Em acidentes rodoviários, as lesões mais frequentes na coluna cervical são pequenas lesões ao nível dos tecidos moles. E, apesar do baixo índice de gravidade AIS1 – ferimento leve de acordo com o AIS (Abreviated Injry Scale) – este tipo de lesão pode ser bastante debilitante. Desde Crowe (1928) que usou o termo ”Síndrome do Chicote” para descrever um conjunto de lesões na coluna cervical neste mesmo ano, clínicos e pesquisadores tentaram definir e classificar esta condição.

Recentemente, um estudo promovido pelo Quebec Task Force em desordens associadas à Síndrome do Chicote, definiu-a como:

“Um mecanismo de aceleração-desaceleração de energia transferida ao pescoço. O impacto pode resultar em lesões ósseas ou de tecido mole (lesão em chicote) que por sua vez pode levar a uma variedade de manifestações clínicas (desordens associadas à Síndrome do Chicote – DASC).” (Spitzer, ML, LR & JD, 1995)

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Lesões de Chicote – Síndrome do Chicote

Em anos recentes houve um grande aumento no conhecimento científico de lesões de chicote, desde classificação e diagnóstico, até mecanismos de lesão, biomecânica, consequências neurológicas e psicológicas, modalidades de tratamento, questões econômicas e estratégias de prevenção.

É amplamente aceito que a incidência de DASC está aumentando globalmente e que há uma minoria significante de pacientes que permanecem incapacitados. Também é conhecido que a severidade da incapacidade decresce com o tempo, ainda que as causas da incapacidade à longo prazo não são totalmente conhecidas e compreendidas.

Apesar da controvérsia, há um crescente conhecimento a respeito dos tipos de lesões sofridos por pacientes acometidos pela Síndrome do Chicote e a Quebec Task Force classificou essas lesões em 4 graus dependendo de sua apresentação clínica.

Muito está sendo feito para suprir a deficiência de procedimentos investigativos de detecção de lesões ocultas. Taylor, analisando resultados de autópsia de pacientes com lesão na coluna cervical após impacto (incluindo chicote), descobriu que o rompimento no ângulo externo do disco e o trauma na cápsula das articulações facetárias eram as lesões mais comuns, geralmente não detectadas em exames investigativos, incluindo a Ressonância Magnética (Taylor & Taylor, 1996).

Essas estruturas são bem inervadas e se recuperam vagarosamente, o que pode levar a sequelas degenerativas. Também, Barnsley e Bogduk demonstraram que 54% de seus pacientes com chicote tinham dor provinda das articulações facetárias (Barnsley, 1994).

Além de lesões em ligamentos, disco, músculos e cápsula que são sem sombra de dúvidas as mais comuns e importantes sob uma perspectiva fisioterápica, têm-se demonstrado o envolvimento de muitas outras estruturas, como lesões arteriais, do tecido neural e cerebral e lesões de ATM.

Penning foi o primeiro a desenvolver uma teoria de que o principal mecanismo do trauma era uma hiper translação da cabeça, ao contrário da visão convencional de um movimento em hiperextensão. Ele acreditava que isso iria causar uma instabilidade ligamentar crônica da coluna cervical superior e diminuir o input proprioceptivo causando alterações crônicas de postura e equilíbrio (Penning, 1994).

Svensson foi o primeiro a descrever o formato em “S” da curva que se forma na coluna cervical na fase inicial do trauma. Entretanto, em seus experimentos, ele enfocou mais nos efeitos do trauma sobre a pressão de fluido no canal vertebral do que em cinemática (Svensson et al, 2000).

Curva em “S”

Panjabi e colegas, em uma série de experimentos usando cadáveres, exploraram ainda mais o fenômeno da curva em ”S” e suas implicações (Panjabi, Cholewicki, Nibu, Grauer & Vahdiek, 1998). Eles encontraram duas fases distintas na cinemática das lesões da Síndrome do Chicote.

A primeira fase é caracterizada pela formação do ”S” na coluna cervical, devido à flexão da parte superior e hiperextensão da parte inferior. Isso parece ocorrer no intervalo entre 50-75ms e se acredita ser a fase mais vulnerável do chicote tendo o maior alongamento dos ligamentos capsulares e alongamento máximo da artéria vertebral.

A rotação intervertebral em C6, C7 e C7, T1 significantemente excedeu os limites fisiológicos nesse intervalo.

Na segunda fase, toda a coluna cervical é estendida e isso ocorre entre 100 e 125ms. Nenhuma lesão foi observada nessa fase, havendo um grau menor de extensão da parte inferior da coluna cervical.

Eles descobriram que a maior parte das lesões ocorreram na parte baixa da coluna cervical devido à hiperextensão que ocorre no primeiro intervalo ainda que tenha sido notado que em traumas com grande desaceleração, a taxa de lesões aumentou também na parte superior da coluna cervical.

Os autores admitem que a maior limitação de seu estudo é a falta das influências musculares na proteção do pescoço ainda que os mesmos sugerem que a influência muscular seria insignificante já que o tempo de reação dos músculos para desenvolver uma força suficiente para estabilizar o pescoço é de aproximadamente 200ms e as lesões ocorrem antes de 100ms.

