Muitos têm dor lombar, mas será que realmente estamos preparados para tratar pelo Método Pilates?

Lombalgia é um dos males do século. Muitas pessoas já tiveram, ou têm, ou terão a dor lombar. O Método Pilates é uma abordagem tão diferenciada utilizada como forma de exercitar o corpo. Ele também ajuda a tratá-lo em muitas de suas compensações dolorosas ao mesmo tempo, mas será que sabemos mesmo analisar a dor da lombar e tratá-la de modo efetivo usando dos aprendizados que nosso mestre Joseph Hubertus Pilates nos ensinou versus a visão dos estudos da biomecânica?

A lombalgia nos brasileiros e no mundo

tratamento de dor lombar com pilatesA lombalgia é comum no meio social principalmente nas sociedades industrializadas. Segundo estudos já realizados, a estimativa é de que cerca de 70 a 85% de toda a população mundial sente ou ira sentir dor lombar em alguma etapa da sua vida.

No Brasil por exemplo, cerca de 10 milhões de pessoas apresentam incapacidade associada a lombalgia. Pelo menos 70% da população terá algum episodio dessa condição ao longo da vida, isto corrobora a ideia citada acima. A prevalência relatada de dor lombar no Brasil varia de 60 a 80% no total, e os indivíduos de faixa etária de 50 a 59 anos apresentam a prevalência mais elevada.

A lombalgia é a segunda queixa crônica  mais comum em idosos brasileiros, perdendo apenas para hipertensão.

Segundo Pesquisa do  Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), divulgada em 01/12/2016, revela que a expectativa de vida do brasileiro nascido em 2015 aumentou e passou a ser de 75,5 anos. Em 2014, era de 75,2 anos. A partir desse dado precisamos nos cuidar, alertar e tratar de forma efetiva aos nossos alunos que vem ao

Stúdio em busca de melhor qualidade de vida. Eles já sentem o peso de estarem diante de uma coluna dolorida. Agora imaginemos a coluna lombar deste individuo na terceira idade…..

Mas não são somente os idosos relatam esse grande desconforto na região lombar. Em um estudo feito sob uma revisão da prevalência global desta afecção aponta que a lombalgia é altamente constatada na adolescência também.

Ainda neste estudo, Hoy et al, notaram que  a prevalência de dor lombar aumentou muito ligeiramente nas ultimas 3 (tres) décadas e é mais presente em mulheres.

No Reino Unido, estudos apontam também as mulheres como sendo as mais acometidas e num tempo cronológico de 40 anos atrás comparado aos tempos atuais. As queixas desta afecção são muito maiores hoje.

Alguns autores dão possíveis explicações para o aumento de dor nas costas observado na prevalência:

Aumento de relatórios, segundo Harkness e colaboradores

Cada vez mais as pessoas se tornam mais conscientes de sua dor, podendo refletir no aumento observado ao relatar sintomas de dor  musculoesquelética. Gerações anteriores podem ter sido mais relutantes em relatar sintomas deste gênero do que as gerações de hoje.

Nível Sócio-econômico

nível sócio-econômico e dor lombarVários estudos apontaram a relação entre lombalgia encontrada em indivíduos de baixa escolaridade e também a indivíduos de baixa renda.

Leite et al em seu estudo sob doenças no Brasil e suas regiões apontam que Norte e Nordeste representam a maior carga de doenças crônicas e incapacitantes. Descrevem estas condições como sendo estas regiões, as de piores condições de vida e acesso aos serviços de saúde para os controles de risco.

Fatores Psicológicos

fatores psicológicos na dor lombarAte mesmo em Portugal, o país de grupo de menor prevalência de dor lombar da Europa, ainda sim aponta  como sendo fator de risco para lombalgia a sinalização da depressão ou sintomas depressivos, por caracterização de somatização.

Obesidade

obesidade e dor lombar

O aumento da gordura, particularmente na região abdominal, promove:

  • Modificação no centro de gravidade do corpo para a frente;
  • Fraqueza dos músculos abdominais;
  • Possivelmente uma hiperlordose lombar.

Como resultado pode surgir dor nesta região.

