Guia Completo Sacro Ilíaca – Tudo que você precisa saber sobre essa articulação!

Guia Completo Sacro Ilíaca – Tudo que você precisa saber sobre essa articulação!

A articulação sacro ilíaca é uma enorme articulação estável que tem componentes fibrosos e móveis. As superfícies articulares do ílio e do sacro se articulam para formar esta articulação.

Os densos ligamentos anteriores e posteriores sacro ilíacos, ancoram os ossos um contra o outro, enquanto servem como pontos de fixação para importantes ligamentos que se inserem:

  • Na Tuberculose Isquiática – Através do Ligamento Sacrotuberoro
  • No Cóccix – Através dos Ligamentos Sacrotuberoso e Sacrococígeo Dorsal
  • Na Coluna Lombar Interior – Através do Ligamento Iliolombar

A sacro iliaca apresenta um ligamento especial chamado ligamento interósseo, que ajuda a prevenir a mobilidade excessiva, já que a sacro ilíaca estabiliza a pelve. Demonstrando a natureza fibrosa desta articulação.

A irrigação para a sacro ilíaca vem da divisão posterior da artéria interna ilíaca.

A inervação para a articulação é controversa na literatura. Os estudos concordam que esta massiva articulação recebe uma sobreposição de inervação de muitos nervos lombosacrais, que inclui os seguintes:

  1. Nervo Obturatório (L2-L4)
  2. Tronco Lombosacral (L4-L5)
  3. Nervo Glúteo Superior (L4-S1)
  4. Ramos Ventrais dos Primeiros Nervos Sacrais

As articulações sacro ilíacas são em parte uma articulação sinovial e em parte uma articulação sindesmodial, fixadas por fortes ligamentos, sendo responsáveis pela estabilidade da pelve e também por micro movimentos entre o sacro e os ílios.

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O que é Sacro Ilíaca?

A sacro ilíaca é uma estrutura que divide o nosso corpo da parte superior à parte inferior. Juntas, permite a transferência de carga do tronco para o chão, vice versa, e transmissão da força igual e contrária que o solo devolve para nós quando apoiamos o pé no chão.

Portanto, existem vetores de forças que são paralelos mas não são na mesma direção e mesmo eixo, descendo o peso do tronco e da cabeça que são jogados verticalmente até o sacro. E a resposta igual contrária do chão que vai ao longo do membro inferior.

Isto gera uma força descendente e uma força ascendente que produz um cisalhamento na articulação sacro ilíaca.

Se pegarmos a articulação sacro ilíaca, virarmos o sacro num corte transversal, podemos comparar o sacro à uma ponte suspensa. O sacro representaria o cobertor (que é a parte suspensa da ponte) e os cabos de aço que a sustentam, seriam os ligamentos sacro ilíacos posteriores.

Mas, relativos à articulação sacro ilíaca, teríamos virtualmente cabos embaixo também e estes seriam os ligamentos sacros ilíacos anteriores. Portanto, o sacro seria o elemento suspenso, que deve ser estabilizado por estas estruturas.

Além dos ligamentos sacro ilíacos anteriores e posteriores, temos os ligamentos sacro ilíacos também chamados de interosseos ou ligamentos axi. Ele é considerado um ligamento interno que na verdade é o mais profundo dos ligamentos posteriores, não deixando de ser externo da articulação.

Em corte em humanos, o ligamento axi não compromete muito a estabilidade da articulação sacro ilíaca, portanto, o ligamento interosseo não é um elemento tão determinante para a estabilidade da articulação sacro ilíaca.

Então, principalmente por esses fatores, uma danificação do ligamento interosseo axi não compromete a integridade da articulação sacro ilíaca.

Assim, se não esse ligamento, quais são as forças e os elementos que contribuem para a estabilidade da articulação sacro ilíaca? Quando ela está submetida ao estresse, o que além dos ligamentos interveem para garantir esta estabilidade?

Bom, tudo indica que a habilidade dos músculos transversais que comprimem esta articulação contribui muito na estabilidade sacro ilíaca. Portanto, o transverso abdominal e o assoalho pélvico com direção e transmissão oblíqua de suas fibras ajudam a intervir.

Como funciona este mecanismo?

Como funciona este mecanismo?

Quando nós estamos em apoio bipodal, temos o peso do corpo distribuídos 50/50 em cada perna. Quando vamos para um apoio monopodalico, nós temos 100% da carga que vai em uma só articulação sacro ilíaca. Isso pode parecer brincadeira, mas é o dobro do peso em uma perna de um instante para o outro.

O que acontece de diferente para permitir esta estabilidade? Existe um ajuste postural antecipatório, uma pré contração, um pré ajuste antecipatório que ativa os músculos interessados e aumentam a pressão abdominal.

Então, o que acontece quando estamos em um apoio, é que existe esta ativação ruim unilateral que aumenta a pressão abdominal para diminuir o efeito de cisalhamento da articulação sacro ilíaca.

O aumento da pressão abdominal gera, portanto, uma atividade dos músculos.

Existe uma atividade, uma espécie de círculo vicioso pelo qual os músculos interessados na série passam, e aumentam a pressão abdominal. Mas por sua vez, o aumento da pressão abdominal comporta uma maior ativação dos músculos, assim como foi visto, por exemplo, em pessoas obesas e com aumento de pressão intra abdominal.

Temos fibras tônica nesses músculos superiores, e a cada ponto maior de índice de massa corpórea, aumenta a pressão intra abdominal em 10%, e aumenta a atividade desses músculos.

Portanto, existe uma relação dinâmica: os músculos se contraindo, aumenta a pressão abdominal. O aumento da pressão abdominal por sua vez, estica as fibras musculares, portanto cria um reflexo mediano dos fusos neuromusculares de estiramento, fazendo os músculos se contraírem.

Isso é muito importante para nós, porque é o que de fato muitas vezes mantém a pressão aumentada. Esta pressão cria uma contração, e a contração por sua vez aumenta a pressão, e vice versa.

Mantenha essa visão para entender o que vai acontecer. Então, os músculos se contraem, a ativação deles aumenta a pressão abdominal, a pressão abdominal reforça esse mecanismo, e você tem uma atividade de contração transversal pelo transverso do abdômen.

E também pelo assoalho pélvico, que com sua compressão evita o cisalhamento vertical da articulação sacro ilíaca.

Portanto, nesta compressão do transverso do períneo também podemos colocar os músculos:

  • Obturador
  • Piriforme
  • Gêmeo
  • Quadrado Femural

E assim por diante, que coaptam esta articulação.

O transverso é fácil de entender porque tem fibras transversais. E o assoalho pélvico também, embora não tenha fibras perfeitamente transversais, mas contribui para esta estabilidade.

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Análise Biomecânica da Articulação Sacro Ilíaca

Esta é a moderna análise biomecânica da articulação sacro ilíaca submetidas às forças de cisalhamento vertical.

Reproduz o peso de um sujeito de 70kg e calcula as forças que jogam sobre a articulação sacro ilíaca. O modelo não tem nenhum problema de estabilização transversal, apenas o ligamento sacro tuberoso – que é um ligamento longitudinal – portanto, não contribui de forma alguma para a estabilidade da articulação sacro ilíaca.

Você tem uma carga total de 530 newton na articulação sacro ilíaca, certo? Se nós acrescentarmos o ligamento sacro espinhoso, que tem um componente transversal, essa carga se reduz à 120 newton.

Assim, você tem uma diminuição de 120 newton. Agora, se você acrescentar atividade do assolho pélvico, do transverso abdominal e dos ligamentos, você reduz 240 newton deste componente. Portanto, você cai 120 de 530, e depois 240. Ou seja, mais ou menos 50% da carga.

No entanto, fica claro quem faz os vários ligamentos que contribuem na estabilidade da sacro ilíaca. Há componente muscular e isto é muito importante para esta atividade transversal, para garantir estabilidade da articulação sacro ilíaca.

É fundamental entender que a compressão que a articulação passa por causa dessa ativação é 4x maior. São 400% da força compressiva na articulação sacro ilíaca, ou seja, você tem uma redução de 50% do cisalhamento vertical, mas está passando por uma compressão 4x maior na articulação sacro ilíaca.

Disfunção Sacro Ilíaca

A disfunção sacro ilíaca pode ser caracterizada por anormalidades biomecânicas do posicionamento anatômico da articulação, como por exemplo:

  1. Fixação
  2. Hipomobilidade
  3. Subluxação
  4. Mal Alinhamento – Unilateral ou Bilateral

Os movimentos das articulações sacro ilíacas e a sínfise púbica, não possuem músculos que controlem diretamente os seus movimentos. Eles são influenciados pela ação de músculos que movem a coluna lombar e os quadris, muitos dos quais se fixam no sacro e na pelve.

Exemplos são os músculos obturadores internos, piriforme, adutores, glúteos e abdominais, que são adjacentes aos MAP. Dessa forma, alterações em quaisquer um desses músculos podem ocasionar disfunções pélvicas devido ao desequilíbrio muscular, e tensão de encurtamento dessas cadeias musculares ligadas à pelve.

Além disso, as raízes L4 à S4 são responsáveis pela inervação da articulação sacro ilíaca, e justificam a ampla distribuição da dor referida nas regiões:

  • Sacral
  • Pubiana
  • Perineal
  • Face Posterior da Coxa e Perna
  • Face Plantar do Pé
  • Espasmo Reflexo do Piriforme
  • Músculos Glúteos

Há sobreposição nervosa entre a inervação das articulações sacro ilíacas e de todos os órgãos pélvicos, incluindo seu assoalho, via nervo pudendo, raízes S2, S3 e S4.

Esta pesquisa foi feita por O’Sullivan, duas pesquisas seguidas. Uma de 1999 e outra de 2015.

O que O’Sulliva fez na primeira, foi levar pessoas com dor crônica na articulação sacro ilíaca e comparar com um grupo sem dor crônica na articulação. Ele simplesmente mandou as pessoas levantarem a perna ativamente, por isso se chama ”Teste de Levantamento Ativo da Perna Esticada”.

E foi medir vários parâmetros. O que aconteceu quando a perna era levantada, quais eram os parâmetros que estavam sendo medidos:

  1. Ele estava mediando a pressão intra abdominal;
  2. Medindo a ativação de vários músculos, reto abdominal, transverso, oblíquos. Estava medindo a posição das vísceras pélvicas no assoalho pélvico à respeito da linha pubococgiana. Estava medindo a ventilação como coluna ventilatória, a posição do diafragma e também a atividade elétrica dos músculos escalenos e a força operada pela perna contralateral na maca.

Então, ele viu que quando as pessoas com dor crônica na articulação sacro ilíaca levantavam a perna, havia o que ele chamou de um ”Esquema Alternativo de Controle Postural”.

Quando a pessoa com dor crônica tentava estabilizar a coluna vertebral ativando um esquema alternativo, este esquema da postura era o seguinte:

  • A pessoa ao tentar levantar a perna jogava as vísceras abaixo da linha pubococcigena.
  • O diafragma era empurrado.
  • A atividade dos músculos escalenos passava de uma atividade fásica para uma atividade tônica.
  • Depois, ele aplicou uma compressão manual no sacro.

Em 2002, repetiu. Aplicou em um só grupo de pessoas com dor crônica, mas comparou com a perna do lado da dor e levantamento da perna do lado sem dor. Ele viu que todos esses fenômenos apareciam.

Ou seja, aumento da pressão abdominal, descida dos órgãos pélvicos abaixo do pubococcigiano, aumento do volume ventilatório, aumento da frequência, alteração da atividade dos escalenos, aumento da pressão da perna contralateral.

E tudo isso, só a pessoa que levantava a perna do lado da dor. Este estudo pôde concluir que realmente existe um ajuste postural alternativo, um esquema de controle postural alternativo entre pessoas com dor, e problemas na articulação sacro ilíaca.

Pesquisa de Movimento da Articulação Sacro Ilíaca

São o assoalho pélvico e os transversos que mantém a estabilidade da coluna da sacro ilíaca, e também por intermédio da pressão intra abdominal, mostrando que a atividade dos músculos que contribuem realmente para a pressão abdominal pode favorecer a estabilidade da coluna vertebral, por efeito de uma compressão.

A famosa pesquisa do levantamento de um braço demonstra que o ajuste postural antecipatória opera em 20 milisegundos antes do levantamento do braço através da pressão abdominal, produzida pela contração do transverso e do diafragma.

