A incontinência urinária de esforço é um problema bastante comum, especialmente nas nossas pacientes mulheres. Apesar do que muitos pensam, a incontinência não é “coisa de velho” e pode afetar pessoas de diversas idades. Nesse artigo discutiremos mais sobre a incontinência e seu tratamento.

É claro que antes disso deveremos compreender algo importantíssimo: a anatomia, fisiologia e mecânica do assoalho pélvico. Só através desse conhecimento conseguiremos determinar o melhor caminho para o tratamento. Continue lendo para ter todas essas informações.

Assoalho Pélvico

morfologia do assoalho pélvicoO assoalho pélvico é formado por algumas estruturas que encerram a pelve inferiormente como:

  • Músculos;
  • Ligamentos;
  • Fáscias.

Podemos dividir os músculos do assoalho pélvico (MAP) anatomicamente em duas camadas: superficial e profunda.

Superficial

Essa camada é chamada de períneo. Ela é constituída pelos órgãos genitais externos e o ânus. No homem inicia-se na bolsa escrotal (testículos) seguindo até o ânus. Na mulher segue da vulva até o ânus.

A camada superficial é formada pelos seguintes músculos:

  • Bulboesponjoso;
  • Isquicavernoso;
  • Transverso superficial;
  • Profundo períneo;
  • Esfíncter uretral externo;
  • Esfíncter anal externo.

Esses têm como função manter o fluxo urinário. Também tornam possível o ato sexual (promovem a ereção do pênis e do clitóris, a ejaculação e as contrações da vulva durante o orgasmo), além do parto.

Profunda

A camada profunda é composta pelos músculos:

  • Isquioscoccígeos;
  • Levantadores do ânus (puborretal, pubococcígeo);
  • Levantador da próstata e pubovaginal;
  • Iliococcígeo.

Chamamos a estrutura formada pelo conjunto desses músculos de diafragma pélvico. Eles têm a função fundamental de realizar a sustentação dos órgãos internos. Sabemos também que eles permanecem contraídos durante todo o tempo.

Quando existe um aumento da pressão intra-abdominal repentinamente (como na tosse ou espirro) esses músculos se contraem rapidamente. Assim, a tensão nas musculaturas também aumenta. Isso acontece para manter os órgãos em sua posição normal. Esses músculos possuem esfíncteres que permanecem fechados.

Quando urinamos ou defecamos a musculatura se relaxa e os esfíncteres se abrem para permitir essas ações.

Discussão biomecânica dos músculos do assoalho pélvico

Hoyte & al. em 2001, descreveu o músculo levantador do ânus com uma forma de cúpula dupla. Isso é semelhante ao que Singh & al em 2002-03 e Aukee & al em 2004 encontraram em seus estudos. Eles alegaram que o fascículo iliococcígeo tinha uma forma de cúpula de convexidade superior.

Os resultados do nosso estudo estão inteiramente alinhados com o que recentemente foi publicado em relação a este tópico. Para que possamos afirmar que a maioria da população apresenta no nível da musculatura do assoalho pélvico uma morfologia de duplo cúpula de concavidade inferior, com o que podemos considerar que esta é a morfologia normal que deve apresentar um piso pélvico saudável.

Além disso, a presença dessas duas cúpulas horizontais permitirá distribuir as forças da cavidade torácica do abdome equitativamente entre cada um dos seus quatro pilares:

  • Arco tendino da aponeurose obturante;
  • Núcleo fibroso central;
  • Anococcígeo raphia;
  • Cóccix.

Leve em consideração a função insubstituível do assoalho pélvico e do fascículo iliococcígeo. Por causa deles acreditamos que é importante manter essa morfologia normal das cúpulas pélvicas.

Por um lado, o fascículo iliococcígeo tem o papel de detentor dos órgãos pélvicos (junto com a aponeurose pélvica). Por outro lado, ele também tem a função de amortecedor da pressão exercida pelas vísceras abdominais durante os esforços de hiperpressão abdomino-torácica.

Durante esse tipo de esforço as vísceras da pelve são deslocadas para baixo e para trás. Elas seguem um arco de círculo onde o raio corresponde aos ligamentos útero sacros. É o resultado dessas forças oblíquas para baixo e para trás. Isto é, em uma direção perpendicular às cúpulas pélvicas. Assim explicaria que o elevador do ânus também é côncavo para baixo e para trás, já que nessa posição a divisão de forças em seus pilares torna-se igual.

