Já falamos na nossa série de artigos sobre dor lombar a respeito de cesáreas e tratamento da dor lombar. Agora chegou a hora de falar sobre as dores de origens viscerais.

Andrew Taylor Still, criador da osteopatia, acreditava que todos os sistemas do corpo estavam interligados. Portanto, a doença de um sistema afetaria os outros. Usaremos essa visão da osteopatia para discutir a dor lombar visceral.

Como sabemos, segundo Andrew Taylor Still criador da Osteopatia acreditava que todos os sistemas do corpo estavam interligados, sendo assim a doença de um sistema afetaria todos os outros.

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Osteopatia

A Osteopatia foi criada em 1864 pelo médico americano Andrew Taylor Still. Inicialmente ela foi considerada uma prática de medicina alternativa que abordava, mobilizava e manipulava os sistemas articulares e tecidos moles. Acreditava-se que assim o corpo se curaria sozinho e buscaria a homeostasia. A Osteopatia também acreditava que os remédios comprometiam ainda mais esses sistemas.

A Osteopatia é uma técnica realizada somente com as mãos e que atua sobre desordens e disfunções do nosso corpo. Ela se divide em estrutural, craniana e visceral.

A Osteopatia Estrutural visa trabalhar articulações da coluna vertebral e articulações periféricas (ombro, cotovelo, punho, mão, joelho, tornozelo e pé). A Osteopatia Craniana trabalha disfunções do crânio e a Visceral trabalha disfunções das vísceras (gastrites, intestino preso, problemas no útero). Neste artigo discutiremos como os sistemas viscerais podem afetar o sistema musculoesquelético, em especial para a causa da dor lombar.

Microlesões

As articulações do nosso esqueleto são justas e firmes graças a ligamentos, tendões e cápsulas que as cruzam. Porém, existem consequências graves caso essas estruturas sofram um acidente ou façam um movimento incorreto, mesmo que simples. Isso pode ser gerador do desequilíbrio de sua funcionalidade causando o que, dentro da Osteopatia, chama-se de microlesão.

Para tratar essas micro lesões, Still realizava manipulações. Não se sabe exatamente a origem delas, mas acredita-se que entre os anos 60 e 80 a.c. já eram utilizadas. Hipócrates deixou alguns manuscritos descrevendo combinações de trações para tratamento dos males de coluna.

Durante a guerra civil americana, Still não se conformava com a perda de tantos pacientes e resolveu estudar profundamente fisiologia e anatomia para entender melhor o corpo humano. Durante uma epidemia de meningite em 1864, Still perdeu vários pacientes. Dentre eles estavam três de seus filhos. Notou também que todos antes da morte queixavam-se de fortes dores dorsais.

Mais tarde, enquanto tratava uma disenteria hemorrágica notou que o abdômen do paciente estava frio, enquanto que a parte inferior de suas costas quentes. Neste momento percebeu uma possível ligação entre o intestino e a coluna. Ele resolveu então imobilizar a coluna do paciente e no dia seguinte teve a grata surpresa do seu paciente estar curado.

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Sua fama espalhou-se rapidamente e seus ensinos e inter-relações também.

Still morreu em 1917, deixando sua própria escola a American School of Osteopathy e várias outras correntes Osteopáticas, Dentre elas a Escola Osteopática de Madri, a British School of Osteophaty e a Escola de Sutherland (pai da Osteopatia Craniana), porém quem mais profundamente estuda as relações viscerais é o instituto Barral.

Princípios da Osteopatia

  1. A estrutura determina a função

O Ser Humano é um todo indivisível. Suas estruturas são as diferentes partes de seu corpo (ossos, músculos, pele, glândulas etc.) e a função é a atividade de cada uma das partes (respiratória, cardíaca, digestória e etc.). Todas as partes do corpo têm uma relação entre estrutura e função.

Para Still, se a estrutura está em harmonia, não pode haver doença. Toda doença se origina de um distúrbio na harmonia da estrutura. Parece obvio, porem Still entendeu que uma estrutura em desarmonia desequilibrara o sistema musculoesquelético.

  1. A unidade do corpo

O corpo humano tem a capacidade de se autorregular, reencontrando a harmonia e o equilíbrio em suas estruturas. Para se referir a essa capacidade, Still usa o termo homeostasia, situando-a no que ele chama de sistema miofascioesquelético. Tal sistema teria a capacidade de guardar “na memória” qualquer trauma sofrido.