Baseado portanto nessa concepção e nas propriedades viscosas elásticas dos tecidos, desenvolveu um novo método palpatório, mesmo porque o que sabia era de alguns meses arás, em maio de 2017.

Nova pesquisa não foi feita por O’Sullivan sobre os movimentos da articulação sacro ilíaca cientificamente comprovado. Até agora, não havia nenhuma prova de que a articulação sacro ilíaca pudesse fazer rotações anteriores e posteriores.

A única pesquisa demonstrando possíveis diferentes posições da articulação sacro ilícia, era esta falando que as possíveis diferentes posições da articulação sacro ilíaca eram três:

  1. Normal
  2. Anterior
  3. Rodado

Ou seja, desdobramentos verticais e um destes estava mais relacionado com dor lombar, daí a última pesquisa que foi feita com marcadores, foram colocados marcadores com isótopo.

As pessoas foram convidadas a fazer levantamento ativo da perna, e foi visto que durante o levantamento ativo, a coisa mais engraçada é que eles conseguiram demonstrar que o movimento da sacro ilíaca neste caso foi em rotação anterior e posterior, que 0,08 graus ocorre não na perna levantada, mas na outra.

Sabemos que a articulação sacro ilíaca faz anterioridades e posterioridades, porém, não havia comprovação científica quanto à isso. Agora, agora parece que sim, embora apareceu por exemplo um absurdo:

  • Durante o movimento de levantamento ativo da perna, pensa que está contraído, mesmo porque faz uma pressão de entrar em contração com o reto femural.
  • Isso deveria ser uma anteriorização, não uma posteriorização da articulação sacro ilíaca em 0,8 graus da perna de apoio.

Contrariamente, o que nós sempre falamos é que anteriorização de sacro ilíaca, é na verdade, uma posteriorização. A articulação foi para trás e para dentro, portanto fez uma posterioridade.

No entanto, precisamos também pensar que esse não foi um movimento que foi pesquisado com a articulação livre, está tentando estabilizar e está usando o transverso abdominal para segurar. Então, é possível que este não seja um movimento natural da sacro ilíaca.

Anteriorização e Posteriorização

Durante a deambulação, existem variáveis, mas pelo menos conseguiram demonstrar que existe a probabilidade de uma anteriorização e posteriorização  da articulação sacro ilíaca.

Assim, nós fazemos nossa palpação e avaliação da mobilidade sacro ilíaca baseado nas viscosidades elásticas deste tecido. O que a gente vê, é que os tecidos viventes respondem com estruturas elásticas quando solicitado.

Isto sugere que quanto mais uma estrutura é submetida à uma pressão prolongada, mais perde suas propriedades mecânicas e se comporta como um corpo rígido.

Existe uma contra lesão do sacro que é extremamente frequente e que pode induzir ao erro de diagnóstico. Nós sempre aprendemos que a articulação sacro ilíaca faz movimentos de anterioridade e posterioridade.

Se um ilíaco está em anterioridade e o outro em posterioridade, nós sabemos que normalmente quando o ilíaco é anteriorizado, corresponde à uma falsa perna mais longa, com uma rotação interna e um ilíaco posterior com uma perna mais curta e rotação externa.

Assimetrias

Ao fazer os testes, algumas coisas não batem, porque você verá que esta perna que deveria ser em posterioridade, em rotação interna não bate. Parece indicar que este ilíaco é anterior, porém está mais anteriorizado.

O que pode acontecer, na verdade, é que em primeiro lugar, buscamos a mobilidade, então não devemos confundir posição com mobilidade, pois são duas coisas diferentes. Segundo, não podemos confundir uma atitude postural com uma disfunção, porque também são coisas totalmente diferentes.

Todo ser humano é lateralizado e nós usamos um hemicorpo mais que outro, hemisfério cerebral mais desenvolvido que o outro, e tudo que nós fazemos é mais intenso de um lado, que do outro.

Essas assimetrias comportam compensações pelas quais normalmente o sujeito destro bem compensado, tem o ilíaco anterior direito, um ombro é mais alto, e o ombro aqui mais baixo e occiptal inclinado do outro lado.

São as famosas 3 linhas assimétricas. É o índice de uma compensação equilibrada de um desvio postural associada ao ilíaco anterior à direita, e um posterior à esquerda. Isso se chama ”Esquema Postural Adaptativo”.

Portanto, isso explica que onde você tem um ilíaco anterior e um ilíaco posterior, você faz um sacro posterior deste lado, e criam-se escolioses adaptativas com uma convexidade lombar esquerda em relação à direita, e inversão de inclinação.

Depois, uma convexidade à direita com posterioridade de vértebras à direita e inclinação à esquerda. Uma primeira lei, com troca de novo de curva em T4, e depois, faz a última convexidade à esquerda com posterioridade das torácicas à esquerda.

Assim, faz a inversão das rotações à nível de cervicais, porque as cervicais trabalham em segunda lei. Daí, este é o esquema postural adaptativo que nos diz que todo ser humano faz algumas compensações.

O importante é que a pessoa seja bem compensada, ou seja, uma inclinação de um lado, uma inclinação do outro lado, e o occiptal em outro sentido. O que leva o professor Bernard a dizer que o ser humano não é reto, é torto. E ele dizia que é melhor ser torto bem torto, do que ser um reto mal reto.

O problema de ser torto, é que depois criam aquelas assimetrias que geram as colunas de pressões, e isso não é tão bom. Mas até certo limite, é melhor uma pessoa ser bem compensado do que mal compensada.

Isso é uma coisa que acontece em todos os seres humanos, são adaptações posturais. Até certo nível estão dentro da fisiologia e que geram esta sensação de que quando você aperta os ilíacos do paciente, sempre há um mais alto de um lado e mais baixo do outro. Mas isso não tem nada a ver com a mobilidade.

Disfunção é outra coisa, e muitas vezes pode ocorrer que dentro desta situação – que é uma situação postural – que o sacro faça uma contra lesão. Só que esta contra lesão não é tão evidente ao ponto de você sentir que este sacro foi para frente, e depois para trás.

Se você faz o apoio dos polegares, você sente mais alto a direita e mais fundo a esquerda, e diagnostica o sacro posterior à direita. E se a perna direita for mais curta e a perna esquerda mais comprida, você fala para o seu paciente que tem uma assimetria.

Mas na verdade, não é uma assimetria, é uma contra lesão de sacro. A diferença consiste que se você for fazer um teste, não apenas de posição, mas de compressão, você vai sentir. Apesar de parecer mais superficial, é mais móvel. E o outro, apesar de parecer fundo, é mais duro.

Então, fica a dúvida:

  • Você vira o paciente, manda ele levantar, coloca o comprimento das pernas e então vê a perna esquerda mais comprida.
  • Você faz todos os testes e vê que todos, ou quase todos dão positivos para o ilíaco anterior à esquerda e posterior à direita.

Mas como? Porque?

Esta espinha ilíaca parece ser mais baixa e mais pronunciada. Tudo é postura, e são duas coisas diferentes.

É muito importante não errar o diagnóstico, porque se você erra, e faz essa consideração de forma errada, você acaba localizando uma sacro ilíaca na posição errada.

Corrigindo para anterior o que é posterior e o que é posterior para anterior, o paciente fica muito mal. Se você faz um diagnóstico correto e acerta, você já resolveu 50% do seu tratamento.

Se você faz essa correção corretamente e trabalha bem as articulações sacro ilíacas, o paciente já vai ficar bem porque você controlou as pressões abdominais. Normalizar a pressão abdominal simplesmente pela normalização da articulação sacro ilíaca.

Isso porque, neste caso existe esta relação de aumento de pressão intra abdominal e deslocamento da articulação sacro ilíaca. Mas ao mesmo tempo, o deslocamento da articulação sacro ilíaca modifica o comprimento e tensão dos principais músculos.

Ou seja, assoalho pélvico, transverso ativa por sua vez a pressão abdominal, portanto temos um ciclo vicioso.

Conclusão

Quando se está numa condição de articulação sacro ilíaca fisiológica, a postura tem efeito positivo porque você ativa a pressão abdominal, e a pressão abdominal por sua vez controla o deslocamento da sacro ilíaca.

Mas, se você está numa posição de sacro ilíaca não fisiológica, o que acontece é que ao tentar estabilizar, na verdade produz um esquema alternativo de controle postural que O’Sullivan chamou de ”Esquema Alternativo de Controle Postural”.

Este esquema, segundo sua pesquisa, demonstrou criar um aumento excessivo de pressão abdominal e a contração muscular não corre da forma como deveria. Isso gera uma maior pressão nas vísceras pélvicas, portanto, também no sacro.

Isso desestabiliza ainda mais a articulação sacro ilíaca, que gera mais pressão abdominal, que aperta mais embaixo, que gera mais deslocamento, gerando mais disfunção, que acarreta em mais pressão, e assim por diante…

Portanto, a normalização da articulação sacro ilíaca é fundamental e é por isso que nós não podemos desprezar a coluna de pressão que envolve a sacro ilíaca, ou como causa ou como efeito.

Porque se tem uma coluna de pressão ativada, seja por qualquer motivo que não envolve a sacro ilíaca, ela acaba sendo envolvida. Ou se tem uma coluna de pressão ativada pela disfunção da sacro ilíaca, de qualquer forma vai forçando este mecanismo.

 

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Disfunção Sacroilíaca – Por que o Glúteo Máximo pode estar por trás do problema!

Disfunção Sacroilíaca – Por que o Glúteo Máximo pode estar por trás do problema!

Já tratou a disfunção sacroilíaca em algum aluno? Então você sabe que essa é uma patologia difícil de diagnosticar e de trabalhar.

Muitos alunos podem pensar que têm dor lombar ou até nos joelhos ou região glútea, sendo que o problema está oculto nessa discreta articulação da cintura pélvica.

Hoje quero mostrar para vocês a importância de avaliar o glúteo máximo nesses pacientes. Essa é uma musculatura essencial para a sustentação de diversos movimentos no corpo e, apesar de parecer improvável, está muito envolvida com a sacroilíaca.

Aproveitaremos para relembrar um pouco sobre a anatomia da articulação e seus mecanismos de estabilização que a tornam uma estrutura tão particular.

Anatomia da Articulação Sacroilíaca

Fonte: https://www.anatomiaonline.com/articulacoes-coluna-vertebral/

A sacroilíaca é uma articulação sinovial que encontra-se na cintura pélvica, um importante complexo articular do corpo.

Ela é caracterizada por uma excelente estabilidade com a presença de elementos imóveis e fibrosos. Seu formato é responsável por dissipar e transmitir as forças geradas durante o movimento do corpo.

A região na qual está localizada a articulação sacroilíaca é ricamente inervada por nociceptores e proprioceptores.

Isso acontece porque é ali que estão localizados o plexo sacral e lombar. Assim, a região é essencial para um bom movimento em seus padrões fisiológicos e funcionais. Ela está envolvida nos processos de controle da postura e posição articular.

Na verdade, para realmente analisar a articulação sacroilíaca precisamos compreender também a cintura pélvica. Como mencionei anteriormente, sua localização e inervação contribuem para que esse seja um complexo muito presente em todos os movimentos do corpo.

Apesar de ser composta por articulações bastante estáveis, a cintura pélvica consegue realizar movimentos nos 3 planos de movimento.

Os movimentos da cintura pélvica influenciam em diversas ações diárias do indivíduo. Na marcha, por exemplo, a cintura pélvica realiza todos seus movimentos. Pelo menos isso é o que deveria acontecer quando o corpo está em seu funcionamento fisiológico.

A disfunção sacroilíaca é um fator de perturbação no funcionamento normal da cintura pélvica. Ela gera diversas compensações que chegam a afetar até lombar e membros inferiores.

Estabilidade da Articulação Sacroilíaca

Mencionei anteriormente, mas vale lembrar. A sacroilíaca é uma articulação muito estável que é rodeada por ligamentos fortes especialmente na sua parte posterior e anterior. Além de manter os ossos ilíaco e sacro estáveis, os ligamentos também servem de inserção para outros ligamos.

Isso faz com que a sacroilíaca esteja intimamente conectada com outras regiões, como:

Além disso, existe o ligamento interósseo responsável por prevenir um excesso de mobilidade na articulação e garantir seu papel de estabilização da pelve. Mesmo assim ainda existem movimentos discretos que os ossos sacro e ilíaco podem realizar.

