Na Reabilitação do Assoalho Pélvico (AP), tratamos desordens ou disfunções do pavimento pélvico melhorando as suas funções, exercendo influência direta na melhora da qualidade de vida de mulheres e homens. É indicado para o tratamento das disfunções do AP como:

  • Incontinência Urinária (primeira linha de tratamento);
  • Incontinência Fecal;
  • Bexiga Hiperativa;
  • Bexiga Neurogênica.

A fisioterapia pélvica também atua no pré e pós-parto e nas diversas disfunções sexuais, ajuda os pacientes que sofrem de constipação e nos pós-operatórios de cirurgias pélvicas com redução de complicações e acelerando a recuperação. Quer entender tudo sobre a Reabilitação do Assoalho Pélvico? Continue lendo esse texto!

Anatomia da Pelve

Vamos começar falando sobre a Anatomia da Pelve que compreende: os ossos do quadril, ilíaco e sacro/cóccix, ossos do tipo plano. Conhecer a anatomia ajuda, e muito, durante a Reabilitação do Assoalho Pélvico. Os ilíacos se unem a sínfise púbica anteriormente e ao sacro posteriormente que se articula com os ilíacos, com poucos movimentos existentes entre eles.

É importante entendermos como funcionam, pois, estão intimamente ligados com os movimentos da coluna vertebral. O sacro articula-se superiormente com a 5ª vértebra lombar e inferiormente com o cóccix, influenciando na postura. Funcionam como uma unidade e o peso corporal é transmitido para os membros inferiores através da pelve.

Como grandes forças atuam em diversos sentidos, é comum o aparecimento de dores e desconfortos. Como exemplo, a dor pélvica que atinge uma grande maioria das mulheres, não é bem definida e refere-se a dor situada na região abaixo do umbigo e acima das pernas, podendo ter diversas causas, entre elas as musculares, as ósseas, as do sistema reprodutor ou as viscerais.

O quadril é formado por três ossos: ílio, ísquio e púbis. O ponto onde se unem as três peças de uma asa do ilíaco, é o acetábulo (fossa que recebe a cabeça do fêmur). Ele faz o suporte de peso acima da linha do quadril e distribui o peso para os membros inferiores, devendo estar devidamente balanceada para a manutenção da capacidade de equilíbrio e de locomoção.

O posicionamento da região lombo pélvica pode influenciar na coordenação com os músculos do tronco, na contração do AP e no controle urinário, fundamental para o esvaziamento da bexiga. Vamos entender mais sobre a Reabilitação do Assoalho Pélvico?

Subdivisões da Pelve

A anatomia da pelve é subdividida em pelve maior (protege as vísceras abdominais) e menor (ossos da cavidade pélvica e períneo). Em formato de losango, o períneo contém os órgãos genitais e o ânus, tanto nos homens como nas mulheres, localizado entre as coxas e nádegas.

O centro tendíneo é onde os músculos que fazem parte do períneo se inserem, sendo este um local de maior resistência. Ainda temos a fáscia endopélvica que envolve as estruturas e mantém as vísceras em posições normais.

O AP é formado por um complexo conjunto de músculos, ligamentos e fáscias, formando uma rede de sustentação que deve interagir entre si para o funcionamento adequado do sistema de continência de urina e fezes e ainda sustentar os nossos órgãos abdominais.

Quando em funcionamento normal, estes músculos devem ter a capacidade de se contrair e relaxar tanto reflexamente como voluntariamente. A Reabilitação do Assoalho Pélvico, a partir dos músculos, quando realizada pelo fisioterapeuta, auxilia nos casos em que esta rede esteja com problemas, seja em resistência, fortalecimento ou relaxamento da musculatura.

A perda urinária ocorre quando há uma deficiência no suporte vesical e uretral que é feito pelos músculos do AP e/ou por uma fraqueza ou lesão.

Precisamos entender também como funciona a bexiga, sendo esta comandada por um sistema de nervos que se concentram no trígono: sistema nervoso central, sistema nervoso periférico e estruturas do trato urinário. A interação equilibrada deste conjunto que institui a continência urinária. A uretra é um canal membranoso por onde passa a urina da bexiga para o meio externo.

Músculos trabalhados na Reabilitação do Assoalho Pélvico

Os músculos que compõem o AP são: esfíncter anal, perineais superficiais, diafragma urogenital (bulbocavernoso, transverso superficial do períneo, isquiocavernoso) e pélvico (músculo coccígeo e elevadores do ânus).

Os músculos elevadores do ânus se dividem em pubococcígeo, ileococcígeo e puborretal. Estes músculos resistem a elevações súbitas da pressão-intra-abdominal e são os responsáveis pelo fechamento do hiato urogenital, quando se contraem.