  1. A Autocura

Still afirmava que o corpo tem em si mesmo tudo o que é necessário para se curar e evitar as doenças, porém é necessário que não haja obstruções nos canais nervosos, linfáticos, vasculares, além da nutrição celular e eliminação de dejetos estar em perfeita harmonia.

  1. A regra da artéria é absoluta.

Segundo Still, sendo o mecanismo de envio de nutrientes para as células, a função arterial é primordial. Se as artérias não funcionarem corretamente, o sistema venoso será mais lento, o que acumulará toxinas, gerando doenças.

Como vimos a Osteopatia a princípio era de domínio médico e somente agora é uma prática eleita também pelos fisioterapeutas. Legalizada e com comprovações científicas. A osteopatia pode ser: estrutural, visceral e craniana. Hoje discutiremos as ligações viscerais as dores lombar.

Como vimos a Osteopatia defende e acredita que qualquer alteração num sistema afetara um outro sistema, ou seja, como estamos discutindo a dor lombar gerada por alterações do sistema visceral esta interligação torna-se muito óbvia.

Com a evolução cientifica a osteopatia evoluiu muito com dados cada vez mais comprobatórios de sua eficiência para que entendamos muito claramente a proposta osteopatica, e importante destacarmos que as vísceras possuem seus próprios movimentos.

Não tem como discutirmos as dores lombares de origens viscerais sem antes conhecermos a anatomia.

Peritônio

O peritônio é um grande saco que reveste todos os órgãos abdominais. Esse revestimento (peritônio visceral) é um saco hermeticamente fechado. Tem como função a defesa das vísceras e lacrar a cavidade abdominal. Isto, porém não acontece no corpo da mulher. As trompas permitem a ligação da cavidade abdominal com o exterior, através do útero e vagina.

O peritônio, portanto, impede as infecções de um modo geral. Ele também segrega um “lubrificante” especial que facilita o deslizamento dos órgãos, uns sobre outros, durante suas movimentações normais. O líquido produzido por essa membrana deve-se manter sempre no mesmo volume, pois é continuamente vertido e absorvido. Caso algum problema aconteça temos o risco de aumentar a pressão intra-abdominal (PIA).

Na porção anterior do abdômen o peritônio está diretamente ligado à camada dos músculos retos do abdômen que estão imediatamente acima do estômago e descem até a parte superior da pelve. Ficam mais na parte posterior do tronco os chamados órgãos retroperitoneais: rins e pâncreas.

O fígado, o baço e o útero, são quase integralmente envolvidos, portanto chamados de intraperitoneais. A vesícula, o jejuno e o íleo também são intraperitoneais, porém, completamente envolvidos pelo peritônio. O abdômen é dividido por quadrantes de 1 a 6, conforme ilustra a figura abaixo

causas da dor lombar de origem visceral

E em cada quadrante ficam dispostas as vísceras:

vísceras na causa da dor lombarNum primeiro plano de uma vista anterior

causas da dor lombar visceral

Segundo plano da mesma vista anterior, os órgãos retroperitoneais.

Fígado

fígado é a maior glândula do corpo humano e pode executar mais de 500 funções. Encontra-se na região abdominal, do lado direito, logo abaixo da hemicupula diafragmática, e logo acima do mesocólon transverso.

Ele pode ter uma massa de até 1,5 kg. É um órgão extremamente sensível. Quando estamos diante de um aumento do fígado (hepatomegalia), o sistema músculo esquelético se adapta. A intenção é aliviar a tensão sobre a glândula. O sistema visceral sempre será prioridade e, nesse caso, alterações pressóricas importantes ocorrerão no tronco.

A hemicupula diafragmática direita se levanta para ceder mais espaço para o fígado, que não aceita pressão. Assim, gera-se uma interferência direta no padrão respiratório a ser adotado.

Além, do relaxamento dos músculos: reto do abdômen do lado direito, oblíquos internos e externos e transverso do abdômen. Esta medida levará à elevação do hemitorax direito que será realizada na região torácica baixa, gerando uma lordose nesse segmento vertebral.

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Outras compensações

A lordose estará associada a uma inclinação à esquerda pelo relaxamento dos músculos abdominais a direita. A concavidade gerada à esquerda, elevará mais ainda o hemitorax direito e o afastará para a direita levando-o para longe das costelas inferiores. Também acontecerá um giro do tórax para a direita criando uma gibosidade posteriormente à esquerda.

Os pontos fixos para este esquema adaptativo serão: a escápula que é um dos pontos fixos através do processo coracóide que colocará em ação o peitoral menor para ajudar a elevar o hemitorax direito.