Assimetria no assoalho pélvico

Esta função de amortecimento permitiria a proteção dos plexos do nervo pudendo e hipogástrico. Nos casos em que há um problema no nível dos pilares do assoalho pélvico para qualquer causa, será quando as cúpulas sejam lesionadas.

Um estudo analisou mulheres para entender mais sobre as disfunções do assoalho pélvico. Mais de 90% das mulheres nulíparas no estudo têm uma cúpula esquerda maior do que a direita, enquanto em 2/3 das mulheres multíparas acontece em sentido inverso.

Além disso, as mulheres nulíparas costumam ter cúpulas significativamente mais côncavas e anteriores do que multíparas.
De Lancey & al em 2003, e Tunn & al em 2003 já mostraram que havia mulheres multíparas com piso pélvico muito assimétrico. Algumas possuíam fascículos pubococcígeos muito finos ou com um volume muscular do ânus muito menos importante de um lado do que o outro.

Segundo eles, essas descobertas podem estar relacionadas a uma remessa traumática no assoalho pélvico.

Outra explicação desta assimetria poderia ser encontrada por analogia com as cúpulas diafragmáticas. Assim podemos imaginar que os órgãos pélvicos também podem modificar a morfologia do assoalho pélvico. Os órgãos pélvicos ocupam um lugar proporcionalmente importante em relação ao tamanho pélvico: o útero descansando na bexiga e o cólon sigmóide que é, de fato, o “reservatório permanente” de fezes.

Períneo

A função do períneo é amortecer os aumentos da pressão intra-abdominal, e o solo para a sustentação das vísceras. Também possui função sexual para o mecanismo de ereção masculina e orgasmo.

É inervado pelo nervo pudendo (S2-S4), que possui ligação com o nervo frênico, e com todos nervos da faixa abdominal. Todos têm como origem centros respiratórios supra espinhais (centro pneumotaxico). Esses nervos se ligam também ao nervo vago (as emoções afetam diretamente o diafragma torácico).

Musculaturas do Assoalho Pélvico

A musculatura do Assoalho Pélvico e a forma do Assoalho Pélvico, ou também chamado de períneo, vem da interação de músculos, nervos e ligamentos que exercem sua ação nos órgãos pélvicos. Na mulher, a vagina e os ligamentos se distendem para alcançar a força necessária para suportar os aumentos de pressão intra-abdominal.

assoalho pélvico na incontinência urinária de esforço

Aqui vemos os músculos do Assoalho Pélvico dentro do quadril. O papel dessa musculatura é suportar os aumentos da pressão intra-abdominal e manter em um posicionamento ideal os órgãos pélvicos, mantendo a continência.

Simplificando, poderíamos dizer que o fundo da pelve óssea (bacia) termina na cavidade pélvica. Ela que contém os órgãos pélvicos (útero, ovários, bexiga, começo e final dos intestinos e para os homens a próstata).

Assoalho pélvico feminino

assoalho pélvico feminino na incontinência urinária de esforço

Esta é uma visão da musculatura do Assoalho Pélvico Feminino de baixo para cima. Tendo o elevador do ânus um dos principais músculos, pois tem a forma de uma alça para suportar os órgãos pélvicos e ajuda a manter as vísceras pélvicas em posição. O isquiocavernoso e o bulboesponjoso participam da resposta sexual e o transverso do períneo atua na sustentação do mesmo.

O tônus postural do Períneo é gerido pelos centros respiratórios supra espinhais localizados no tronco cerebral e pelos reflexos fusais da:

  • Coluna vertebral;
  • Supraprotuberancias (corticais e emocionais);
  • Faixa abdominal.

Uma vez, diminuído o tônus postural, os reflexos miotáticos (lesão da bainha de mielina), ou diminuição de colágeno haverá inibição dos motoneurônios alfa. Podendo ser a origem de:

  • Hérnia vaginal;
  • Prolapso uterino;
  • Cistocele;
  • Retrocele.

Semelhanças entre o assoalho pélvico feminino e masculino

semelhanças entre assoalho pélvico masculino e feminino na incontinência urinária de esforço

Aqui podemos ver as semelhanças de ambos períneos. A região central da musculatura chamada de corpo perineal oferece resistência a esse grupo de músculos e serve de ponto de apoio para todas as camadas do mesmo. Na mulher este é o local onde se necessário se realiza a episiotomia (incisão para aumento do óstio da vagina no parto). Como podemos observar na foto, região de encontro de vários músculos importantes.