Em estudos correlacionando obesidade em adolescentes, destacou a preocupação para grande mudança de hábitos, como jogar jogos nos celular ou assistir a televisão, o que resulta em uma diminuição no nível de atividade física e um aumento no comportamento sendentarios.

Dor lombar é uma questão só do corpo físico?

dor lombar é só do corpo físico

Mas por que apresentei esses dados acima? Acredito ser de suma importância para todos leitores entender a significância da dor lombar. Também quero ampliar a lupa ao olhar para a dor nessa região como sendo uma etiologia vinda não somente do corpo físico. Ela também é uma questão cultural e emocional. Isso é importante para nós que, às vezes entramos em contato com um aluno com dor lombar, fazemos de tudo que sabemos para tratá-lo, estudamos e aplicamos, porém não ganhamos melhora significativa.

Pois bem, será que essa dor esta somente no corpo físico? Deixo esta questão em aberto.

Agora vamos entrar mais especificamente nos estudos da anatomia e biomecânica e disfunções da região da coluna lombar

Anatomia da coluna lombar

A coluna lombar apresenta as cinco vértebras equilibradas sobre o sacro, que está situado entre os ilíacos. Estes se ligam ao sacro pela articulação sacroiliaca.

São as maiores vértebras da coluna por sustentar o peso do corpo, seus discos intervertebrais também são os maiores devido a sua função amortecedora e de sustentação do peso.

A curva lordotica da lombar é considera uma curva secundaria e fisiológica criada pelo próprio desenvolvimento neuro-psicomotor humano. É uma curva que denota mobilidade. Esta região é a que mais apresenta disfunçoes mecânicas e patologias lombo-pelvicas por sua ligação com órgãos genitais, fígado, sistema urinário, bexiga, intestino grosso e também pela ligação com os membros inferiores.

Anatomia do disco

A composição do disco se dá pelo anel fibroso, núcleo pulposo e as placas terminais cartilaginosas. Na lombar  o disco é mais espesso anteriormente e se torna côncavo posteriormente de modo que exista uma maior concentração de fibras nesta área, o que permite que eles resistam melhor a flexão anterior, evitando lesões discais.

O anel fibroso é resistente,  depois de ser distendido pode se retrair para se recuperar após uma deformação mecânica.O núcleo pulposo é um gel hidratado, 88% de água.

Tem alto teor de proteoglicanos (reabsorção hidrica), com poucas fibras de colágeno e sua função é atuar como sistema hidráulico vedado. Quando o disco é comprimido, o liquido é forçado para fora do núcleo e conforme a pressão é liberada, o liquido é embebido.

A função do disco é distribuir igualmente os esforços mecânicos de modo a ser absorvido pelos anéis e pelas placas terminais. Ele age como amortecedor do choque, comportando-se como um fluido viscoso e se achata.

Quando a pressão cessa, ocorre clara reverberação elástica; tem importante papel na troca nutricional e dos fluidos entre os discos e as vértebras; suporta a força de compressão sobre o disco e a auto-estabilidade da articulação discovertebral.

Em uma força de compressão axial, o núcleo suporta 75% da carga e o anel 25%. Essas forças aumentam conforme as posturas e cargas aplicadas.

Biomecânica da coluna lombar

como tratar dor lombar sem errosA coluna vertebral é uma unidade funcional formada por vários segmentos móveis. Os movimentos são realizados por um complexo articular e pelos músculos e ligamentos circundantes. Lembre-se que as fáscia têm um papel muito importante no quesito deslizamento entre os músculos e demais estruturas, hidratação local que permite maior mobilidade de determinada região local e à distancia, entre outras funções.

Segundo Bienfait, em posição ereta normal, ou seja, considerando as curvas fisiológicas; as articulações interapofisarias posteriores estão livres de todo peso. A gravidade é inteiramente suportada pelo pilar anterior, quando o pilar posterior é o elemento de controle da flexibilidade do pilar anterior, sendo ele que guia os movimentos, limita suas amplitudes, restabelece seu equilíbrio.

A mecânica do movimento de uma vértebra sobre outra se da por movimentos de báscula sobre a bola do núcleo pulposo. As articulações posteriores, como estão livres do peso do corpo em posição ereta, são apenas guias e freios de movimentos.