Eles se movem um em relação ao outro de maneira simétrica e assimétrica. Esses são movimentos que possuem pequenos graus de rotação e alguns milímetros de translação.

Apesar de pequenos, os movimentos das estruturas da articulação sacroilíaca possuem grande possibilidade de gerar compensações. Entenda, a sacroilíaca faz parte de uma cadeia de articulações que está interligada. Elas são:

  • Anel Pélvico e suas Articulações
  • Articulação Coxofemoral
  • Articulação Lombossacral

Qualquer movimento ou força anormal gerado em uma articulação afeta a outra. Esse é o caso da disfunção sacroilíaca que discutiremos nesse artigo.

O que é Disfunção Sacroilíaca?

Sabemos que a articulação sacroilíaca é responsável por ligar o tronco e membros inferiores ao realizar movimentos que envolvam carregamento de peso. Para um movimento funcional que não gera dores e lesões, é preciso que existe uma boa ativação de:

  • Musculatura Abdominal
  • Musculatura dos Membros Inferiores
  • Musculatura das Costas

Todos esses conjuntos musculares ajudam a realizar um bom movimento e transmissão normal de forças através da região lombopélvica. Na disfunção sacroilíaca essa ativação não acontece.

A disfunção sacroilíaca é de difícil diagnóstico. No início é possível que não exista sintoma algum relacionado à articulação ou até à região lombar. A disfunção tem início discreto com suas compensações.

O corpo começa a realizar outros desequilíbrios para compensar o excesso de mobilidade sacroilíaco e manter-se em movimento.

Com o tempo as compensações começam a afetar a região lombar gerando dor. É bastante raro que o aluno apresente dor exatamente na região sacroilíaca. Também observamos compensações nos movimentos do quadril, joelho e praticamente todas articulações dos membros inferiores.

Resumindo: a disfunção sacroilíaca é uma patologia importante por ter um forte poder de desequilibrar outras partes do corpo.

Avaliação da Articulação Sacroilíaca

Nem exames de imagem conseguem determinar o excesso de mobilidade da articulação sacroilíaca. É raro que existam alterações significativas nos exames de imagem, portanto o paciente pode chegar com diagnóstico de dores crônicas na região lombar ou glútea.

Portanto, o diagnóstico da disfunção sacroilíaco é principalmente clínico. Realizamos uma avaliação da movimentação da cintura pélvica. Precisamos determinar se existe um excesso de mobilidade ilíaca e tensões ou musculaturas inibidas.

Quero chamar a atenção aqui para o glúteo máximo!

Estima-se que exista uma relação entre a disfunção sacroilíaca e disfunções nessa musculatura. À primeira vista parece que o glúteo máximo estaria pouco relacionado com o funcionamento da articulação. Mas na verdade ele está bastante envolvido.

Pesquisas indicam que o glúteo máximo pode ser um dos responsáveis por estabilizar a sacroilíaca com suas fibras que são perpendiculares a elas. Em testes, indivíduos com a disfunção tiveram ativação anormal do glúteo máximo em exercícios com carga.

Por isso, é possível que, além da presença de seus potentes ligamentos, a sacroilíaca também precise do glúteo para garantir seus movimentos.

A fraqueza do glúteo máximo acaba elevando a carga exercida sobre a sacroilíaca. Como resultado, sua estabilidade é perdida e seus movimentos ficam prejudicados.

Conclusão

Devemos observar o aluno em sua totalidade, não somente como uma disfunção isolada. Nesse artigo quis dar uma ênfase ao papel do glúteo máximo nessa importante disfunção da cintura pélvica que influencia tanto os movimentos de nossos alunos.

O glúteo máximo mostra-se como mais um dos muitos estabilizados dessa articulação que, mesmo sendo pouco móvel, ainda consegue se mover o suficiente para gerar grandes compensações.

O desequilíbrio da sacroilíaca só poderá ser tratado corretamente quando conseguirmos fazer uma avaliação completa e determinar os causadores do problema.

Minha dica é: avalie a ativação glútea durante os movimentos. Sabemos que muitos pacientes sofrem de amnésia glútea por causa do seu estilo de vida sedentário. Portanto, não seria tão estranho imaginar que a disfunção sacroilíaca, na verdade, foi causada por uma fraqueza ou falta de ativação dessa musculatura.

 

Bibliografia
  1. Sandy, S. P. Andre, W. V. Peter der, Disfunção Sacroilíaca, Acta Ortopédica Brasileira, 2003. Acesso em: http://www.redalyc.org/html/657/65711208/
  2. Henrique, S. Egberto dos, O. Juliano de, L. F. Tiago, Disfunção da articulação sacroilíaca e a influência na flexão de tronco e no ângulo Q do joelho. Revista Interdisciplinar de Promoção de Saúde. Acesso em: https://online.unisc.br/seer/index.php/ripsunisc/article/view/11937
  3. N. Marco Aurélio, F. Diego G. de, K. Karina T., M. Robroy L, F. Thiago Y., Strenghthening the Gluteus Maximus in Subjects with Sacroiliac Dysfunction. The International Journal of Sports Physical Therapy, February 2018.
Estratégias de Prevenção para Principais Lesões do Quadril em Triatletas

Estratégias de Prevenção para Principais Lesões do Quadril em Triatletas

O triatlo é um dos esportes que mais crescem no mundo, pessoas cada vez mais motivadas a cuidar da sua saúde e elevar sua capacidade para outro nível.

Por ser um esporte que exige uma demanda de treinamento elevada, o competidor necessita ter uma rotina de atleta profissional, aliando a vida no trabalho com a esportiva e cuidar dos pequenos detalhes que fazem toda a diferença para evitar as temidas lesões, principalmente as lesões de quadril que são muito comuns dentro do triatlo.

As lesões na pelve e no quadril correspondem de 10 a 20 % das lesões dos triatletas, principalmente pelo volume de treinamento exigido. Nesse texto vou explicar as principais lesões, as causas e algumas estratégias que o triatleta deverá adotar para evitar as lesões e as dores do quadril.

Vamos entender a mecânica da pelve e quadril em cada esporte?

Natação

Durante o nado principalmente estilo Crawl – o mais eficiente para os triatlo – é importante entender a mecânica do quadril e da pelve para manter a estabilidade e auxiliar na braçada.

Durante o nado, a pelve precisa estar sincronizada com a braçada realizando uma rotação que acompanha a braçada. Por esse motivo é ideal que o atleta tenha uma mobilidade com extensão de quadril e uma mobilidade pélvica adequada, e utilizar os sistemas musculares ligando a musculatura da pelve ao tronco transferindo para o membro superior.

Esse trabalho de rotação demonstra que no momento do nado durante o Triatlo – que são provas de 750 metros a 1900 metros – não basta ter uma pernada eficiente sem utilizar a rotação da pelve sincronizado com a braçada.

A pelve realiza uma rotação sobre o eixo sagital afundando em direção ao fundo da piscina para criar uma alavanca de puxada com mais eficiência para o atleta.

Ciclismo

A mecânica da pelve e quadril no ciclismo do triatlo é fundamental, pois o atleta precisa realizar uma boa performance durante o percurso e manter sua eficiência na corrida.

É necessário ter uma boa ativação muscular e colocar as articulações em posições ideais para utilizar toda a potência muscular.

Essa imagem demonstra os principais músculos em cada fase do pedal. Importante utilizar a musculatura do tronco para manter um bom ponto fixo e utilizar toda a potência da musculatura do membro inferior.

Corrida

A mecânica da pelve e quadril será fundamental para o triatlo, pois após a bicicleta o atleta deverá ter um padrão de movimento que consiga conservar energia e manter a eficiência da corrida.

A mobilidade, principalmente para realizar uma extensão de quadril que utilize o músculo glúteo máximo e realizar uma cadência de passada em torno de 180 passadas por minuto, é a maneira mais eficiente de manter um padrão que conserve energia.

Durante a corrida padrões de mudança de posição do tronco são comuns e a manutenção do centro de gravidade será fundamental para a eficiência da corrida.

PRINCIPAIS LESÕES DE QUADRIL

1) Síndrome da Banda Iliotibial

A banda iliotibial é uma faixa tendínea que percorre a lateral da coxa.

Sua origem se encontra no quadril na região do ílio na pelve próximo a espinha ilíaca e sua inserção na região lateral do joelho. A principal função durante a corrida é de estabilizar a relação do quadril com o joelho durante o contato inicial do pé no solo.

A síndrome da banda iliotibial se caracteriza por uma dor mais comum do lado de fora do joelho podendo repercutir acima do joelho em direção ao quadril.

Principais Causas na Corrida

Algumas causas atribuídas à dor na banda iliotibial são desgastes nos tênis por correr em terrenos com desnível e fricção do tendão na parte óssea. Mas há pouco suporte científico para atribuir esses fatores à dor na banda iliotibial.

Um dos fatores que suportam o aparecimento dessa disfunção durante a corrida é a falta de força e principalmente controle nos músculos abdutores do quadril e os rotadores externos sendo o principal o glúteo médio.

O corredor com falta de controle ou força terá uma rotação interna de quadril e joelho gerando estresse mecânico na banda iliotibial.

Principais Causas no Ciclismo

A síndrome ocorre quando a banda iliotibial é pressionada sobre o epicôndilo femoral lateral durante o movimento do pedal, aumentando atrito desse tendão com epicôndilo lateral do fêmur.

O joelho flexiona e se estende repetidamente, a faixa pode ficar facilmente inflamada. Se um ciclista pedala a uma cadência de 80 rpm, em uma hora, a banda iliotibial passa pelo joelho 9.600 vezes.

Os desequilíbrios musculares que podem gerar essa sobrecarga no tendão são:

  • Postura Incorreta Durante o Pedal Favorecendo os Desequilíbrios
  • Posição Biomecânica Incorreta com Excesso de Flexão de Quadril
  • Rotação Interna e Adução Excessiva no Posicionamento da Bicicleta

O ideal para o atleta antes mesmo de comprar ou trocar a bicicleta, é fazer um bike fit e desvendar todas as distâncias ideais para não ter sobrecarga em nenhum ponto.

Estratégias para Prevenção

A síndrome da banda iliotibial é um problema muito comum dentro da mecânica dos corredores. A disfunção acontece principalmente pela repetição do movimento aliado ao volume de treinamento com uma técnica ou controle do movimento inadequado.

É ideal observar durante a corrida principalmente o padrão de movimento, o valgo dinâmico, ou seja, quando o triatleta realiza a passada e o fêmur e o joelho realizam uma rotação interna e adução aumentando o estresse na banda iliotibial.

A estratégia de correção é trabalhar o padrão de movimento enfatizando a ativação principalmente do músculo glúteo médio que controla esse movimento do joelho.

Outra estratégia é trabalhar a mobilidade do quadril principalmente em extensão, muitos corredores durante a corrida realizam um movimento mais curto de extensão chamado “correr sentado”. Esse movimento pode aumentar o estresse e impacto na região podendo gerar além de estresse na banda Iliotibial aumento de impacto no quadril.

2) Tendinopatia de Isquiosurais (Posterior de Coxa)

Os músculos Isquiosurais são essenciais principalmente para os atletas de corrida. Sua função principal é flexionar o joelho e auxiliar na extensão de quadril.

As lesões mais comuns são os estiramentos agudos ou crônicos, sendo comum a tendinite na inserção dos Isquiosurais na região posterior próxima ao glúteo, sendo um problema que poderá se tornar crônico.

A tendinopatia de Isquiosurais podem ser confundidas com outras lesões como:

  • Síndrome do Pirifome – Que consiste de uma compressão no nervo ciático na passagem pelo músculos Pirifome;
  • Dor Irradiada do Nervo Ciático – Que tem origem na lombar mas sua repercussão será na região glútea;
  • Lesão por Estresse na Região Sacral – Que pode ser devido a trauma direto na região.

O sintoma mais comum no paciente será dor na inserção do tendão na região do osso ísquio.

Principais Causas na Corrida

Umas das principais causas para o surgimento da Tendinite de Isquiosurais é a falta de ativação correta do glúteo máximo para realizar a extensão de quadril.

Para realizar uma extensão, os músculos posteriores são sobrecarregados, com a demanda de treinamento e o aumento de volume poderá gerar a lesão.