O AP é constituído por dois tipos de fibras: 70% de contração lenta (tipo 1) e 30% de contração rápida (tipo 2). As fibras do tipo 1 são de resistência, suportando a contração por períodos mais longos, mantendo o tônus muscular até mesmo em repouso, já as do tipo 2 respondem ao aumento súbito da pressão intra-abdominal, realizando o fechamento uretral, sendo assim, fatigáveis.

Incontinência Urinária

A incontinência urinária (IU) é uma condição que pode trazer sérias implicações na vida social, psicológica e econômica das pessoas pelo medo da perda urinária, pela higiene, pela troca mais frequente de roupas e a necessidade de utilizar protetores favorecendo com o passar do tempo o isolamento e consequentemente a depressão.

A presença de noctúria (aumento da frequência urinária durante a noite) atrapalha o sono, levando a quadros de cansaço. Como não coloca diretamente a vida das pessoas em risco, muitas permanecem com o problema por anos acreditando que é normal perder urina, o que muitas vezes acaba prejudicando também a vida sexual das mulheres.

A Sociedade Internacional de Continência (ICS) define a IU como toda perda involuntária de urina. É um problema muito comum entre as mulheres e pode ocorrer em qualquer idade.

Encontram-se diferenças na prevalência conforme as características da população e faixa etária. Uma característica em comum entre elas é que geralmente não procuram amparo profissional. Muitas atletas também apresentam incontinência urinária de esforço (IUE), devido ao desequilíbrio entre as forças do AP e do abdômen.

Fatores de risco da IU

A prevalência e os fatores de risco associados vem sendo bastante estudados. Muitos fatores podem estar correlacionados com o aparecimento de IU ao longo do tempo como:

  • Idade Avançada;
  • Parto Vaginal;
  • Obesidade;
  • Sedentarismo;
  • Fraqueza do Tecido Conectivo;
  • Trabalho Fatigante com sustentação de carga;
  • Entre Outros.

Muitas vezes os estudos encontram-se conflitantes em relação aos fatores de risco, mas é essencial que sejam compreendidos, por isso se faz necessário uma boa avaliação para que seja possível traçar um plano de tratamento apropriado para cada paciente.

Tipos de incontinência

Dentre os tipos de IU, a IUE é definida como a perda involuntária de urina que ocorre durante o esforço físico, durante a tosse ou espirro, ou seja, quando existe aumento da pressão intra-abdominal.

A Incontinência Urinária de Urgência (IUU) é caracterizada pela vontade súbita de urinar e a pessoa acaba perdendo urina antes de chegar até o banheiro. Estes são os tipos mais comuns de incontinência entre as mulheres, com maior prevalência a IUE, sendo que os sintomas podem aparecer associados, classificado como Incontinência Urinária Mista (IUM).

Diagnóstico da incontinência

O tratamento fisioterapêutico é determinante para que os sintomas da IU desapareçam o quanto antes. O diagnóstico precoce e a prevenção são cruciais na Reabilitação do Assoalho Pélvico!

A informação a respeito do uso adequado da musculatura do AP e da função miccional, fazem parte da educação acerca do AP. A fisioterapia realiza um tratamento conservador, muitas vezes solucionando o problema sem precisar realizar um procedimento cirúrgico.

A avaliação da fisioterapia pélvica é primordial para saber o que realmente está acontecendo com cada paciente, isto envolve a habilidade de elevar os músculos do AP, a manutenção da força e a coordenação desta contração.

Não é possível fazer um tratamento somente com indicações de exercícios pré-definidos e são necessárias sucessivas reavaliações para acompanhar a evolução do quadro clínico e determinar se precisará de mudanças na conduta durante o tratamento.

O fisioterapeuta deve estar preparado para investigar detalhadamente a história clínica do paciente. Questionar o motivo da procura para começar a entender qual o problema e por quanto tempo está instalado a disfunção.

Se há hábitos que pioram, traumas pélvicos, dor e cirurgias. Utilização de medicamentos, hábitos de vida diária e atividade sexual também são importantes. Após a compreensão dos diversos fatores que podem interferir no tratamento, passamos para a avaliação física.

Inspeção da região pélvica

Primeiramente é realizada a inspeção da região pélvica de forma objetiva e deve ser explicado ao paciente os procedimentos da avaliação. Somente após o consentimento, dá-se seguimento a avaliação. Existem várias maneiras de avaliar a função do AP e as técnicas tem sido cada vez mais aperfeiçoadas.

Atualmente é muito utilizado na avaliação do AP a escala Perfect, proposta por Bo e Larsen em 1990, que consiste na palpação bidigital no canal vaginal, permitindo uma avaliação funcional do AP onde conseguimos quantificar o número de contrações rápidas e lentas, intensidade e o tempo de contração.

A importância do biofeedback

Arnold Kegel, ginecologista, foi o pioneiro no uso do treinamento da musculatura do AP para tratamento da IU, por volta dos anos 50. No seu estudo, 84% das mulheres com IU obtiveram melhora do quadro.