Segundo Panjabi, temos três componentes do sistema de estabilização vertebral, sendo eles os subsistemas:

  • Controle passivo:consiste nas estruturas ósseas e articulares da coluna vertebral
  • Controle ativo: consiste nas estruturas musculofasciais que promovem a estabilidade da coluna
  • Controle neural: consiste no processo de controle sensoriomotor que regula o movimento das articulações vertebrais. Este sistema entra em ação junto ao transverso do abdômen por exemplo, 3 milisegundos antes de qualquer movimento corporal, apesar de já existir dados apontando indivíduos tendo um retardo nesta ativação antecedente ao movimento.

Quanto a biomecânica dos movimentos lombares temos:

  • Flexão: o movimento é limitado pela tensão capsulo ligamentar e pelo ligamento longitudinal posterior, ligamento interespinhal e supra-espinhal, que permitem diminuir as pressões intra-discais durante a flexão.

O movimento de flexão lombar se dá em 60º.

  • Extensão: o movimento é limitado pelas tensões capsulares, pelo ligamento anterior e pelo choque das espinhosas.

O movimento de extensão se dá em 35°.

  • Latero-flexao: o movimento é limitado pela tensão do ligamento intertransversario.

O movimento se dá em 20°.

  • Rotação: o movimento é limitado pelas fibras do disco e pelos ligamentos intertransversarios.

Aqui a altura global do disco diminui provocando um cisalhamento na altura do anel e a pressão aumenta sobre o núcleo. Mais a frente, veja uma dica especial para atenuar este cisalhamento consequentemente o aumento da pressão intradiscal.

O movimento de rotação se dá em 5°.

Estabilidade, mobilidade e….rigidez

Os músculos são necessários para os movimentos, proporcionam estabilidade*, protegem as articulações, auxiliam na absorção de choque.

Temos os músculos estabilizadores locais quando os músculos da coluna vertebral situam-se profundamente no corpo e atravessam apenas uma ou algumas vértebras. Portanto, estão bem posicionados para proporcionar controle intersegmentar de pequenos movimentos das vértebras.

O posicionamento destes músculos estabilizadores locais dão a interpretação de que eles têm braços de curto momento e são incapazes de criar movimentos maiores e poderosos da coluna vertebral.

Os músculos que recebem maior destaque nesta categoria de estabilizadores são os multifidos e transverso do  abdômen, como componentes anterior e posterior da coluna.

Já o transverso do abdômen  é o músculo mais famoso do grupo local, tem apenas uma habilidade mínima para mover a coluna vertebral. Sua função é suportar a fáscia toracolombar, criar  pressão intra-abdominal, aumentando-a (também tem função na fonação, defecação, erucção -vomito). Este músculo pode ajudar a comprimir as vértebras e restringir o movimento intervertebral.

Os músculos Psoas e o quadrado lombar não são frequentemente considerados como estabilizadores locais da coluna vertebral. Mas o posicionamento destes (particularmente as fibras anteriores dos Psoas e as fibras mediais da QL) sugerem uma forte capacidade de proporcionar controle intersegmentar da coluna vertebral. Paul Hodges disse que alguém poderia até pensar nos Psoas como um multifido anterior, bem adaptado para evitar a tradução posterior das vértebras.

Músculos globais

Ao contrário dos músculos estabilizadores locais, os músculos globais são mais superficiais, atravessam várias articulações e, portanto, têm grandes braços nos braços na coluna vertebral. O posicionamento deles significa que eles não são muito bons no controle de segmentos espinhais individuais, mas muito bons em criar o torque necessário para grandes movimentos da coluna vertebral.

Os músculos nesta categoria incluem o reto abdominal, o oblíquo externo, as porções torácicas do longissimo e iliocostal. Embora os músculos globais possam estabilizar a coluna vertebral através da co-contração e compressão, eles não têm o controle fino e matizado dos músculos locais ao fazê-lo.

Paul Hodges  (pesquisador e professor de fisioterapia e neurociência na Universidade de Queensland, na Austrália)em entrevista traduz todo este texto acima de uma maneira interessante. Para ele não são apenas um ou dois ou três a estabilizarem a coluna, mas sim uma orquesta muscular. Ou seja, vários músculos atuantes darão movimento e estabilidade necessária a determinado ação corporal.