Como acontece a continência urinária

como acontece a incontinência urinária de esforço

A Continência se dá pela perfeita função e coordenação da bexiga e da musculatura do períneo na fase de enchimento e de esvaziamento.

O músculo detrusor é um músculo liso, ou seja, sua contração é involuntária. Ele se contrai durante a micção e nos demais momentos permanece relaxado para permitir a continência.

A bexiga está localizada na parte inferior do abdômen, logo atrás da sínfise púbica. Nos homens está logo à frente do reto. Nas mulheres está à frente da vagina e abaixo do útero. É um órgão muscular elástico e oco que faz parte do aparelho urinário, responsável por produzir, armazenar e eliminar a urina.

A bexiga de um adulto é capaz de armazenar cerca de 700 ml a 800 ml. Na saída da bexiga, encontramos o músculo esfíncter interno, que se contrai involuntariamente, e o músculo esfíncter externo, que é voluntário e permite que impeçamos a saída da urina. A bexiga e um órgão regido pelo sistema parassimpático (neurovegetativo) e o sistema nervoso atuara de duas maneiras:

  1. Quando em função simpática há a produção de noradrenalina, o musculo detrusor se relaxara enchendo a bexiga com a uretra em fechamento
  2. Quando em função parassimpática, regido pelo nervo hipogástrico, o musculo detrusor se contrai e a uretra se abre para a micção.

Quando os dois sistemas se encontram desregulados surge a urgência miccional. Ou seja, uma bexiga hiperativa. Essa regulação somente poderá ser realizada melhorando o entorno.

Em sua parte posterior e profunda do períneo possuímos 2 cúpulas de concavidade inferior e mais 4 pilares:

  • Pilar anterior: núcleo fibroso central
  • Pilar posterior: cóccix
  • Pilar externo: obturador interno
  • Pilar interno: fáscia pélvica visceral

Todo esse conjunto e composto de: 80 por cento de tecido conjuntivo e 30 por cento de tecido muscular, sendo no tecido muscular 80 por cento de fibras tipo I. O tônus de base do assoalho pélvico e dado pelo: tecido conjuntivo e pelas fibras do tipo muscular I. Já o tônus de carga pelas fibras musculares do tipo II.

Diferença entre o assolho pélvico feminino e o masculino

A pelve masculina é mais alta e estreita que a feminina se o pavimento pélvico for incompetente e se, no caso, a mulher tiver passado por um ou vários partos. O pavimento pélvico é, como a parede abdominal, um músculo que tem a função de suporte e postural. Tem uma elevada percentagem de tecido conjuntivo e muitas pequenas fibras musculares que mantêm o tônus muscular necessário para cumprir a sua função principal de amortecer o deslocamento das vísceras internas.

De forma geral o pavimento pélvico é formado por:

  • 80% de tecido conjuntivo;
  • 20% por fibras musculares estriadas.
  • De 20% de fibras musculares, 80% são tipo I e apenas 20% são de tipo II.

O músculo elevador do ânus é formado principalmente por fibras lentas (aproximadamente 70%). Biópsias musculares realizadas em mulheres assintomáticas encontraram 67-76% de fibras lentas (Gilpin et al 1989).

Incontinência urinaria

Segundo a filogênese, a pelve vem evoluindo desde que passamos à bipedestação. Sua evolução gerou mudanças importantes numa das suas funções fundamentais, a gestação e o suporte do peso das vísceras abdominais, além das mudanças de pressão (Merí, Moreno & Porta, 2013).

Um sistema de fáscias e ligamentos suportam os órgãos da pelve menor. Porém, toda essa nova distribuição de forças gerada pela bipedestação submeteu a região a cargas frequentes sobre a musculatura perineal que, associada a aumentos frequentes de pressão abdominal, tende a produzir alterações na composição de vários músculos, bem como uma redução do número de fibras tipo II observada no músculo elevador do ânus (Jozwik, 1993).

Assim, a função de força do pavimento pélvico diminui. Essa é uma das causas das patologias como:

  • Prolapsos;
  • Ptoses;
  • Incontinência fecal;
  • Incontinência urinária;
  • Incontinência mista.