Questões sobre a Síndrome do Chicote

Músculos? São os músculos insignificantes no chicote? É o mecanismo de lesão tão rápido que o sistema normal de proteção do corpo é obsoleto? Realmente leva 200ms até que o sistema muscular se torne ativo? São os procedimentos investigativos insuficientemente sensíveis para nos dar uma informação confiável sobre a proteção oferecida pelo sistema muscular durante o chicote?

Algumas pesquisas (Ryan, 1993; Sturzenegger, 1995) mostraram que em acidentes automobilísticos, a consciência do que irá acontecer reduz a ocorrência de lesões cervicais. E Pope (Gunzburg & Szpalski, 1998) mostrou que um movimento de elevação rápido do ombro antes ou durante uma aceleração repentina, pode reduzir a severidade das desordens associadas ao chicote.

Portanto, se o sistema muscular influencia os resultados do DASC, então qual é o mecanismo que está sendo utilizado e quão efetivo ele é? Controle postural.

Alguns estudos que observaram o que acontece a indivíduos sentados submetidos à aceleração passivas encontraram uma série de eventos. Aparentemente o sistema nervoso central recebe informação sensorial de 3 diferentes modalidades.

Em primeiro lugar, um estímulo proprioceptivo pode se iniciar tão cedo quanto 20ms devido ao alongamento e/ou alívio da tensão da musculatura do tronco, antes mesmo que a cabeça comece a se mover. Então, à medida que a cabeça começa a se mover, estímulos vestibulares são dirigidos ao tronco cerebral e áreas corticais depois de cerca de 10ms.

Em terceiro, cerca de 40ms após, a informação visual associada ao movimento da cabeça é iniciada. Viebert et al (2001) em seu estudo sobre o controle da cabeça submetida a uma aceleração linear passiva brusca, achou uma variedade de reações posturais (em humanos).

Eles mediram a rotação e a translação da cabeça e do corpo durante um trauma tipo chicote e também mediram as respostas eletromiográficas (EMG) de alguns músculos da coluna e pescoço.

O movimento de resposta da cabeça dos indivíduos pode ser graduado entre duas categorias extremas, que eles denominaram ”rígida” e ”hipermóvel”. Eles acharam uma consistência extraordinária nas respostas, medidas no mesmo dia ou em dias diferentes, que dependem se o indivíduo era rígido ou hipermóvel.

A implicação disso é que os indivíduos respondem às perturbações posturais de uma maneira altamente estereotipada de acordo com estratégias de controle motor profundamente enraizadas. Os indivíduos rígidos eram mais ou menos capazes de estabilizar suas cabeças em seu corpo durante os movimentos bruscos, enquanto os indivíduos hipermóveis não conseguiam.

Na realidade, alguns dos indivíduos hipermóveis exibiram uma contração muscular que exagerou sua extensão cervical, o que possivelmente causaria um maior risco de lesão. Os indivíduos hipermóveis tiveram um movimento de cabeça significantemente maior e sinais de EMG mais intensos.

Os autores sugeriram que na falta de sinais da EMG na musculatura superficial, os indivíduos rígidos mais provavelmente usaram a contração dos músculos para-espinhais profundos (flexores cervicais profundos) para manter sua cabeça alinhada com seu corpo.

Curiosamente, os pesquisadores também observaram que quando os indivíduos eram instruídos a visualizar fixadamente um alvo durante os movimentos bruscos, houve uma melhora significante na performance ainda que isso só tenha ocorrido com os hipermóveis.

Não houve um efeito significante nos indivíduos rígidos mas nos hipermóveis o deslocamento da cabeça no corpo foi reduzido para um terço.

Outras Causas Comuns

  • Lesão sofrida durante a prática de esportes
  • Ex: nos esportes de contato
  • Golpe acidental ou intencional à cabeça
  • Queda de uma altura
    • Ex: no trabalho, de uma escada ou ao cair de um cavalo

Lesões na Cadeia Neuromeningea

Você pode imaginar que durante toda essa ampla e brusca movimentação da cervical, o tecido nervoso, que a reveste, acaba por ser distendido.

Essa mesma cadeia que envolve quase todo nosso tecido nervoso, também recobre as meninges, a medula espinhal, além dos pares cranianos, logo após esse trauma, a cadeia neuromeningea deve ser bem observada, não é raro, indivíduos que sofreram a lesão, começarem a manifestar alterações neurológicas.

 

Referências

  • INTERNATIONAL NURSING CONGRESS Theme: Good practices of nursing representation in the construction of society May 9-12, 2017
  • facafisioterapia.net/2009/06mecanismo-de-trauma-lesao-chicote.html
  • Presenting symptoms and signs after whiplash injury: The influence of accident mechanisms. Article in Neurology 44(4):688-93 May 1994 with 71 reads. DOI: 10.1212/WNL.44.4.688 Source: PubMed – Whiplash injuries and associated disorders: new insights into an old problem
  • Björn Rydevik, Marek Szpalski, Max Aebi, and Robert Gunzburg – DOI: 10.1007/s00586-007-0484-x
  • L.W. Holm, et al, ”Expectations for recovery important in the prognosis of whiplash injuries” PLoS medicine, vol. 5 p. e105, 2008.
  • A.F. Ferreira, ”Evaluation of Whiplash Injuries in Victims from Road Accidents in Portugal”, MS Thesis, Tecnhical University of Lisbon, School of Engineering, Lisbon, 2012.