotação interna da escápula. Ao combinarmos essa tendência com o tipo de acrômio surge outro agravante.

O espaço subacromial, por onde passa o tendão do bíceps e do supra espinhoso, tem sua aérea de deslize durante a contração muscular diminuída devido a esses dois fatores associados.

Músculos importantes

Portanto devemos ter olhos muito atentos na pratica do Pilates nos trabalhos de fortalecimento dos músculos:

  • Bíceps;
  • Peitoral menor;
  • Trapézio fibras inferiores;
  • Serrátil.

O Bíceps em sua porção longa tem origem no Tubérculo supra glenoidal e em sua porção curta tem origem no processo coracoide. As duas porções seguem pelo sulco biciptal inserindo-se na Tuberosidade do rádio.

Junto ao Supra Espinhal, esses dois músculos têm seus tendões mais acometidos diante do exposto.

O Supra Espinhal origina-se na fossa supra espinhal da escápula e se insere no Tubérculo maior do úmero. Ele é um musculo participante durante a abdução do ombro.

Devemos nos atentar aos músculos que diante de um acrômio do tipo II ou III, podem alterar toda a biomecânica do ombro. Alteração esta que favorece mecanismo de formação da Síndrome do Impacto e rupturas dos tendões bicipitais e do supra espinhal.

Importância do Bíceps

Já o Bíceps é um musculo que realiza a flexão e pronação do cotovelo, movimentos extremamente funcionais. Ele se contrai constantemente em vários exercícios realizados no Pilates e no nosso dia-a-dia, sendo muito claro para nos profissionais do movimento, o quanto esse musculo e importante e funcional.

A biomecânica desse músculo é importante, especialmente estando diante de um indivíduo já sintomatológico. Se o bíceps realizar flexão do cotovelo com seu ponto fixo no úmero ele trará o antebraço em direção ao braço.

O problema é quando ele inverte seu ponto fixo para o cotovelo, quando isso acontece devemos estar atentos. Ele trará o acrômio em direção ao antebraço, enrolando o ombro e diminuindo mais o espaço subacromial.

Esse movimento também aciona a cadeia muscular cruzada de fechamento da unidade tronco.

Tensões musculares

Se o processo descrito anteriormente acontecer no ombro direito, a cadeia muscular seguirá anteriormente pelo tronco até o quadril esquerdo. Um dos resultados possíveis são tensões do ombro até o quadril.

As tensões são muito comuns em nossos alunos ou pacientes que apresentam qualquer alteração em ombros. A médio ou longo prazo é possível apresentarem também alterações biomecânicas no quadril contralateral.

A solução para essa alteração mecânica é relaxarmos a Cadeia Muscular Cruzada Anterior ou de Fechamento na unidade tronco. Sobretudo na porção metade superior do tronco.

Nessa porção encontra-se o músculo peitoral menor. O mesmo tem origem no processo coracóide seguindo até as terceiras, quartas e quinta costelas onde se insere. O músculo realiza a depressão do ombro e rotação inferior da escápula trazendo o processo coracóide mais ainda a frente e para baixo.

Sua ação hiperativada ou o musculo estando em encurtamento, aumenta consideravelmente a chance do Impacto. Ao contrário, em sua ação inspiratória, eleva a terceira, quarta e quinta costela: ação inerente ao ato respiratório sob esforço.

Logo, é imprescindível o relaxamento desse músculo. Podemos fazer isso através de pompagem, crochetagem, liberação miofascial dentre outras técnicas de relaxamento.

Além disso, na nossa estratégia de aula deve estar presente o fortalecimento do Trapézio. O músculo sai da linha nucal e se insere nos processos espinhosos de C7 a T12. Ele pode realizar a elevação ou depressão do ombro, em suas fibras inferiores que deprimem o ombro para objetivarmos a descompressão dos tendões que estão em sofrimento.

Porém nosso musculo principal e alvo de todas as nossas atenções será o Serrátil que se divide em três porções:

  • Em sua porção superior segue o trajeto desde o ângulo superior da Escápula até a face externa das primeiras e segundas costelas.
  • Em sua porção média tem origem na borda medial da escapula até a face externa das segundas, terceiras e quarta costelas.
  • Em sua porção inferior origina-se no ângulo inferior da escapula e segue até as quintas, sextas, sétimas, oitavas e nona costelas.