Pode ser afetado nesse esquema o ombro, pois a musculatura suspensória do ombro direito estará em sofrimento para toda essa adaptação.

Além disso o serrátil anterior que perdeu sua continuidade de força dos abdominais à direita poderá gerar nas escápulas a asa de Sigaud, uma vez que a escápula perdeu sua fixação anterior;

O outro ponto de fixação para todo esse esquema adaptativo será a base do occipto direito, gerando o aumento da tensão do trapézio direito até a base do occipto.

Uma hepatomegalia gera uma lordose diafragmática levando o tronco em extensão com uma inclinação à esquerda e uma rotação de tronco à direita. Pode gerar curvas adaptativas inferiores a fim de reequilibrar o corpo.

Após resolvido o problema hepático, as adaptações musculares continuam presentes sendo necessária a intervenção de um profissional do movimento, para reativar todos esses músculos citados.

Baço

baço é uma glândula que se encontra localizada na parte superior e esquerda do abdômen, obliquamente por detrás do estômago, em ligação íntima ao diafragma. Possui em média, 13 centímetros de comprimento, 8 de largura, 3 de espessura e 200g de peso.

Existe grande discordância sobre as reais funções do baço. Acredita-se que o baço seja um reservatório de hemácias. É uma glândula extremamente frágil a traumas. Os principais problemas musculoesqueléticos estão ligados a falta do baço, retirados cirurgicamente por uma teia de cicatrização ruim. Mas essa glândula pouco gera alterações importantes musculoesqueléticas.

Estômago

O estômago é a extensão do tubo digestivo situado entre o esôfago e o intestino delgado. É um órgão que se localiza centralmente e do lado esquerdo do abdômen.

A parede do estômago possui uma camada oblíqua extra de músculo liso por dentro de uma camada de musculatura estriada para auxiliar nos movimentos da digestão. Na parte interna do estômago, existem glândulas que liberam secreções responsáveis pelo processo digestório.

Quando numa patologia de origem inflamatória o estômago gera uma força centrífuga, empurrando o tronco para trás o rodando para a esquerda. Já num processo de cicatrização ulcerosa, gera uma forca centrípeta tracionando o tronco para frente rodando o tronco para a direita.

Intestinos

Os intestinos fazem parte do sistema digestório e sua função principal é a absorção dos nutrientes.

Sua anatomia o divide em dois: o intestino grosso (onde ocorre a absorção maior dos nutrientes) e o intestino delgado (responsável pela absorção de agua utilizada para formar o bolo fecal durante o processo digestório).

A porção do intestino grosso é o cólon. Ele parte do ceco e segue até o reto. Em sua primeira porção o cólon parte da pelve menor subindo verticalmente através do lado direito do abdômen até o ilíaco direito. Essa região chama-se hipocôndrio direito.

A partir do ilíaco direito recebe a nomenclatura de cólon ascendente. Inserindo-se na parte inferior das últimas costelas do lado direito aonde faz uma curva de 90 graus para se ligar as últimas costelas do lado esquerdo cruzando o abdômen.

Nesse trecho recebe o nome de mesocolón transverso ou avental mesocólico. Está nesse ponto, portanto intimamente ligado ao músculo diafragmático. O diafragma deve ter sua excursão respiratória preservada, pois durante a respiração, o diafragma, ao contrair-se também tem por objetivo abaixar-se sobre o mesocolón transverso realizando uma pompage no mesmo. Isso acontece a fim de auxiliar nos movimentos de peristaltismo.

A partir das últimas costelas esquerdas, chega até a região denominada hipocôndrio esquerdo onde novamente realiza uma curva abrupta de 90 graus seguindo para o ilíaco esquerdo. Ali forma-se o colón descendente, que penetra na pelve menor, no ilíaco esquerdo. Essa região é denominada de cólon sigmoide, novamente se interligando ao músculo Psoas a esquerda.

Pesquisas recentes atribuem ao intestino a função da excreção das fezes, mas também ao controle das nossas emoções. Isso porque o intestino só perde para o cérebro em quantidade de neurônios, aproximadamente 100 milhões. Além disso o intestino produz e armazena 98% de toda nossa serotonina, e ainda produz aproximadamente mais de 30 neurotransmissores.

Além desse fator, caso não eliminemos nossas fezes que são nosso lixo metabólico, nossa PIA (pressão intra-abdominal) estará aumentada. Já sabemos que isso influencia na contração efetiva do Power House, que poderá nesses casos ser um agente importante do aumento da PIA. Assim os movimentos peristálticos intestinais pioram consideravelmente dentro de um saco visceral que estará mais apertado (com maior pressão).