*Devemos ter muito cuidado para que não haja confusão em relação a estabilidade e rigidez.

Sabe quando o instrutor pede ao aluno para que contraia ao máximo seu abdômen, sem que haja nenhum movimento do tronco em determinados exercícios? A confusão entre estabilidade e rigidez é que como o próprio Paul Hodges relata:

” muitas pessoas interpretam a estabilidade como redução de movimento. Como queremos trabalhar movimento em um corpo se delegamos a ele que pare de se movimentar?”

Ainda sobre fala de Hodges:

“se você pensar em corrida, a ultima coisa que você quer é que alguém não mova sua coluna ou pelve. Então se você quer que alguém tenha uma ótima estabilidade, um ótimo controle de sua coluna ou quadril enquanto corre, você precisa ter movimento para a absorção de impacto nos  discos, para transferência de forças através do corpo, para otimizar o gasto energético.  Cada atividade ou objetivo devera analisar o quanto de estabilidade e mobilidade queremos, e isso jamais se trata de rigidez. A estabilidade da coluna atraves do Core ou Power House se dá por um ótimo controle permitido  do equilíbrio entre movimento e rigidez”

Podemos tirar grande proveito de todo o conteúdo que Hodges nos traz, traduzindo que um bom trabalho de estabilidade para região lombar dolorosa não deve ser interpretado como um processo de rigidez e solicitação de contração máxima de abdômen por exemplo.

Rigidez da coluna

Kathy Corey é considerada a Mestre dos Mestres pois além de ter mais de 40 anos de experiência no universo do Pilates, ela foi a única até hoje a ser treinada por 4 Elders – discípulos diretos de Joseph. Em conferencia com Kathy Corey em Junho de 2017 no Brasil, ela mesma relatou que nem ela e nenhum de seus mestres solicitava veementemente a contração do abdômen, sobretudo como é solicitado aqui no Brasil. Faço eu a menção sobre o Brasil, pois também já fui treinada por exemplo na Europa e lá também não era solicitada essa rigidez de tronco através da contração máxima de Power House.

Mas por que o destaque forte sobre a questão de rigidez, mobilidade e estabilidade, além de colocar em evidência a solicitação da contração do abdômen?

Vamos lá, uma explicação por vez.

Curvaturas da coluna

Na coluna temos as cifoses e as lordoses, curvaturas alternadas para funções distintas. As cifoses têm a função de proteção dos nossos principais órgãos e servem como pontos fixos para que os músculos realizem os movimentos nas lordoses. Essas curvaturas estão presentes para distribuir de forma considerável a força de compressão axial (força gravitacional).

Existem dois tipos de colunas:

  • a do tipo funcional dinâmica: esta possui curvas mais móveis, acentuadas com maior mobilidade, e portanto mais suscetíveis a lesoes.
  • a do tipo funcional estática: possui curvaturas menos marcadas, ou seja, mais retificadas. O individuo com este tipo de coluna mais retificada está mais suceptivel a quedas, pois quanto menor a mobilidade, menor a estabilidade, menor o equilíbrio.

E agora, o que fazermos com um individuo que tem dor lombar?(h2)

Devemos trabalhar mais abdômen cada vez mais? Pois como sabíamos até o momento, o Transverso era o grande e potente estabilizador.

Vamos lembrar de Hodges em suas pesquisas nos trazendo grandes contribuições acerca do principio que não, na verdade não é o abdômen e tão somente ele a grande estrela para dor lombar ou algum outro equilíbrio corporal. Como ele nos disse, são vários músculos trabalhando em perfeita orquestra muscular que nos trará o equilíbrio entre a rigidez e a mobilidade.

Portanto há de se desmistificar tão puramente o grande trabalho de abdominais para tentar fortalecer a lombar e recuperá-la de algum desequilíbrio.

Tratando-se dos tipos de coluna citados acima, eis que nos surge um dilema. Devo tratar usando mais de estabilidade ou mobilidade? Nossa coluna deve ser estável o suficiente para suportar as forças gravitacionais e móvel o suficiente para ser flexível. Se estas curvaturas forem equilibradas, maior energia potencial se produz e menor será o risco de lesões. Equlibrio então nos parece ser a palavra chave.