Um importante fator relacionado ao surgimento da tendinite e desconforto na região dos isquiosurais é o treinamento em subidas, pois exige um maior equilíbrio entre forças excêntricas na musculatura posterior.

A mecânica da corrida inadequada pode contribuir para os sintomas e piora do quadro. O descanso inadequado e o aumento de volume durante o treinamento de subida contribuem para o aparecimento da lesão.

Principais Causas no Ciclismo

A sobrecarga ou compensação dos músculo posteriores podem gerar um estresse na região.

Normalmente está associado a uma adaptação do atleta ao posicionamento da bicicleta ou excesso de pressão em alguma região provocando sobrecarga. O ideal é rever o posicionamento na bicicleta.

Estratégias para Prevenção

A primeira iniciativa quando detectado a tendinite é reduzir qualquer carga sobre o tendão, seja cargas compressivas ou de tração.

Evitar realizar alongamentos e movimentos de flexão de joelho com carga. Os exercícios Isométricos de isquiosurais auxiliam na redução da dor e manutenção da força muscular.

Após a fase aguda, o atleta de corrida deverá introduzir exercícios específicos para tendinopatias de forma progressiva, exercícios excêntricos e exercícios de ativação principalmente do glúteo máximo.

A estratégia adotada para corrida após a lesão depende da readequação dos fatores de riscos. No caso da tendinite dos Isquiosurais uma adequação na mecânica e mobilidade principalmente no quadril no movimento de extensão.

Iniciar gradualmente treinos em subida e manter volume de treino baixo e aumentar 10% por semana de acordo com a distância alvo.

Análise de Movimento do Quadril

Observe o movimento de extensão do quadril no final do gesto da corrida na fase de impulsão, e a ativação do glúteo máximo em relação aos músculos posteriores.

Além da amplitude do movimento de extensão do quadril limitada poderá gerar uma sobrecarga na musculatura posterior.

3) Impacto Fêmoro Acetabular (IFA)

As lesões de impacto estão se tornando mais frequentes, principalmente pelo volume de treinamento, descanso e recuperação inadequada.

Associado à isso, os atletas iniciantes se inscrevem em provas com um planejamento muito curto, sendo que as estruturas do corpo ainda não estão adaptadas àquela demanda. Isso pois o condicionamento cardiorrespiratório é mais rápido do que a adaptação dos sistemas musculares, articulares e principalmente os tendões.

Durante a corrida, o corpo recebe de impacto 2x o peso corporal, e para lidar com essa demanda é necessário ter uma excelente mecânica de movimento para absorver e dissipar a energia que é imposta ao corpo.

As causas do impacto fêmoro acetabular atualmente não estão completamente compreendidas. A mecânica inadequada durante a corrida pode ser um dos fatores que desencadeiam a compressão excessiva entre o colo e a cabeça do fêmur e a borda do acetábulo levando ao impacto nessa região.

Quando ocorre um contato excessivo entre essas duas estruturas, pode formar alguns crescimentos ósseos, que são chamados de Tipo Cam, Pincer ou misto, que se enquadra com as duas características.

A lesão da CAM é uma formação anormal de crescimento ósseo no colo/cabeça o que faz um aumento do contato entre o fêmur e o acetábulo, reunião de impacto quando o quadril entra em flexão/adução/rotação interna.

Uma lesão de Pincer é uma formação anormal de crescimento ósseo na borda externa do acetábulo, o que também leva a um maior contato entre essas duas estruturas.

Enquanto as lesões da CAM são mais comuns nos homens e as lesões de Pincer mais comum nas mulheres, alguns estudos sugerem que 86% das pessoas sintomáticas experimentam uma combinação de ambas como deformidades.

Sintomas da IFA após Corrida

  • Dor na Parte Superior da Virilha ou na Frente na Região do Quadril Lateral
  • Dor Profunda na Região do Glúteo
  • Dor com Atividade (Agachamento Profundo ou Passada)
  • Dificuldade em Sentar
  • Dificuldade e Dor ao realizar Movimento de Rotação
    • Ex: tarefas simples como de colocar as meias que impõem um flexão com rotação externa

Normalmente o atleta sente desconforto após treino intenso de corrida, seguido de rigidez articular.

Importante notar que, embora você tenha um ou dois desses sintomas, você ainda não pode receber um diagnóstico preciso de impacto fêmoro acatabular. Muitos sintomas da IFA podem ser confundidos e diagnosticados erroneamente como sintomas nos músculos flexores do quadril ou estiramento da virilha.

Sintomas de IFA durante Treino de Natação

Durante o treinamento de natação é comum o atleta relatar desconforto na parte anterior do quadril e dor profunda na virilha.

Esses sintomas podem estar associados a uma diminuição da mobilidade dos flexores do quadril que poderão estar excessivamente exigidos durante a pernada de Crawl.

Uma avaliação funcional com agachamento e alguns testes deverão ser feitos para descartar a possibilidade de impacto no quadril, pois apesar da natação não ter impacto direto, os sintomas poderão aparecer após um treino excessivo.

Uma avaliação do movimento pode ajudar a determinar se você está enfrentando sintomas que podem estar associados ao Impacto fêmoro acetabular (IFA).

Teste de Agachamento

  • Mantenha-se com os pés separados pela largura do quadril (posição neutra).
  • Dedos dos pés apontando para frente.
  • Mantenha os braços acima da cabeça, e as costas (coluna) em posição neutra, agachando profundamente descendo ao máximo.
  • Este teste é positivo se você sentir uma fisgada na virilha.

Este teste pode determinar se o corredor possui desconforto na região do quadril e evidencia a falta de mobilidade que é essencial para os atletas de corrida que necessitam ter uma excelente mobilidade.

Estratégias para Prevenção

O IFA precisa de uma análise mais profunda para identificar a causa do problema. É necessário observar se não ocorreu uma alteração estrutural importante.

Isso pois fatores estruturais podem influenciar na melhora do corredor, e essa decisão do tratamento conservador deve ser tomada juntamente com médico especialista e fisioterapeuta.

  • Reduzir os fatores que agravam o problema – Durante o treinamento, reduzir posições que envolvam agachamento mais profundos e movimento de rotação excessiva principalmente rotação interna.
  • Alongar e recuperar a amplitude de movimento (mobilidade) – Recuperar a flexibilidade normal é extremamente importante ao abordar déficits relacionados à IFA.
  • Atenção para o “alongamento excessivo” do quadril, pois isso pode causar irritação dentro da articulação. O atleta deverá ter cuidado para não exagerar no tensionamento para evitar agressões na articulação.

4) Disfunção Sacroilíaca (Dor Sacrolíaca)

A articulação sacroilíaca está localizada na parte posterior entre o osso sacro e ilíaco.

A dor pode ser irradiada para região do glúteo, e a disfunção sacroilíaca poderá ser confundida com sintomas da região lombar com irradiação para o ciático, sendo que a fonte da dor está na região do quadril e pelve.

Principais Causas

A diferença de comprimento entre os membros inferiores pode ser uma fator que desencadeia a Disfunção sacroilíaca.

O corpo irá compensar essa diferença de comprimento e com aumento de volume de treinamento – principalmente na corrida – poderá gerar uma sobrecarga maior nessa região que fará o gerenciamento das cargas do membro inferior com a coluna lombar

O padrão de corrida com drop excessivo de pelve, ou seja, a pelve tende a cair fazendo um movimento lateral.

Isso demonstra uma dificuldade da musculatura em manter a estabilidade ou um padrão de compensação que poderá ser corrigido, ou um padrão de rotação interna em valgo dinâmico que com o treinamento de corrida poderá predispor a dor sacroilíaca.

A mobilidade é um item muito importante para essa região, pois a quantidade de movimento entre a região sacro ilíaca é milimétrica, e qualquer bloqueio articular poderá gerar um estresse articular.

Outro fator interessante é observar a mobilidade da coluna lombar pois a retificação ilíaca ou hiperlordose lombar poderá gerar um estresse na região sacroilíaca compensando a falta de mobilidade lombar.

A ineficiência dos glúteos em manter um padrão de estabilidade entre a pelve e coluna lombar poderá ter um excesso de ativação principalmente da musculatura da coluna lombar.

O músculo glúteo deverá ser o propulsor principal, a hiperativação dos músculos lombar poderá levar um aumento de pressão na região sacroilíaca.

Alguns testes simples poderão determinar a eficiência do músculo glúteo e estabilidade como a ponte Unipodal.

Estratégias de Prevenção

As principais estratégias a serem adotadas para dores sacroilíacas é analisar as causas e corrigir o problema.

O atleta de triatlo deverá antes de aumentar o volume de treinamento, observar os padrões de movimento principalmente na esteira que será um ambiente controlado, propício para as correções e ajustes de retreinamento de corrida.

Realizar um trabalho de qualidade com relação à mobilidade de quadril e região pélvica escolhendo atividades que proporcionem uma qualidade de movimento.

Atividade como o Pilates, Yoga e prática que propiciem consciência corporal e ativação muscular evitam as compensações em outras regiões.

A prática de educativos principalmente de corrida favorecem uma melhora nos padrões de movimento, e auxiliam o atleta a obter o movimento com mais qualidade e conservação de energia para melhorar seu desempenho.

Conclusão

Essas foram as principais lesões e algumas estratégias para os atletas de triatlo adotarem para prevenção de lesões em quadril, assim como realizar o esporte com mais segurança.

No ciclismo dentre as principais lesões de quadril, as lesões musculares são mais numerosas, principalmente relacionados a uma má adequação da bicicleta ao atleta .

Na natação as lesões de quadril não são comuns em triatletas pois o nado Crawl não sobrecarrega o quadril em nenhuma posição de desconforto, diferentemente do nado de peito que terá um sobrecarga em adução e rotação interna de quadril.

O texto se concentrou na corrida, pois o número de lesões em corredores é muito maior pelo impacto provocado pela corrida e a exigência de volume de treinamento na soma das 3 modalidades.

O atleta precisa investir tempo durante sua rotina de treino para recuperação e priorizar seu descanso e sono.

Existem muitas outras questões relacionadas à técnica de corrida mais eficiente como o equipamento relacionado a escolha do tênis ideal entre outras questões que serão abordados nos próximos textos.


Este artigo foi escrito pelo Dr. Bruno Matoso

Bruno tem graduação em Fisioterapia pela Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (Uniderp). Especialização em Terapia Manual pela Universidade Estadual do Norte do Paraná (Uenp/PR).

Formação em Osteopatia, Formação em Cadeias Fisiológicas (Método Busquet), Formação nos Conceitos Mulligan, Mobilização Neural e Dry Needling. Certificação Functional Movement Screen (FMS®).

Dr. Bruno Matoso também possui experiência clínica nas áreas de fisioterapia esportiva e reabilitação, vasta formação em terapia manual e saúde integrativa. Dedica-se ao trabalho integrado na prevenção e desempenho de praticantes de corrida e triatlo.

Referências
Por que Observar os Ilíacos para determinar as Causas das Patologias do Quadril?

Por que Observar os Ilíacos para determinar as Causas das Patologias do Quadril?

Quando falamos em causas das patologias do quadril precisamos inevitavelmente observar estruturas da cintura pélvica. Esse é o lugar no qual se anulam a força de peso normal e força solo.

Ela é composta pelos dois ilíacos e o sacro, que formam a articulação sacroilíaca. Tal articulação é responsável pela transferência de carga e forças entre os membros inferiores e a parte superior do corpo, assim como para a sínfise púbica.

Considerando seu papel de transferência de forças já é possível imaginar como pequenos desequilíbrios influenciam a região.

Preste atenção nesse pequeno detalhe, existe no quadril uma estrutura chamada de acetábulo. Essa é a parte óssea côncava formada pela fusão dos ossos:

  • Ilíaco
  • Ísquio
  • Púbis

O acetábulo possui um anel de fibrocartilagem que atua para aprofundá-lo e garantir mais estabilidade. Esse é o lábio do acetábulo. Apesar dessa estrutura, ainda existe uma ligeira mobilidade nos ossos que formam o acetábulo.

Ela é uma mobilidade pequena, mas capaz de causar desequilíbrios e desarranjos musculares, desvios posturais e, claro, patologias. Isso acontece especialmente pela mobilidade ilíaca, que condiciona a estática e dinâmica dos membros inferiores.

Vamos entender um pouco mais sobre as causas das patologias do quadril.