Por este fator sempre incluo no final de minhas aulas a ginástica hipopressiva, com a finalidade de não permitir que esse aumento da PIA aconteça.

Além disso se nosso sistema digestório não funciona, não produz serotonina, gera mais dores e indisposição corporal com a implicância do aumento da PIA (Pressão Intra Abdominal). Lembremos que indivíduos constipados possuem sua aérea diminuída, logo sua PIA aumentada.

Por isso é de extrema relevância não sermos o agente que promove um maior aumento da PIA, solicitando a contração errônea do core ou do powerhouse. Isso diminui mais ainda a área do saco visceral através da forte tensão gerada no músculo Transverso do Abdômen. Caso o comando dado ao seu aluno seja o de extrema ativação do powerhouse gerando, além do aumento da PIA, corpos cada vez mais rígidos.

Aumento da PIA

Com esse aumento da PIA, e aqui chamo mais uma vez a atenção de vocês leitores, a pressão intra-abdominal. Dentre vários outros problemas correlacionados ao aumento da PIA durante a prática do Pilates e ou Treinamento Funcional podemos, caso não nos atentemos, para o fato de estarmos diante de um corpo único e viscerado.

Nestes casos de alunos com a PIA aumentada, conforme já vimos, formam um número significativo da maioria dos nossos alunos. Em casos como esses recorro a ginástica hipopressiva. Através de sua aspiração visceral, em apneia expiatória, afim de promover um alongamento excêntrico do diafragma.

Abrir as costelas através da ativação do músculo Serrátil, aumentado a aérea. Por conseguinte, diminuindo a pressão sobre as vísceras, e sobretudo sobre os frágeis músculos do assoalho pélvico. Pelo fato do intestino ocupar no saco visceral praticamente toda a região da metade inferior do tronco, devemos estar muito atentos a ele. Ele também é a maior causa da dor lombar de origem visceral.

Caso ele gere um aumento da PIA, ele favorece um aumento da lordose lombar, relaxando os músculos do abdômen que projetam a pelve anteriormente alterando os vetores importantes que transitam por ela. Também aumenta a pressão nos discos intervertebrais.

Teremos também uma maior ativação os isquiotibiais para que o equilíbrio postural seja reencontrado, síndrome descrita por Vladimir Janda como síndrome cruzada. Os isquiotibiais, por sua vez, aumentarão a tensão dos quadrados lombares, aumentando o cisalhamento na articulação sacro ilíaca, a lordose lombar e a pressão nos discos intervertebrais.

Já numa forca centrípeta as alças intestinais tracionarão as vertebras lombares em direção ao seu ponto de fixação, que pode ser gerado, por uma aderência entre as alças intestinais, muito comum em mulheres com endometriose, podendo promover uma antero-listese em casos mais graves.

Rins

Os rins (normalmente dois) estão localizados na porção posterior do abdômen e suas extremidades superiores estão localizadas na altura dos arcos costais mais inferiores (10ª a 12ª costelas torácicas).

O rim direito quase sempre é menor e está situado um pouco abaixo do rim esquerdo. Os rins se movimentam (para baixo e para cima) de acordo como ato da respiração.

Cada rim tem a forma de um grande grão de feijão, medindo em um adulto de 10 a 13 cm, com peso aproximado de 120 a 180g.

Anomalias renais não reconhecidas podem estar presentes entre 25% e 33% dos doentes e incluem:

  • Rim em ferradura;
  • Agenesia renal;
  • Duplicação renal ou dos ureteres;
  • Hipospádias.

Os rins localizados imediatamente abaixo dos músculos quadrados lombares

Quando não temos um órgão, seja porque nascemos sem ele ou porque tivemos que o retirar, nosso organismo gerará um tecido cicatricial para suprir esse espaço vago. Esse tecido cicatricial terá uma formatação confusa gerando fibrose, que transmitirão essa tensão aos músculos quadrados lombares. Essa tensão renal poderá ser também gerada por pouca ingestão de água, uso frequente de anabolizantes, cálculos renais dentre outros.

As medidas compensatórias músculo esqueléticas descritas a seguir são adotadas para uma tensão renal do lado direito.

Compensações relacionadas aos rins

Primeiro criaremos uma lordose na altura do rim direito com aumento da tensão dos paravertebrais à direita. Percebam que aqui o esquema adaptativo se faz diante de uma força centrípeta cicatricial, e não para o conforto do órgão.