Em nossas aulas de Pilates devemos primeiramente observar que tipo de coluna tem este nosso aluno. Geralmente um aluno que chega até nos com dor lombar, pode apresentar áreas com rigidez por compensação em relação a dor, isto não é regra.

Portanto devo continuar, ao observar nosso aluno, veremos se a coluna dele é mais flexível, com curvaturas acentuadas (tipo dinamica) ou se é mais estatica, menos móvel (tipo estativa).

Coluna do tipo dinâmica

Na coluna do tipo dinâmica devemos priorizar o trabalho de estabilidade, eu disse, priorizar. Jamais podemos esquecer do equilíbrio, portanto sim, devemos trabalhar também a fim de que esta coluna não perca sua flexibilidade.

Neste caso então poderíamos lançar mão de uma trabalho global onde entraria brilhantemente nosso famoso transverso do abdômen.  Lembrando que deveremos lançar mao de vários grupos musculares, uma vez que trabalham juntos no objetivo de estabilização.

Tratando-se de transverso do abdômen, como você solicita esta contração para seu aluno?

  • Máxima contração?
  • Levar o umbigo nas costas?
  • Ao posicionar o seu dedo próximo e adentro da crista ilíaca, pedir para contrair o abdômen saltando seu dedo para cima?

Passe uma borracha em todas essas formas equivocadas.

O transverso do abdomen não esta atrás do umbigo, alias, atrás do umbigo temos a potente aponeurose e não o músculo em si. Quem faz saltar o dedo para fora é a contração dos oblíquos e não do transverso.

Nada de solicitar máxima contração de Transverso, se lembram? Não queremos rigidez, queremos apenas estabilidade, ainda assim posso lembrá-los que o Transverso possui 68%  de fibras do tipo I. Ou seja, por composição, sua maioria são fibras de resistência.

Uma contração suave já é capaz de gerar estabilidade.

Aplanar o abdômen, levando-o suavemente para dentro em toda sua faixa abdominal, ativara o Transverso do abdômen.

Coluna do tipo estática

Já na coluna do tipo estática, devemos preconizar o trabalho de mobilidade; devolver função aos músculos e estruturas corpóreas.

Aqui deixo uma dica que acredito ser de grande valia para o trabalho de mobilidade da coluna lombar (devemos analisar e trabalhar todo o restante da coluna também). Na lombar especificamente, podemos mobiliza-la da seguinte forma.

Imagine seu aluno no Cadillac (ou em qualquer outro aparelho ou solo) fazendo o exercicio Spine Strech , alinhe-o de acordo com os princípios da postura e distribuição de carga corporal:

  • Sentado sob os ísquios
  • Sentir se o corpo está pendendo mais para um lado do quadril (de um isquio) que para o outro e assim achar ferramentas internas sensíveis a se auto reajustar e reequilibrar o peso do corpo para ambos os lados de forma homogênea.
  • Sentir e alinhar os ombros, sem que um esteja na frente do outro e próximos a orelha, estamos aqui buscando sempre a simetria do corpo e dando essas informações proprioceptivas ao sistema nervoso Central.

Agora sim; no Spine Strech se vê muitos trabalhos errôneos. Como o próprio nome diz, é um alongamento, mobilização da coluna e não dos isquiotibiais. Portanto não se trata simplesmente de mergulhar a frente e abaixo.

Após acertar o posicionamento inicial, solicitemos que o aluno afaste as costelas das cristas ilíacas, aumentando este espaço. Depois o colocamos a pensar que sob suas costelas existe uma barra imaginária e que ao levar seu tronco superior em flexão, o faça passando por cima desta barra sem que encoste nela.

Podemos colocar de fato uma barra material como fonte proprioceptiva. Assim ele não mergulhará alongando isquiotibiais e estará trabalhando efetivamente a mobilidade da coluna, sobretudo a lombar.

Pilates é feito de detalhes, precisamos estar atento não somente a exames radiológicos ou o foco da dor em si, mas sabermos olhar este corpo como um todo, analisando como esta a qualidade de movimento desse corpo.

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