Ilíacas e Mobilidade

As asas ilíacas são braços de alavanca essenciais para as cadeias musculares do tronco e do membro inferior. Elas possuem mobilidade que determina seu papel entre as causas das patologias do quadril. A mobilidade das asas ilíacas se resume a:

  • Anterioridade
  • Posterioridade
  • Abertura
  • Fechamento

Cada uma delas é causada por um padrão de tensões e desequilíbrios musculares. Quando elas acontecem geram diversos tipos de desequilíbrios e compensações muitas vezes dolorosas para o paciente.

Usaremos a posição dos ilíacos como referência na hora da avaliação e do diagnóstico. Eles ajudam a determinar o posicionamento da lesão e a região onde a pelve e o ilíaco se encontram disfuncionais. O sacro também sempre acompanha os ilíacos no caso de uma lesão.

Mobilidade Ilíaca

Como mencionei anteriormente, as asas ilíacas possuem mobilidade que pode ser descrita em quatro padrões.

Sua mobilidade acontece através de tensões musculares e desequilíbrios nas cadeias musculares. Por isso é tão importante saber identificar como estão posicionados os ilíacos para diagnosticar seu paciente.

Quer encontrar as causas das patologias do quadril? Continue observando os ilíacos, eles são um sinal bem importante.

Anterioridade

Acontece quando existe uma rotação anterior do ilíaco sobre a cabeça do fêmur. Se acontecer anterioridade nos dois ilíacos também observamos uma anteversão da pelve que exagera a lordose lombar.

A anterioridade dos ilíacos acontece quando o quadrado lombar fica em tensão e tensiona a asa ilíaca para o alto na sua parte posterior. O reto femoral também está envolvido tensionado, tracionando a parte anterior do ilíaco para baixo.

Clinicamente a anterioridade ilíaca gera tensão no quadríceps femoral e alterações patelo-femorais. O membro em questão apresenta um alongamento compensatório e com um maior comprimento. Já o joelho fica recurvado.

Posterioridade

É a rotação posterior do ilíaco sobre a cabeça femoral. A posterioridade dos dois ilíacos é responsável por criar uma retroversão da pelve e retificar a coluna lombar.

Os retos abdominais tracionam a asa ilíaca em sua parte anterior para cima e ficam tensionados. Os isquiotibiais  tracionam a parte posterior da asa ilíaca para baixo.

A tensão dos isquiotibiais gera um flexo de joelho e também pode levar a dores na região dos ísquios. Com a tensão da posterioridade a compressão lombar aumenta em até 30 vezes. Outro resultado é um encurtamento compensatório do membro inferior atingido.

Abertura

Ela acontece quando os glúteos tracionam a parte superior da asa ilíaca para fora e o períneo traciona a parte inferior da asa ilíaca para dentro. Esse padrão compensatório aproxima os ísquios.

O membro inferior afetado se posiciona em varo de joelho e aumenta sua projeção. O resultado é um alongamento compensatório.

Fechamento

O transverso do abdômen realiza a tração da asa ilíaca superior em direção à linha média. Os adutores do quadril também tracionam a asa ilíaca inferior de maneira inferolateral.

Esse posicionamento faz com que o membro inferior realize um valgo do joelho com encurtamento compensatório da perna.

Como acontecem as Alterações dos Ilíacos e Pelve

As alterações dos ilíacos e da pelve são uma organização que o corpo realiza das cadeias musculares em relação ao plano visceral. Precisamos lembrar sempre que o corpo é viscerado e que as vísceras são a prioridade no movimento.

O corpo realiza todo tipo de adaptações para manter seu conforto visceral. Por isso devemos sempre estar atentos a suas adaptações biomecânicas.

Isso é muito comum em patologias do quadril, na verdade, diversos tipos de patologias. Trabalhamos com o aluno para aliviar a tensão muscular que está gerando o desequilíbrio, mas mesmo assim o resultado é mínimo.

Se isso acontecer lembre-se que ainda existem as vísceras a considerar. Quando eliminar as tensões musculares não elimina o desequilíbrio essas são alterações a nível visceral.

Causas das Patologias do Quadril são explicadas pelas Alterações nos Ilíacos

Conseguimos explicar boa parte das patologias do quadril através das alterações dos ilíacos. Para exemplificar mostrarei nesse artigo como as alterações ilíacas são responsáveis por duas patologias bastante comuns.

Coxoartrose

Essa é uma das patologias de quadril mais comuns e acontece quando o ilíaco está em fechamento das duas partes. As alterações ilíacas são geradas por uma tensão dos oblíquos abdominais e do períneo.

As musculaturas tensionadas puxam as asas ilíacas para fechamento.

Quando o ilíaco apresenta esse padrão compensatório surge uma convexidade no meio da asa ilíaca. Isso expõe o acetábulo lateralmente e aumenta seu contato com a cabeça do fêmur. Resultado: temos maior desgaste na articulação coxofemoral.

Pacientes com coxoartrose possuem contraturas dos músculos periarticulares. Essa é uma compensação que surge para garantir a mobilidade e diminuir ou eliminar a dor. Parece uma compensação bastante confortável, mas a longo prazo ela aumenta a presença de forças intra-articulares da coxofemoral.

A partir disso a artrose evolui ainda mais.

Subluxação do Quadril

Nesse caso o ilíaco está em abertura nas duas partes. Músculos, como os glúteos, ficam tensionados excessivamente e tracionam a parte superior do ilíaco para fora e para cima. Os adutores do quadril tracionam a parte inferior do ilíaco para fora.

As alterações geram uma concavidade na asa ilíaca e diminuem o contato entre acetábulo e fêmur. Porém, a luxação só aparece efetivamente quando ocorre um trauma na região do joelho ou do quadril.

Na hora do tratamento priorizamos o equilíbrio de tensões e congestões internas abdominais ou pelvianas. Só depois de resolver essas compensações poderemos trabalhar com o relaxamento muscular.

Conclusão

Perceba, as alterações ilíacas explicam muito das causas das patologias do quadril e até desvios posturais. Ilíacos bem posicionados significam um movimento fisiológico e musculaturas sem tensão.

Por isso, devemos prestar muita atenção nesses fatores durante a avaliação. Seu aluno nunca terá um padrão de movimento correto se possuir algum músculo em tensão que leve a alterações dos ilíacos.

Quer saber ainda mais sobre como acontecem as alterações dos ilíacos? Confira meu artigo completo onde abordo sua relação com patologias dos membros inferiores e com o parto.

 

Referências
  • Busquet L. As cadeias musculares- membros inferiores. Vol 4. Ed. 2. Belo Horizonte; 2001
  • Cintas, Janaina. Cadeias Musculares do Tronco: Evolução biomecânica das principais cadeias. Sarvier. São Paulo, 2016.
  • Zambenedetti, H. W.; Oliveira, G.A.; Tamelini, B.H.M.; Junior, F.S.M. Escanometria dos Membros Inferiores: revisitando Dr. Juan Farill. Colégio Brasileiro de Radiologia e diagnostico por Imagem. Vol 40 n 2. Mar- Abr, 2007.
O que é Síndrome do Piriforme e como tratar

O que é Síndrome do Piriforme e como tratar

Essa patologia possui algumas características específicas:

  • Contração excessiva ou espasmo do piriforme;
  • Inflamação do nervo ciático devido à contração do piriforme.

Geralmente ela é causada pela atividade excessiva ou lesão local do músculo.

Essa é uma doença neuromuscular que causa:

  • Dor;
  • Formigamento;
  • Dormência;

Na região das nádegas e ao longo do trajeto do nervo ciático através do membro inferior. Podemos citar entre as causas uma que é ainda questionável.

Provavelmente, aproximadamente 17% das pessoas podem ter uma alteração anatômica. Assim o nervo ciático pode atravessar o músculo ciático e não simplesmente por baixo dele.

Ela é uma patologia muito frequente em:

  • Esportistas em geral;
  • Ciclistas;
  • Corredores.

A Síndrome do Piriforme é uma causa comum de dor na região lombar e membros inferiores, porém pouco diagnosticada.

Anatomia do piriforme

O musculo piriforme é um músculo plano e achatado. Está situado à frente da cifose sacral. O piriforme está situado entre o musculo glúteo mínimo e o musculo gêmeo superior.

As cifoses têm por característica possuírem músculos planos e chatos localizados em sua parte anterior. Por serem curvaturas de menor mobilidade, e, portanto, necessitarem de maior estabilização, possuem um formato piramidal, de onde deriva seu nome.

O piriforme tem sua origem na face anterior do sacro dos primeiros ao quarto forame sacral. Ele surgindo do ligamento sacro isquiático, seguindo em seu trajeto de direcionamento de fibras para fora e para a frente passando pela fissura isquiática para inserir-se no trocânter maior do fêmur.

A fissura isquiática possui dois forames:

  • Supra piriforme;
  • Infra piriforme.

Em conjunto eles abrigam a passagem do músculo piriforme através dos forames isquiáticos. O forame isquiático maior é composto pela passagem do piriforme pelo forame isquiático maior, unindo o piriforme do sacro ao fêmur, dividindo assim o forame isquiático maior em outros dois forames, conforme já citado. Pelo forame supra piriforme conformam-se:

  • Nervo glúteo superior;
  • Artéria glútea superior;
  • Veia glútea superior.

Já pelo forame infra piriforme seguem:

  • Nervo isquiático;
  • Glúteo inferior;
  • Cutâneo posterior da coxa;
  • Artérias e veias glúteas inferiores;
  • Artérias e veias pudendas.

O plexo lombo sacral

Compreender anatomicamente o plexo lombo sacral é essencial para entender as disfunções que podem acometer o campo inervatório da região. Segundo Cruz et al os distúrbios que acometem o plexo lombo sacral e seus segmentos podem resultar em:

  • Perda dos reflexos correspondentes;
  • Perda de propriocepção;
  • Atrofia e paralisia muscular;
  • Incapacidade de sustentação dada pelo músculo piriforme.

Para Aumuller et al, 2009, a formação do plexo lombo sacral, se dá pela participação dos ramos ventrais dos nervos espinhais de T12 até S4. Antes de atingirem seu território final de inervação, os ramos ventrais dessa inervação trocam fibras nervosas com os remos ventrais dos nervos espinhais mais superiores e inferiores. Assim realizam um grande intercâmbio e emaranhado de fibras nervosas, dando origem ao plexo lombo sacral.

As fibras do plexo lombo sacral inervam a parede do abdome, do assoalho pélvico e dos membros inferiores. Por sua descrição topográfica, o plexo lombo sacral é dividido anatomicamente em duas porções: o plexo lombar e o plexo sacral.

Plexo lombar

Em sua formação o plexo lombar compõe-se dos ramos ventrais dos espinhais de T12 a L4. Com relação à sua localização, em sua porção maior o plexo lombar encontra-se na parede posterior do abdômen. Ele é disposto dorsalmente às fibras do músculo Psoas maior e ventralmente aos processos transversos das vértebras lombares (Gray e Goss, 1988).

Apenas seus ramos terminais encontram-se por entre as fibras do músculo psoas maior (Laterjet e Liard, 1996). Sua constituição anatômica pode apresentar variações, mas, a princípio, sua formação é dada da seguinte forma.

plexo sacral na síndrome do piriforme

Plexo sacral

Em sua formação no plexo sacral encontram-se os ramos ventrais dos nervos lombares L4 e L5. Fundidos, os ramos formam o tronco lombo sacral, que unidos aos nervos sacrais de S1 a S4, darão originem o plexo sacral.

Os ramos dos nervos que compõem o plexo apresentam ainda uma divisão anterior e posterior. No tangente a sua topografia, o plexo sacral encontra-se junto à parede póstero lateral da pelve, entre o músculo piriforme e os vasos ilíacos internos.

E posteriormente suas fibras emergem através do forame isquiático maior em direção à região glútea. Por sua vez o forame isquiático maior é dividido em dois forames, o supra piriforme e o infra piriforme. Essa divisão se faz através do músculo piriforme que atravessa o forame isquiático maior, de maneira a dividi-lo.

plexo lombar na síndrome do piriforme

Topografia do nervo ciático

O nervo ciático ou nervo isquiático, é o mais longo e de maior calibre do corpo humano. Ele emerge por diversos ramos nervosos na coluna vertebral, principalmente das duas últimas vértebras lombares (L4 e L5) e dos três primeiros nervos sacros.