A partir daí nosso tronco inclinar-se-á também à direita, gerando a concavidade à direita pela tensão dos paravertebrais direitos.

Toda a força está sendo direcionada para o quadril esquerdo, que será o ponto fixo nesse esquema adaptativo. O músculo quadrado lombar do lado esquerdo encontrar-se-á em máxima tensão podendo trazer a asa ilíaca esquerda para cima, acionando dessa maneira o reto femoral que também se tensionará. É possível que a patela seja direcionada para o alto e ser a causa de várias patologias musculoesqueléticas no joelho esquerdo.

A tensão excessiva do quadrado lombar também atraíra as últimas costelas do hemicorpo esquerdo para baixo, aumentando inúmeras vezes a força de cisalhamento nessa região.

A hemicupula do diafragma direito estará em posição baixa, ou em inspiração, gerando uma tensão excessiva em seus músculos acessórios. Com esse aumento de tensão e aumento de força inspiratória no hemicorpo direito gerando dores na região cervical, sobretudo nos músculos: esternocleidomastoideo (ECOM), escalenos, infrahioideos e trapézio ao lado direito. A giba nesse tipo de esquema biomecânico corporal aparecerá à direita na parte posterior do tronco.

Útero

O útero está situado entre a bexiga e o reto. A principal patologia que se refere ao útero podendo ser fonte direta da origem da dor lombar é a endometriose. Nessa condição o endométrio, mucosa da parede interna do útero, cresce em outras regiões do corpo.

Essa formação de tecido ectópico normalmente ocorre na região pélvica, fora do útero, nos ovários, no intestino, no reto, na bexiga e no peritônio, delicada membrana que reveste a pélvis. Entretanto, esse tecido também pode crescer em outras partes do corpo.

Durante o ciclo menstrual o endométrio torna-se mais espesso para a fertilização, porém se as células endometriais crescerem para fora do útero, caracteriza-se um quadro endometriótico. O primeiro sintoma da endometriose é a dor pélvica. Ela quase sempre está associada ao ciclo menstrual, mas a dor também pode estar relacionada a fase ovulatória.

Esse aumento de volume no útero fisiológico durante o ciclo menstrual e não fisiológico com focos de endométrio  na cavidade visceral geram adaptações posturais. O corpo precisa acomodar esse aumento de volume dentro da pelve menor, ou uma força centrípeta gerada pelas aderências dos focos endometrioticos.

Quando temos um aumento fisiológico do útero durante a fase hormonal de ovulação, teremos um aumento da PIA. E pelo fato do útero ser posicionado na pelve menor, as adaptações para acomodar esse aumento de volume dentro da pelve menor poderá gerar um fechamento dos ilíacos. Isso gera um aumento de tensão dos músculos oblíquos do abdômen e adutores.

Esse é o mecanismo fisiopatológico de formação de muitos casos de dor lombar pré-menstrual. Corroborada pela tensão renal gerada pela retenção de líquidos que acompanha esse período. Retenção esta que se dá por fatores hormonais, sabemos que a tensão renal ativa os músculos quadrados lombares. Portanto, esses fatores podem estar ligados à causa da dor lombar.

Caso, estejamos diante de um foco endometriótico a força gerada será centrípeta. Logo poderemos estar diante de uma abertura ilíaca, colocando em tensão os músculos glúteo máximo e assoalho pélvico.

Porém se o foco da endometriose estiver aderido em algum ponto visceral fora da pelve menor, somente uma boa avaliação poderá direcionar nosso tratamento para solucionar essa dor lombar, que haverá. Mulheres endometrióticas são portadoras de dor lombar.

Além, desta questão um dos tratamentos para a endometriose consta da colocação do dispositivo intra uterino (DIU). Ele soluciona o espalhamento dos focos endometrióticos, porém para nós, profissionais do movimento, nos gera um ponto fixo interno, de força centrípeta no útero.

Conclusão

Minha intenção nesse artigo, não é transforma-los em visceralistas. Só quero lembrá-los que muitas vezes questões viscerais estão muito ligadas a questões musculoesqueléticas. Elas podem, inclusive, ser a causa da dor lombar em alguns casos.

É necessário nesses casos normalizar as questões pressóricas abdominais, além de relaxar músculos correspondentes que citei em cada alteração. Se a causa da dor lombar for de origem visceral os alongamentos e fortalecimentos musculares não serão suficientes. Esses casos se tratam de dores geradas por aumentos pressóricos. Por isso sempre finalizo minhas aulas de Pilates com a ginastica hipopressiva Assim consigo promover a normalização das pressões.