Quando seu ponto fixo está na escapula sua ação é inspiratória, já quando seu ponto fixo muda para as costelas sua função é de rodar a escapula para cima, abduzi-la e deprimi-la no gradil costal.

Em nossa aula o Serrátil será acionado dentro de um complexo sistema organizacional do ombro. Dessa maneira ele descreve o movimento fundamental dos membros superiores descrito por Madame Piret e Madame Bezieres em seu livro Coordenação Motora.

Fatores agravantes

fatores agravantes na síndrome do impacto

Antes que eu descreva essa organização não posso deixar de falar da falta de mobilidade da coluna torácica.

Essa deficiência e suas alterações, sejam retificações, escolioses, ou hipercifoses, levarão a perda de mobilidade do gradil costal. Este pode tornar-se um ponto importante de fixação escapular, alterando assim, toda a estrutura biomecânica do complexo do ombro.

O trabalho de ombro deve ser precedido por um ganho de mobilidade torácica. Também encontraremos a mobilidade do gradil costal diminuída nos casos de doenças respiratórias e ou pulmonares.

Trabalho de ativação do Serrátil

Podemos realizar o seguinte procedimento para ativar o Serrátil:

  • Mantenha o aluno em pé de frente para uma parede, pés paralelos a linha media da patela que também deve estar em alinhamento com as Espinhas Ilíacas Antero Superiores (EIAS)
  • Deixe os ombros a noventa graus de flexão com as mãos apoiadas na parede.
  • Solicite o acionamento do power house (PH) ou do Core.
  • Solicite que o aluno empurre a parede à frente com uma ligeira forca que deve partir dos seus ombros decoaptando-os
  • Em seguida, peça que os olecranos internos do cotovelo estejam voltados uns para os outros, sem que aja o desalinhamento das mãos.

Todo o conjunto de ações organizadoras partem do ombro. Além disso, nosso aluno ainda deve ser capaz de manter uma contração efetiva nas axilas, parecida com aquela que fazemos para segurar um termômetro.

Evitamos a qualquer custo a hiperextensão dos cotovelos. Para isso, peça a contração do conjunto bíceps e tríceps para que o cotovelo não se encontre relaxado afim de não sobrecarregar as articulações epicondilianas.

Nesse momento solicitamos que ele se projete com essa força que estará circulando de uma mão até a outra, sem que saia do lugar para trás. Ele empurra o seu corpo para trás com as mãos e não mais a parede, permitindo que apareça a sua cifose fisiológica na coluna dorsal.

Devemos insistir para que o nosso aluno entenda bem essa mecânica de forças que envolvem a complexa articulação do ombro. Obviamente estivermos trabalhando com um aluno hipercifotico não permitiremos o aumento dessa cifose dorsal.

Paulatinamente, vamos exigindo essa contração e treinando nosso aluno ou paciente. Faremos isso até podermos retirá-lo da referência da parede e ele seja capaz de manter todas essas forças em qualquer posição espacial.

O cuidado principal desse movimento é justamente com os alunos hipercifoticos dorsais. Não podemos permitir de forma alguma que sua cifose aumente, lembrem-se o movimento parte sempre do ombro.

Movimento de pistão

Outro movimento importante que nosso aluno deve ser capaz de fazer e o que chamamos de movimento de pistão.

Devemos orientá-lo a ser capaz de realizar com o ombro em 90 graus de abdução o abaixamento do ombro. O movimento deve acontecer sem que aja abaixamento da angulação de 90 graus de abdução do membro superior.

Ele é similar ao movimento de pistão de um carro, essa é a origem do nome. Ao realiza-lo, o paciente ativa as fibras inferiores do Trapézio. Ele deve ser capaz de levar os braços longe decoaptando a cabeça do úmero da glenoide.

Tudo deve ser realizado sem elevar os ombros, ou sem abaixar o braço mantendo os 90 graus de abdução do mesmo. Ele deve realizar essa decoaptacao toda vez que estivermos trabalhando em abdução.

Conclusão

Somente depois desse alinhamento mecânico e que pensamos em fortalecer o os Musculos do Manguito Rotador.

Em síntese, devemos relaxar a cadeia muscular cruzada anterior, por conta do peitoral menor, fortalecer as fibras inferiores do Trapézio e ativar o Serrátil Anterior para evitar um possível impacto, ou uma vez já instalado a Síndrome, seguirmos na mesma estratégia para evitar, ou mesmo regredir sua evolução e possíveis sintomatologias.

Janaina Cintas

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