Ele caminha, em seguida, para o centro das nádegas, face posterior da perna e se divide na parte posterior do joelho em dois ramos: um interno e outro externo. O nervo ciático está envolvido nas ciatalgias sendo responsáveis por algias e parestesias. Os sintomas podem se estender ao longo de todo o seu traço: desde as nádegas, coxas, pernas, pé e dedos.

Síndrome do piriforme vs. ciatalgia

Como vimos anatomicamente o músculo piriforme tem sua localização muito próxima a um complexo emaranhado nervoso. Isso dificulta muitas vezes seu diagnóstico preciso, podendo ser a síndrome do piriforme facilmente confundida com uma compressão ciática.

A diferenciação diagnostica se dá pelo trajeto da dor. Uma crise de ciatalgia pode ser desenvolvida por uma dor lombar já que os ramos do ciático surgem de L4 e L5. Uma de suas características marcantes é a dor que segue o trajeto do nervo.

Já na síndrome do piriforme a dor referida é sentida como uma dor profunda nas nádegas. Porém um diagnóstico não exclui o outro. Podemos perfeitamente encontrar um aluno com ambos os distúrbios. O músculo piriforme pode ser fonte de vários problemas devido a sua localização anatômica.

Biomecânica

O piriforme costuma ser classificado como um extensor, abdutor e rotador lateral do quadril. Contudo, precisamos admitir que essa é uma visão um tanto simplista para um músculo tão profundo e de localização um tanto estratégica.

O corpo humano possui:

  • Potentes e longos abdutores: glúteo médio;
  • Extensores e rotadores laterais: glúteo máximo.

Assim, pense bem na função do piriforme. Será que um músculo originado na face interna do sacro e que vai até o trocânter maior do fêmur teria essas funções? Além disso, ele possui poucas fibras e diminuto torque. Proponho a vocês uma análise mais aprofundada do músculo piriforme.

Como o piriforme verticaliza o sacro por tê-lo como ponto fixo em sua região proximal e por estar transversalmente e levemente inclinado em direção ao trocânter maior. Já quando de encontro à força de reação ou força solo sua função é distribuição de força ascendente na articulação sacroilíaca através da articulação coxofemoral. Ele posterioriza o ilíaco junto aos potentes abdominais e isquiotibiais.

Sob o efeito das forças ascendentes e descendentes ele afasta as asas inferiores do ilíaco, essencial para a marcha. Já que os ligamentos não têm propriedade contrátil é o piriforme que protege a pelve de todas essas forças. Ele aproxima a parte inferior do sacro ao ísquio, tendo essa ação completada pelo músculos isquiococcigeo.

É responsável, também, por estabilizar a pelve, junto ao glúteo máximo. Porém devido a sua localização mais profunda, e por estar em intima relação com os ossos, é o primeiro solicitado para essa nobre função.

Em sua função distal o piriforme é o responsável por opor-se à subida da cabeça femoral quando os músculos glúteos médios realizam a abdução do quadril. Num primeiro momento ele tende a elevar a cabeça femoral de encontro ao acetábulo. Logo o piriforme, assume duas funções importantes biomecânicas.

Ele é o responsável pela centragem da cabeça do fêmur no acetábulo, e por coordenar junto ao glúteo médio a qualidade do movimento de abdução do quadril, em ação concêntrica. Em excentricidade o piriforme será o grande opositor a extensão exagerada do quadril, tornando-se um flexor.

Portanto, o piriforme é fundamental para um bom funcionamento de quadril. Percebemos sua verdadeira ação proprioceptiva e coordenadora dos movimentos do mesmo. Para tanto, se faz necessário que os glúteos estejam funcionando dentro de sua fisiologia normal. Uma vez contraturados, por ser o piriforme um ligamento ativo circundado de inervações importantes, estaremos diante de importantes disfunções do quadril.

Ilíacos em disfunção

Conforme citado, caso o quadril esteja fora de sua fisiologia de movimento, com glúteos extremamente contraturados ou tensos, os ilíacos seguirão aos mandatos de outros músculos, que podem ser:

  • Os adutores e oblíquos do abdômen gerando um fechamento ilíaco, colocando o musculo piriforme em tensão máxima, pois conforme citado o mesmo é fundamental para manter a asa ilíaca em sua parte inferior próxima.
  • Os músculos do assoalho pélvico e os glúteos, nem preciso citar aqui o nível de tensão que uma abertura ilíaca colocara os músculos piriformes em tensão máxima.
  • Os músculos retos do abdômen em tensão conjunta com os isquiotibiais, levando o ilíaco em posterioridade retificando e apagando a curvatura lombar aumentando consideravelmente a pressão nos discos intervertebrais lombares.
  • E por fim, a tensão conjunta dos retos femorais e quadrados lombares trazendo o ilíaco em anterioridade, se opondo a sua ação de reabsorção das forças ascendentes.

A síndrome do piriforme

Agora que já conhecemos a anatomia e a biomecânica do quadril perante o musculo piriforme, discutiremos a síndrome em si. Seu diagnóstico e definição faz-se até os dias e hoje confusos, desde sua descrição inicial em 1928.

Alguns autores afirmam ser a síndrome do Piriforme e a inflamação do nervo ciático ou ciatalgia, a mesma disfunção. Portanto, elas não possuiriam distinções clínicas, talvez pelo fato da origem das dores serem muito próximas, os sintomas muito parecidos e por não existir exames específicos para a diagnóstico diferencial, que se faz puramente clinico. Isso gera grande margem para interpretações ambíguas.

Para outros autores, a síndrome do piriforme consiste em uma importante causa de dor na região glútea. Ela aconteceria devido a uma inflamação mecânica causada no nervo ciático, decorrente do aumento de tensão, encurtamento ou espasmo do músculo piriforme.

O fator mais estudado atualmente, porém ainda não aceito totalmente pela comunidade cientifica está na variação anatômica que o piriforme apresenta em alguns indivíduos.

Esta variação se traduz ao fato de que na maioria da população, o nervo ciático passa imediatamente abaixo do músculo piriforme. Todavia, em uma pequena parcela da população, aproximadamente 17%, o nervo ciático passa engendrado pelo musculo piriforme, aumentando substancialmente a predisposição para o aparecimento da síndrome.

Somente em 1947 a síndrome do piriforme foi descrita com maiores esclarecimentos na literatura, por Robinson, nomeou a patologia de síndrome, pois relatou seis características inerentes aos quadros clínicos:

  • Trauma na região sacro-ilíaca ou glútea;
  • Dor na região sacro-ilíaca, dor ciática e do piriforme que migram para a coxa, gerando disfunção na deambulação;
  • Aumento da intensidade da dor no momento em que o indivíduo permanece por muito tempo sentado ou em pé;
  • Edema palpável e doloroso, ao exame do músculo piriforme por meio de toque retal;
  • Dor durante o teste de Lasegue, feito através da elevação do membro inferior com o joelho estendido enquanto com o indivíduo em decúbito dorsal;
  • Atrofia glútea, caso os sinais persistam, ou não sejam tratados, de imediato.

Como toda síndrome, uma avaliação clínica correta e completa é de grande valia para o exímio diagnostico. Visto que a síndrome do piriforme pode ter relação com diversas alterações.

Diagnósticos diferenciais comuns incluem:

  • Ciatalgia (inflamação do nervo ciático);
  • Radiculopatia gerada por hérnia de disco;
  • Dor miofascial;
  • Sacroileíte (inflamação da articulação sacro ilíaca);
  • Osteoartrose;
  • Outras dores articulares.

Até o presente momento as pesquisas não chegaram a um consenso no que ocasiona de fato o surgimento desta patologia. Porém, sabe-se que na metade dos casos, há histórico de traumas na região pélvica ou glútea envolvidos.

O trauma vai gerar inflamação, edema e espasmo do músculo piriforme, e, por conseguinte, a compressão do nervo contra o ísquio. Já as inflamações crônicas do musculo piriforme normalmente são consequências geradas de uma variação anatômica, já citada anteriormente.

Os pacientes relatam a presença de uma dor profunda na região glútea que queima. Normalmente a dor pode acometer o membro inferior, e aumentar em intensidade na abdução do quadril.

O diagnóstico é feito com base na presença dos seis critérios descritos por Yeoman citados acima. Alguns exames de imagem como radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética da coluna podem ser realizados para verificar a existência de algum tipo de lesão.

Contudo, é importante ressaltar que não é possível identificar a inflamação do nervo ciático na região do músculo piriforme por meio de exames, sendo o diagnóstico, puramente clínico.

Causas

Abaixo, vamos ver agora as possíveis causas fisiopatológicas para o desenvolvimento dessa disfunção:

  • Exercícios excessivos para o glúteo – a síndrome do piriforme tem maior prevalência nas mulheres. Talvez isso aconteça porque exagerem nos exercícios de fortalecimento de glúteos. Considerando o glúteo máximo sendo o principal músculo estabilizador da pelve este raciocínio biomecânico estaria correto não fosse o fato da existência da síndrome da amnésia glútea.

Grande parte desses exercícios sejam realizados com os isquiotibiais, logo toda vez que prescrever um exercício de fortalecimento para o glúteo máximo certifique-se que o mesmo esteja sendo ativado. Se o mesmo estiver inibido, sua aluna o fará com os isquiotibiais.

Lembrando que os músculos isquiotibiais trazem o ilíaco em posterioridade. Eles podem gerar uma disfunção importante, que em médio prazo poderá desenvolver a síndrome do piriforme. Além, deste fator de importante desarranjo biomecânico a hipertrofia da musculatura pode resultar na compressão, e, possível, pinçamento do nervo ciático.

  • Variações anatômicas – as variações anatômicas de 17% da população em que o nervo ciático que passa pelo ventre muscular do piriforme, esteja mais sensível, aos mecanismos de contração.
  • Traumas na região – desde quedas, chutes, estiramentos musculares, dentre outros podem desencadear a síndrome do piriforme.
  • Alguns esportes como corredores, ciclistas e triatletas – pois esses esportes solicitam muito os músculos isquiotibiais.
  • Aumentos da pressão intracavitária (PIA) – como aumento de próstata, ou mioma, irão desalinhar os ilíacos, e colocar sob tensão seus estabilizadores.

Tratamento

Como sempre digo para um bom tratamento ter êxito, sempre partimos da premissa de uma boa avaliação. Começaremos avaliando o posicionamento dos ilíacos, pois como vimos anteriormente, um ilíaco ou os dois em desequilíbrio, gerarão maiores tensões sobre o músculo piriforme.

As 4 alterações do ilíaco gerarão desequilíbrio no quadril seguindo a lógica das cadeias musculares, e, por conseguinte, dor e tensão no músculo piriforme, já que o mesmo é um músculo de estabilização pélvica. Porém nenhuma intervenção direta sobre o piriforme surtira efeito caso os ilíacos estejam em desalinhamento.

Cadeias Musculares que cruzam pelos ilíacos

  • Caso tenhamos uma abertura ilíaca: relaxaremos os músculos glúteo médio e assoalho pélvico. Você pode conferir o relaxamento do assoalho pélvico com mais detalhes nesse link.
  • Caso tenhamos um fechamento ilíaco: relaxaremos os músculos oblíquos do abdômen e adutores
  • Caso estejamos diante de uma anterioridade do ilíaco: relaxaremos os músculos quadrados lombares e reto femoral
  • Caso o ilíaco encontre-se em posterioridade: relaxaremos os músculos retos do abdômen e isquiotibiais.

Esse relaxamento pode ser obtido utilizando-se diversas técnicas:

  • Liberação miofascial;
  • Trigger point;
  • Agulhamento a seco;
  • Guasha;
  • Pilates;
  • Alongamento dinâmico feito no relaxamento sem ultrapassar a primeira barreira motriz muscular.

Lembre-se que estamos lidando com inervação, e que qualquer desconforto muscular causado por um alongamento estático aumenta a pressão mecânica sobre o nervo ciático, e por consequência a dor.

As liberações miofasciais ou trigger points somente atingirão o objetivo da melhora da síndrome do piriforme se forem aplicadas nos músculos corretos. Não devem ser aplicadas diretamente sobre o piriforme, pois também levarão o músculo, e, por conseguinte a inervação ao sofrimento. Podem até gerar um conforto momentâneo. Porém o resultado será um aumento do processo inflamatório e do espasmo muscular.