No momento da força, a parede abdominal deve mobilizar-se para dentro. As vísceras pélvicas deslocam-se para baixo e para trás em direção ao pavimento pélvico posterior. Ao longo da maturação dos músculos abdominais, por volta dos 8 anos de idade, vamos perdendo a capacidade de gerar uma boa administração entre os músculos citados, e perdemos eficiência destes músculos.

Não raramente geramos durante a contração do Transverso um deslocamento anterior da parede abdominal e um deslocamento para baixo e para a frente da parede anterior da vagina. Pode vir associado a hipotonia do pavimento pélvico numa grande percentagem de indivíduos.

Cavidade abdomino-pélvica

A cavidade abdomino-pélvica está cercada pelo:

  • Diafragma (acima);
  • Coluna vertebral (atrás);
  • Costelas na sua porção superior;
  • Pelve (abaixo).

A pelve possui um encerramento inferior gerido pelo diafragma pélvico (Merí et al.,2013). Em situações em que a pressão intra-abdominal aumenta para realizar ações fisiológicas como:

  • Espirrar;
  • Tossir;
  • Defecar;
  • Vomitar;
  • Realizar um esforço;

Essas ações acabam por aumentar a pressão intra-abdominal. Como consequência diminui a área do abdômen. Isso ocorre pela ação sinérgica da musculatura estabilizadora da coluna vertebral e pela musculatura profunda do abdómen. Todo esse mecanismo distribuirá a pressão por todas as paredes do pavimento de forma integral (Lei Física de Blaise Pascal).

Aumento da pressão intra-bdominal e o assoalho pélvico

A contração do diafragma e da musculatura abdominal aumenta a pressão intra-abdominal que em situação de normalidade elevar-se-á e para conter as vísceras em seu posicionamento correto. Porém, diversos estudos mostram que com o aumento da pressão intra-abdominal, e a falta de competência dos músculos abdominais empurram as vísceras para baixo, gerando uma contração sinérgica dos músculos do pavimento pélvico. Alguns fatores de risco como a gravidez, o parto, as disfunções do pavimento pélvico, do diafragma torácico e a dor lombar podem alterar estes mecanismos (Merí et al., 2013)

Devemos entender claramente que que o aumento de pressão intra-abdominal é um fator de risco importante para o desenvolvimento de um prolapso de órgãos pélvicos (Robles, Muela, Meldaña y Walker, 2006).

A atividade postural do períneo estará fortemente comprometida pelos aumentos súbitos de pressão abdominal. Profissionais do movimento têm um grande desafio a enfrentar:  a vida moderna e hiperpressórica desde quando assumimos a bipedestação.

Dominamos todos os territórios, geramos mais conforto para o nosso dia-a-dia, o que nos gerou uma vida cada vez mais gerida pelo sistema nervoso parassimpático dos quais resultaram diversas alterações relacionadas a todo nosso sistema. Mas aqui estamos discutindo que a nova distribuição de forças, somado ao sedentarismo gerou relaxamento da musculatura do pavimento pélvico. Isso aconteceu pelo constante suporte das vísceras, associados a outros fatores, como constipação (gerada por maus hábitos alimentares). Fatores como esses aumentam a PIA repentinamente.

A mulher é mais afetada devido a existência do hiato urogenital, zona de hérnias e, portanto, de possível descida dos órgãos pélvicos, segundo Caufriez, Pinsach y Fernández (2010).

Incontinência Urinaria de Esforço (IUE)

No âmbito desportivo, as ações repetidas que causam aumentos de pressão afetam a curto, médio ou longo prazo diretamente as estruturas do pavimento pélvico (podendo proporcionar perdas de urina em momentos pontuais de esforço (Robles et al., 2006).

A perda involuntária de urina, está associada ao aumento de pressão abdominal, que ocorre ao:

  • Rir;
  • Espirrar;
  • Tossir;
  • Subir escadas;
  • Saltar;
  • Fazer esforço físico.

O aumento da pressão abdominal observado durante a prática desportiva pode gerar perdas de urina ao produzir uma debilitação ou degradação progressiva da musculatura do pavimento pélvico, com perda da função esfincteriana. As elevações bruscas de pressão intra-abdominal geradas pela prática esportiva, constituem fatores de risco de incontinência urinária por esforço.

A França considera a incontinência urinaria de esforço um problema de saúde pública. Afeta 56% de mulheres das quais, metade têm menos de 40 anos (Dra.Gasquet no seu livro 2011). Portanto, precisamos de prevenção para evitar uma incidência tão elevada de incontinência urinária. Essa prevenção também impede a mulher de abandonar a prática dos exercícios físicos. Sabemos, e muito bem, da sua importância na nossa vida cotidiana e de seus benefícios. (Salvatore et al. 2009).