No seu protocolo de Reabilitação do Assoalho Pélvico incluía observação da contração voluntária dos músculos do AP, palpação vaginal e o uso do biofeedback para mensurar a pressão durante a realização dos exercícios vaginais.

O tratamento realizado em consultório é auxiliado pelo uso de equipamentos que ajudam na demonstração da contração do AP. O biofeedback é um aparelho que demonstra através da eletromiografia na tela de um computador o que está acontecendo com a musculatura perineal.

É utilizado na prática clínica para o treinamento do tônus da musculatura pélvica, fazendo com que aja mais precisão, conscientização e controle nos movimentos com intensidade e duração desejados favorecendo também o relaxamento.

Tratamento da Incontinência Urinária
hipopressiva no tratamento de diástase abdominal

Mudanças comportamentais, eletroestimulação neuromuscular e cinesioterapia (exercícios para a normalização do tônus muscular) são utilizados no tratamento clínico.

Outros instrumentos podem ser utilizados para o treinamento, como os cones vaginais (pequenas cápsulas de peso diferente) que se introduz na vagina para fortalecimento muscular proporcionando um feedback tátil e cinestésico e até mesmo o uso da bola suíça com exercícios funcionais.

Diversas técnicas melhoram a eficiência, controle e qualidade dos componentes anatômicos, devolvendo a autoestima e a autoconfiança a estas pacientes que tem o convívio social comprometido na maioria das vezes.

O treinamento baseado nas contrações voluntárias repetidas, favorece o mecanismo de continência, resultando do fechamento uretral ocasionado a elevação e aproximação dos músculos do AP. Este processo também é influenciado pelo fechamento esfincteriano, dependente dos músculos estriado e liso uretral.

Ainda dentre tantas particularidades do tratamento, a maioria das mulheres se mostram incapazes de realizar uma contração dos músculos do AP somente com um comando verbal, por isso o tratamento deve ser acompanhado por um fisioterapeuta especializado. Também é interessante a discussão do caso com os demais profissionais que atendem este paciente.

Exercícios para a Reabilitação do Assoalho Pélvico

Alguns estudos também demonstram que um abdominal hipotônico altera as pressões no AP, ocorrendo o aumento da pressão anterior favorecendo a descida dos órgãos pélvicos e a IU.

Exercícios, posturas e manobras com enfoque no abdominal hipopressivo são benéficos na tonificação da musculatura do AP, normalizando as tensões das estruturas músculo-aponeuróticas antagonistas, realizando a proteção dos órgãos pélvicos.

A Reabilitação do Assoalho Pélvico consiste principalmente na conscientização das partes anatômicas do AP tão pouco conhecido e a forma de controlar os movimentos de maneira consciente, como se trabalha estes músculos e que muitas vezes não depende somente do fortalecimento.

Deve-se entender também que a utilização de musculaturas acessórias como glúteos, abdominais e adutores não trabalham o AP, que são musculaturas distintas.

A fisioterapia pélvica apresenta vantagens pelo baixo custo, ser minimamente invasiva, sem efeitos colaterais e morbidades, melhorando significativamente os sintomas com uma elevada taxa de cura, sendo reconhecida e valorizada cada vez mais. A paciente precisa ter um bom relacionamento com o profissional, respeitável, para que se sinta segura e confiante para obter resultados clínicos positivos.

Conclusão

Condescender ao tratamento significa aceitar e seguir as orientações do fisioterapeuta, incorporando e comprometendo-se a realizar os exercícios junto ao seu cotidiano.

Fatores como baixa aderência, desmotivação, indisciplina, gravidade do quadro clínico e falta de compreensão da importância do seguimento da terapia podem ser limitantes ao tratamento conservador. Além de que se faz necessário um acompanhamento nutricional e psicológico muitas vezes, pois o comportamento do paciente interfere diretamente nos resultados.

Em resumo, a Reabilitação do Assoalho Pélvico engloba além da IU e seus diferentes tipos, uma variedade de disfunções, sintomas e ocorrências, que devem ser investigados e esclarecidos para que o tratamento combinado com exercícios e eletroterapia, possa ser adequado à rotina do paciente.

 


Esse texto foi co-escrito pela Dra. Larissa Ribeiro

Larissa é Fisioterapeuta com Pós Graduação em Fisioterapia Pélvica e Mestranda em Ginecologia e Obstetrícia. Assim como possui formação em:

  • Pilates
  • Water Pilates
  • Hidroterapia
  • MIT – Movimento Inteligente
  • Treinamento Funcional
  • Método Abdominal Hipopressivo (MAH)
  • Treinadora do Grupo VOLL
  • Ministra cursos no Espaço Vida Pilates e Pilates avançado

 

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