Mobilizações neurais e articulares também são bem-vindas. Não sou muito adepta do trust, pois também não corrige o desarranjo biomecânico. A partir do alinhamento dos ilíacos, as vezes por si só, se resolve, caso ainda exista resquício de dor na região. Siga procurando pelas alterações mecânicas, que ainda estarão presentes num corpo que durante um período de tempo variável, se compensou numa postura antálgica.

Porém, a melhor conduta a seguir é sempre o caminho da prevenção para a síndrome do piriforme é a manutenção dos músculos primários do movimento de adução e abdução, alongados e fortalecidos. Além de, dispensarmos uma atenção muito especial para os glúteos, que dentro de sua fisiologia mecânica são os maiores estabilizadores da pelve. E que por estudos recentes tem sido acusado como o principal vilão das dores lombares, veja meu artigo sobre Amnésia Glútea.

Bibliografia

  • Aumüller, G., Aust, G., Doll, A., Engele, J., Kirsch, J., Mense, S. et al. (2009). Anatomia. 1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
  • Bergman, R. A., Afifi, A. K. e Miyauchi, R. (2015). Ilioinguinal Nerve. Recuperado em 16 de junho de 2015 de: http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/NervousSystem/Text/IlioinguinalNerve.shtml.
  • Cruz, V. S., Cardoso, J. R., Araújo, L. B. M., Souza P. R. de S., Borges, N. C. e Araújo, E. G. (2014). Aspectos anatômicos do plexo lombossacral de Myrmecophaga tridactyla (Linnaeus, 1758).Bioscience Journal, 30 (1), 235–244.
  • Gardner, E., Gray, D. J. y O’Rahilly, R. (1988). Anatomia. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
  • Gabrielli, C. y Vargas, J. C. (2010).Anatomia sistêmica: uma abordagem direta para o estudante. 2ª ed. Florianópolis: Editora UFSC.
  • Gray, H. y Goss, C. M. (1988). Gray Anatomia. 29ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

Topographic anatomical study of the sciatic nerve relationship to the posterior portal in hip arthroscopy BERLIET ASSAD GOMES1 ; MAX ROGÉRIO FREITAS RAMOS2 ; ROSSANO KEPLER ALVIM FIORELLI, TCBC-RJ3 ; CAMILA RODRIGUES DE ALMEIDA4 ; STÊNIO KARLOS ALVIM FIORELLI

Como as alterações dos ilíacos influenciam em patologias do quadril

Como as alterações dos ilíacos influenciam em patologias do quadril

A cintura pélvica, onde se anulam a força de peso normal e solo, é composta pelos dois ilíacos e o sacro. Essas estruturas formam a articulação Sacroilíaca .

A Sacroilíaca transfere a carga dos membros inferiores para:

  • Parte superior do corpo;
  • Sínfise Púbica (púbis de um lado se articulando com o púbis do lado oposto).

Na parte medial do forame obturado, o púbis se junta ao ísquio. Já na parte lateral ele está voltado para os membros inferiores. Nessa região o púbis dá a inserção a diversos músculos mediais da coxa.

Fortes inserções ligamentares e musculares se localizam na face póstero inferior do ísquio, mais precisamente no tubérculo isquiático

O acetábulo é a parte óssea côncava formada pela fusão dos ossos: ilíaco, ísquio e púbis e é aprofundada por um anel de fibrocartilagem, o lábio do acetábulo.

*Força da Gravidade: Força gerada pela massa corporal em kg, quanto pesamos vezes aceleração gravitacional (aproximadamente 9,8)

*A Força de Reação Solo: É uma força que atua do solo para o corpo que está em contato, representando uma resposta às ações musculares e ao peso corporal transmitido por meio dos pés.

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Mobilidade ilíaca

mobilidade dos ilíacos

Embora seja de desconhecimento para alguns, é importante esclarecer que existe sim uma mobilidade desses ossos. Ela é discreta e muito potencial para desequilíbrios musculares, desarranjos posturais bem como afecções dolorosas. A mobilidade ilíaca vai condicionar a estática e a dinâmica dos membros inferiores (MMII).

As asas ilíacas são braços de alavanca importantes para as cadeias musculares do tronco e para as do membro inferior.

As asas ilíacas têm como principais mobilidades:

  • anterioridade e posterioridade
  • abertura e fechamento

O ilíaco é a referência que precisamos para analisar o posicionamento da lesão. Através dele tomamos nota sobre os posicionamentos em que a pelve/ ilíaco podem se encontrar disfuncionalmente.

  • O Sacro é a peça anatômica que sempre acompanha o ilíaco que se apresenta em lesão.

Anterioridade do ilíaco

anterioridade do ilíaco

Essa é a rotação anterior do ilíaco sobre a cabeça do fêmur.

A anterioridade dada de ambos os lados, ou seja, em ambos os ilíacos levará a anteversão da pelve. Outra consequência é a postura da lordose lombar.

Os músculos envolvidos / em tensão/ programados são:

  • Quadrado lombar, tensionando a asa ilíaca em sua parte posterior para o alto
  • Reto femoral, tracionando a parte anterior do ilíaco para baixo.

Sinais clínicos

  • Espinha Ilíaca Antero-Superior (EIAS) baixa
  • Crista Ilíaca mais baixa
  • Espinha Ilíaca Postero-Superior (EIPS) alta
  • Descida do púbis ( anterior)
  • Subida do Ísquio (posterior)
  • Sacro se horizontaliza e fica mais alto

Por tensão do Quadríceps femoral, podemos encontrar alterações patelo-femorais e um recurvato de joelho, um dos processos mecânicos fisiopatológicos de alterações álgicas nos joelhos.

A anterioridade do ilíaco leva o membro inferior em questão em posicionamento de alongamento compensatório (um aumento do comprimento da perna respectiva a lesão)

Posterioridade do Ilíaco

posterioridade do ilíaco

É a rotação posterior do ilíaco sobre a cabeça femoral.

A posterioridade de ambos os iliacos leva a retroversão da pelve; postura de retificação lombar.

Os músculos envolvidos são:

  • Reto Abdominal tracionando a asa ilíaca em sua parte anterior para cima
  • Isquiotibiais tracionando a asa ilíaca em sua parte posterior para baixo

Sinais Clínicos

  • Espinha Ilíaca Antero Superior alta
  • Crista Iliaca mais alta
  • Espinha Ilíaca Postero Superior baixa
  • Subida do púbis
  • Descida do Ísquio
  • Sacro verticaliza-se e fica mais baixo

Por tensão do Isquiotibial, podemos encontrar um flexo de joelho, bem como também dores localizadas na região dos ísquios, a tensão gerada pela posterioridade poderá gerar um aumento da compressão nos discos intervertebrais em até 30 vezes.

A posterioridade do ilíaco leva o membro inferior em questão em posicionamento de encurtamento compensatório (uma diminuição do comprimento da perna respectiva a lesão)

* A anterioridade e a posterioridade dos ilíacos são parâmetros utilizados preferencialmente para a locomoção.

Abertura do Ilíaco

abertura dos ilíacos

Os músculos envolvidos são:

  • Glúteos tracionando a parte superior da asa ilíaca para fora
  • Períneo tracionando a parte inferior da asa ilíaca para dentro, aproximando os ísquios.

Encontraremos, portanto 3 (três) pontos anatômicos altos ao exame clínico

Sinais Clínicos

  • Espinha Ilíaca Antero Superior alta
  • Crista ilíaca mais alta
  • Espinha Ilíaca Postero Superior alta
  • Aumento da distancia entre o umbigo e a Espinha Ilíaca Antero Superior
  • Sacro se inclinara numa verticalização

A ABERTURA do ilíaco leva o membro inferior em questão em posicionamento de VARO de joelho e um aumento da projeção do membro, portanto um alongamento compensatório desta perna.

Fechamento do Ilíaco

Os músculos envolvidos são:

  • Transverso do abdômen tracionando a asa ilíaca superior em direção a linha media.
  • Adutores tracionando a asa ilíaca inferior, inferolateralmente.

Encontraremos portanto 3 (três) pontos anatômicos baixos aos exame clinico.

Sinais Clínicos

  • Espinha Ilíaca Antero Superior baixa
  • Crista ilíaca baixa
  • Espinha Ilíaca Postero Superior baixa
  • Diminuição da distancia entre o umbigo e a Espinha Ilíaca Antero Superior
  • Sacro se inclinara numa horizontalização

O FECHAMENTO do ilíaco levará o membro inferior em questão em posicionamento de VALGO de joelho e uma diminuição da projeção do membro. Portanto um encurtamento compensatório desta perna.

* A abertura e o fechamento dos ilíacos são parâmetros utilizados preferencialmente para a relação visceral.

Como acontecem alterações da pelve

alterações da pelve e patologias do quadril

Estas adaptações da pelve, como por exemplo: metade superior em abertura e metade inferior em fechamento ilíaco se da graças a plasticidade dos ossos (vivos) e á organização das cadeias musculares em relação ao plano visceral.

Quando falamos em abertura e fechamento do iliaco, se torna imprescindível citarmos a condição visceral. Lembremos, somos um corpo viscerado, e as vísceras se tornam prioridade no corpo humano pela função vital.

Se relaxarmos corretamente as cadeias musculares e ainda sim remanescer as alterações de alongamento e encurtamento compensatórias dos membros inferiores respectivamente à abertura e fechamento do ilíaco, podemos estar diante de alterações da pelve a nível visceral.

As TENSÕES viscerais geram uma força CENTRIPETA
As CONGESTÕES viscerais geram uma força CENTRIFUGA
  •  Cavidade abdominal/ pelve maior compreende o mesocólon transverso, o fígado, os rins, o pâncreas, a vesícula, estomago e o baço.
  • Cavidade pelviana/ pelve menor compreende o começo e o final dos intestinos, a bexiga,o útero e ovário para as mulheres e a próstata para os homens.
  • Portanto ao pensarmos nessas questões viscerais podemos dizer que :
  • Quando a cavidade abdominal possui tensões (centrípetas)  instala-se o fechamento ilíaco ( estreitamento superior da pelve – ilíaco/ pelve maior) =  FECHAMENTO ILÍACO
  • Quando a cavidade pelviana possui tensões centrípetas, instala-se o fechamento pelviano
  • Quando a cavidade abdominal possui congestão (centrifuga), entala-se a abertura ilíaca ( pontos fixos trocanterianos) = ABERTURA ILÍACO
  • Quando a cavidade pelviana possui congestão, instala-se a abertura pelviana (pontos fixos nos fêmur).

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Ilíacos no parto e pós-parto

ilíacos no pré e pós-parto

Em relação à abertura e fechamento dos ilíacos, podemos também citar um exemplo que acontece com muitas mulheres e que neste momento de sua vida é absolutamente funcional em relação aos pequenos e potentes movimentos que fazem os ilíacos.

O exemplo de uma mulher após o parto.

O corpo da mulher deverá adaptar-se ao vazio da região abdominal que fica após o nascimento do bebê.

Após o parto, esta cavidade abdominal deve se reduzir para se ajustar ao novo volume e recriar assim as pressões internas necessárias. Isso dá início ao processo de fechamento dos ilíacos.

A partir deste evento do nascimento, podemos nos atentar as informações obtidas por influencias do Método GDS de Cadeias Musculares e Articulares. Sendo um método global de fisioterapia desenvolvido pela fisioterapeuta, biomecanicista e osteopata belga Godelieve Denys Struyf. Método que integra o funcionamento do corpo e suas conexões com o comportamento psicológico.

Analisando por este ponto de vista, podemos notar que durante alguns anos muitas mulheres darão prioridade ao ciclo materno, ao seu lar e seus filhos. Nesse contexto, seu corpo pode evidenciar as cadeias de flexão num comportamento de enrolamento para abraçar esse mundo afetivo.

O tempo desse período varia de mulher para mulher. Depois dele, ela pode decidir voltar para seu mundo exterior, com suas atividades profissionais e físicas.

O novo estado de espírito faz com que entrem em ação as cadeias da comunicação (cadeias de abertura ou para madame Godelieve cadeias PM). Tal atitude sinaliza que ela deseja se relacionar além de sua vida materna.

Desta forma, sua pelve pode começar a se modificar e se reestruturar em abertura.

Esta condição psicológica parece se relacionar bastante com as cadeias de fechamento e abertura, respectivamente. Mas também pode ocorrer desta mulher procurar se equilibrar entre essas duas facetas.