A perda de sinergia abdomino-pelvica, devido à dor lombar ou à debilitação das estruturas musculares desta zona podem ser também um fator da diminuição da força dos músculos do períneo. Considera-se fundamental incorporar programas de tonificação do pavimento pélvico e prevenir as diferentes lesões que que se podem desencadear pela sua debilitação. Sempre vemos ter em conta a relação existente entre o exercício físico e as lesões do pavimento pélvico (Bo, 2004; Salvatore et al., 2009).

Incontinência urinária em mulheres

Alguns dados importantes sobre a incidência de incontinência urinaria de esforço, em mulheres de até 40 anos de idade, segundo Kari-Bo:

  • Bailarinas 52%;
  • Corredoras de longa distância 72%;
  • Instrutoras de Yoga e Pilates 26%;
  • Salto ornamental 80%;
  • 6 de cada 7 estudantes de Educação Física até 21 anos 62%.

Porém, segundo Kari-Bo estima-se que este número pode ser bem maior. Mais de 95% das mulheres usam absorventes diários como se fosse algo normal, e sentem desconforto em assumir a incontinência urinaria.

Segundo Dr. Jorge Vieira somente a expiração solicitada na pratica do Pilates e capaz de elevar a pressão intra-abdominal em 44 por cento, sem a execução do exercício. Diante do exposto, nos profissionais do movimento temos de encontrar a solução para o bom gerenciamento da pressão intra-abdominal, de forma a exercitar nossos alunos sem riscos.

O problema de pedir a contração do assoalho pélvico em aula

Segundo Eyal Ledderman, 40% das mulheres não conseguem contrair o assoalho pélvico através de um comando verbal. E ainda, pior 30% empurram as vísceras para baixo com essa instrução sobrecarregando ainda mais essa musculatura. O tônus de base do assoalho pélvico é dado pelo: tecido conjuntivo e pelas fibras do tipo muscular I. Já o tônus de carga pelas fibras musculares do tipo II.

Quando solicitamos a contração do assoalho pélvico para fortalecer essa região queremos a contração de fibras tipo II (fadigáveis). É possível conseguir a contração dessas fibras por mais ou menos 6 segundos. Depois desse tempo elas se fadigam, relaxam e as vísceras desabam sobre o assoalho pélvico. Num exercício de enrolamento de tronco, por exemplo, quando as vísceras desabam ocorre aumento de sobrecarga sobre o assoalho pélvico.

Considerando os dados expostos nesse artigo, essa seria uma ótima maneira de antecipar uma incontinência urinária de esforço. Para estimular o assoalho pélvico corretamente temos que ativar e tonificar as fibras do tipo I. Portanto, a solução de estabilização segmentar não é tão simplista. A mesma pode trazer altos custos para o nosso corpo.

Esse programa de fortalecimento do assoalho pélvico é bem complexo e deve ser muito bem entendido. Caso contrário, corremos o risco de prejudicar nossa aluna. Na dúvida, o melhor é encaminharmos nossa aluna para um profissional de fisioterapia especializado em urogineco. A estimulação do períneo deve ser precisa e controlada por aparelhos como o biofeedback.

Como trabalhar o assoalho pélvico

Também podemos nossa aluna a aprender a gerenciar sua pressão intra-abdominal. Os abdominais hipopressivos devem ser aplicados sempre ao final de todas nossas aulas. O método abdominal hipopressivo é todo um conceito que não tem somente como objetivo a melhoria da gestão de pressão intra-abdominal.

Conclusão

Como falamos sobre o assoalho pélvico nesse artigo gostaria de finalizar com uma pesquisa realizada por Scorzza na Espanha. Foram tratadas 100 mulheres com idade média de 46 anos portadoras de hipotonia do assoalho pélvico com incontinência urinária. O tratamento se deu através do método abdominal hipopressivo em duas sessões semanais de 20 minutos por 6 meses.

Após o tratamento tanto o tônus de base quanto o tônus de carga do assoalho pélvico melhoraram. 35% tiveram melhora significativa da incontinência urinária de esforço. Devido à diminuição da pressão intra-abdominal reduziram ainda, em média, 8 cm do seu diâmetro da cintura.