Uma mulher talvez decida enfrentar o mundo externo e este ciclo materno. Porém, se seu corpo apresenta pontos de tensão, pontos de fixação, cicatrizes, aderências; estas questões estruturais acabam vencendo e valorizando as cadeias de fechamento.

Nessa briga de cadeias musculares a vencedora será de fechamento.

O motivo são as tensões internas fazendo com que essa mulher pague por períodos de grande fadiga. Ela despendera muita energia por conta desse conflito de tensionamento das cadeias.

Ilíacos nas patologias do quadril

ilíacos geram alterações no quadril

Visto os movimentos que o ilíaco pode fazer e as inter-relações com as questões viscerais, podemos explicar as principais disfunções biomecânicas no quadril.

Coxoartrose

(mais comum)

Seu mecanismo de formação se dá quando o ilíaco se encontra em fechamento em suas duas pontas. São elas:

  • Asa ilíaca superior /cavidade abdominal;
  • Asa ilíaca inferior/ cavidade pelviana.

Os músculos oblíquos abdominais puxam a asa ilíaca superior para um fechamento. O períneo puxa a asa ilíaca inferior também fechamento.

Uma convexidade se formará no meio da asa ilíaca, expondo o acetábulo lateralmente. Como resultado, teremos maior contato entre a cabeça do fêmur e o acetábulo e um processo de desgaste da coxofemoral.

Nas coxoartroses, podemos encontrar contraturas importantes dos músculos periaticulares à esta afecção. Isto se dá de modo a manter a mobilidade do quadril dentro de um perímetro que o paciente não sinta dor ou a sinta de forma mais amena.

Esta compensação pode parecer confortável para o quadril, mas suas consequências levam a um aumento de forças intra-articulares da coxofemoral. Com isso, a artrose instalada nessa área evolui, levando a mais patologias do quadril.

Subluxação do quadril

Essa é uma das patologias do quadril. Nas subluxações do quadril, o ilíaco se encontra em abertura nas suas duas pontas.

Os músculos com tensão excessiva como os glúteos, tracionam a parte superior do ilíaco para fora e para cima. Os adutores tracionam a parte inferior do ilíaco para fora.

Haverá então uma concavidade na asa ilíaca, diminuindo o contato do acetábulo com o fêmur. O caso de uma luxação do quadril se efetiva de fato, mediante um trauma na altura do joelho ou do quadril em uma força centrípeta.

Desta forma, a prioridade será garantir e equilibrar as tensões/ congestões internas abdominais/pelvianas, para poder então relaxar as cadeias musculares.

Verdades e falsas pernas longas ou curtas

Baseando-se nas explicações supracitadas sobre as compensações ilíacas, podemos encontrar desigualdade no comprimento dos membros inferiores, tais como:

  • Falsas desigualdades/ diferença de membro inferior: quando as compensações iliacas modificam o comprimento do membro.
  • Verdadeiras desigualdades: quando o comprimento dos membros inferiores é que modificam as compensações ilíacas.

Lembrando que as verdadeiras diferenças de comprimento de membro inferior somente poderão ser confirmadas através do exame radiográfico pela escanometria (medida) com carga.

No contexto, para fazermos um diagnóstico puramente clínico, observaremos:

  • Falsa Perna Longa

O ilíaco deste lado se encontrará em Abertura e Anterioridade.

  • Falsa Perna Curta

O ilíaco deste lado se encontrara em Fechamento e Posterioridade.

* Ao corrigirmos estas compensações ilíacas, devolvemos o comprimento “natural” deste membro, desta forma se entende o porque da nomenclatura “falsa”.

  • Verdadeira Perna Longa

O ilíaco deste lado se encontrara de forma compensatória em Posterioridade e Fechamento

  • Verdadeira Perna Curta

O ilíaco deste lado se encontrara de forma compensatória em Anterioridade e Abertura.

* Ou seja, a diferença anatômica verdadeira do comprimento do membro (por exemplo por Poliomielite, deformações congênitas ou acidentes) é que levara o ilíaco numa compensação.

Assim percebemos a grande magnitude do nosso corpo, neste caso, as diferentes mobilidades do ilíaco e as compensações da pelve.

Vimos que as forças musculares amplificam as mobilidades articulares da pelve que pareciam ser tão limitadas. As cadeias musculares acabam moldando a pelve, indo além da articulação até o osso, graças a plasticidade óssea.

Musculaturas importantes no comportamento dos ilíacos

Sabemos que todas as musculaturas agem em conjunto, em cadeias musculares e assim conseguimos a plenitude do movimento.

Neste texto quero abordar duas musculaturas de suma importância em suas funções, mas que passa desconhecida na sua integridade por muitos de nós.

  • ILIOPSOAS

PSOAS:

Origem: de T12, passando por todos os processos transversos das vértebras lombares, discos intervertebrais.

*A origem do arco aponeurotico do Diafragma reveste a porção cranial do Psoas (nota-se forte ligação entre estes dois músculos).

Inserção: Trocanter menor

ILIO/ILIACO:

Origem: Fossa ilíaca e pequena porção lateral da asa do sacro.

Inserção: Através de um tendão comum com as psoas sobre o trocanter menor.

Ao analisarmos melhor as direções das fibras musculares percebemos um músculo em forma de leque.

Este músculo tem suas fibras concentradas em sua parte terminal sobre a cabeça do fêmur. Podemos assim deduzir que sua força potencial, sua ação dinâmica se dá sobre o quadril.

A direção das fibras musculares neste momento faz toda a diferença. As origens são mais afastadas e as inserções mais concentradas.

As fibras descem para fora, para baixo e para frente à cabeça do fêmur (conforme na figura acima), isto lhe confere a ação flexora de quadril. Ao passar pela frente á cabeça femoral, as fibras do iliopsoas seguem o trajeto para baixo, para fora e para trás dessa peça anatômica.

Assim podemos dizer que este músculo participa na adução de quadril, além de poder realizar uma rotação interna.

Basta olharmos para as fibras musculares. Sempre pensarmos na anatomia desta musculatura para entendermos melhor sua ação que por vezes ainda é tão estudada.

Exemplo prático

Vejamos um exemplo sobre um caso de Psoite. Como essa musculatura encontra-se dolorida adota uma posição antálgica, uma contratura em concêntrico, ocasionando um equilíbrio global disfuncional ao individuo.

Pensemos; se o Iliopsoas se encontra em contratura, apresentará, portanto, uma flexão de quadril. Essa flexão fará com que o individuo perca seu apoio máximo ao solo, dificultando assim seu equilíbrio postural.

Com essas alterações, o indivíduo adota ainda uma posição de adução e rotação interna do quadril.

Estando ele em posição de flexão, atuará juntamente com a Cadeia de Flexão com os retos abdominais, adotando então uma postura Cifosante desta região. Esta cifose lombar leva o ilíaco em uma posterioridade.

Caso a posterioridade seja bilateral, apresentará uma retroversão pélvica. A partir de toda essa disfunção podemos pensar num ponto fixo do Psoas a nível lombar em sua origem.

Mas este músculo de tamanha complexidade também pode atuar juntamente `a Cadeia de Extensão. Neste caso o ponto fixo agora se faz a nível de quadril, uma vez que a perna/ pé estão com apoio ao solo.

Nesta parceria junto a cadeia extensora, o indivíduo apresentará uma lordose lombar. Nessa manutenção do apoio ao solo concomitante a flexão de quadril causada pela contratura do Psoas, quem atua como antagonista será o grande dorsal contralateral assumindo então esta postura lordosante.

Isso acontece na tentativa de harmonizar o eixo postural e garantir que não haja lesão por força excessiva rotacional das vértebras.

Este ponto fixo no quadril, mais precisamente periarticular à cabeça do fêmur, poderá nos mostrar um estado de coxoartrose. Uma das causas é o excesso de forças constantes nesta articulação.

Essas contraturas periarticulares desta região se fazem afim de limitar a mobilidade do quadril dentro um perímetro antálgico.

Em resumo

Ponto fixo na lombar = Psoas atuando com cadeia flexora = Cifosante lombar

Ponto fixo no quadril = Psoas atuando com cadeia extensora = Lordosante Lombar

Assim sendo, deduzimos que este músculo em seu trajeto terminal (trocanter menor) onde há maior concentração de suas fibras musculares, responde tanto à estabilidade quanto a mobilidade do quadril.

Ainda sim, existe um grupo muscular que atua em conformidade com o Iliopsoas.

São os obturadores:

– Obturador Interno:

Origem: Face Interna do ilíaco em torno do forame obturador

Inserção: Sobre a face interna do trocanter maior, na fossa trocanteriana, na parte superior do colo do fêmur. Na parte isquiopubiana ele se entremeia com gêmeo superior e gêmeo inferior.

Ação: Dado como um flexor de quadril colaborando com o iliopsoas neste momento e como um abdutor e rotador externo de quadril, também analisado como retroversor de quadril.

– Obturador Externo:

Origem: bordas do forame obturador

Inserção: passa abaixo e atrás da cabeça do fêmur, em torno do colo femoral.

Ação: Este músculo dado como flexor de quadril, abdutor e rotador externo e também considerado um anteversor da pelve, tem como sua principal função dado a sua anatomia e fisiologia, um facilitador da centragem da cabeça do fêmur, quando atua em sinergia com o psoas.

Ora, lembremos, o Psoas passa a frente da cabeça femoral e o obturador externo passa atrás da cabeça femoral, portanto trabalhando juntos em sinergia, centralizam esta peça anatômica.

A ação do obturador externo e do Psoas, além de flexão, resultam em conferirem coerência articular, funcionam como um ligamento ativo para a coxofemoral.

Quando em movimento amplo desta articulação como numa flexão de quadril intensa e rápida, onde a cabeça do fêmur poderia ressaltar, entram em ação esses músculos a fim de estabilizar, centralizar essa porção femoral.

Em extensão de quadril feito de maneira ampla e intensa, este movimento produzido por bailarinos por exemplo, é freado pelo enrolamento dos tendões flexores do iliopsoas e obturador externo em torno do colo e da cabeça do fêmur, a fim de evitar uma lesão.

Esses músculos podem ser considerados verdadeiros ligamentos ativos desta articulação.

SUSPENSORES

Alem de toda essa complexidade e funcionalidade brilhante, os obturadores ainda exercem papel de suspensores da pelve.

Como pode diante da ação da gravidade e o peso corporal (variável a cada individuo), a cabeça do fêmur se apresentar ainda em sua conformação redonda e uniforme?

Se faz necessário um sistema de suspensão que seja capaz de absorver estas forças descendentes (ação da gravidade por exemplo e ação do peso normal) e ainda dividi-la por toda a articulação.

Os obturadores possuem uma bainha mais espessa com grande quantidade de tecido conjuntivo no ventre muscular.

Se analisarmos com cuidado, estes músculos abraçam o forame obturador formando um anel, anéis de suspensão. Através de suas características conjuntivas, estes são músculos que respondem bem as forças estáticas também assegurando qualidade da conformação óssea da cabeça do fêmur (cabeça esférica), caso ao contrario poderíamos verificar um “platô femoral”.

O estudo aprofundado e a compreensão do corpo humano através da anatomia, fisiologia e biomecânica sempre nos dará norte para um bom entendimento da funcionalidade deste corpo e uma boa conduta terapêutica.

Conclusão

Como vimos várias forças atuam na pelve, além das já conhecidas forças musculares, forças essas que em desorganização causarão as mais diversas alterações na mecânica corporal, logo faz-se necessário uma boa avaliação afim de reconhecermos a disfunção mecânica geradora da dor, sem negligenciarmos as questões emocionais descritas por madame Godelieve Denys Struyf. Só então, solucionaremos a alteração mecânica na sua raiz.

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Referências:

Busquet L. As cadeias musculares- membros inferiores. Vol 4. Ed. 2. Belo Horizonte; 2001

Cintas, Janaina. Cadeias Musculares do Tronco: Evolução biomecânica das principais cadeias. Sarvier. São Paulo, 2016.

Zambenedetti, H. W.; Oliveira, G.A.; Tamelini, B.H.M.; Junior, F.S.M. Escanometria dos Membros Inferiores: revisitando Dr. Juan Farill. Colégio Brasileiro de Radiologia e diagnostico por Imagem. Vol 40 n 2. Mar- Abr, 2007.

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