A dor no ombro é algo extremamente comum na prática de quem trabalha com fisioterapia e ortopedia. Entre as causas, podemos encontrar lesões e disfunções do manguito rotador (MR), um complexo estabilizador do ombro. Os problemas do manguito, por sua vez, são causados com frequência pela síndrome do impacto ou da dor subacromial.

Essa síndrome é multifatorial e pode combinar problemas de:

  • Vascularização;
  • Degeneração;
  • Trauma;
  • Anatomia do ombro.

Pacientes com o problema sofrem de inflamação, irritação e degeneração do tendão supraespinhal. Existe um importante aspecto de degeneração nos casos de dor subacromial que pode levar à ruptura do tendão e necessidade de intervenção cirúrgica.

Porém, o tratamento conservador permanece sendo a primeira opção de tratamento para os pacientes com a patologia.

Causas da síndrome da dor subacromial

Atualmente, estudos indicam que a morfologia do acrômio pode estar envolvida na causa da síndrome da dor subacromial. Um estudo associou a morfologia do acrômio e a alteração da biomecânica gerada por uma fisiopatologia causada por choques mecânicos do manguito rotador no comportamento subacromial.

Outros estudos posteriores associaram a forma do acrômio e as lesões do manguito.

Nossos pacientes podem ter diversas formas de acrômio. Bigliani et al, propuseram um sistema de classificação para acrômios após um estudo com 140 ombros de cadáveres humanos. Essa classificação é em:

  • Acrômio reto – tipo I;
  • Acrômio curvo – tipo II;
  • Acrômio enganchado – tipo III.

Quando o acrômio for mais curvo, existe maior probabilidade de diminuição do espaço subacromial e desenvolvimento da dor subacromial. Porém precisamos entender que essa classificação é bastante subjetiva. Dependendo do avaliador, a distinção entre acrômios do tipo II e III é variável.

De qualquer forma, a dor subacromial está bastante relacionada ao grau de inclinação do acrômio.Os acrômios de tipo curvo e enganchado, em especial o último, são mais relacionados com a síndrome do impacto subacromial.

Quais são as opções de tratamento mais utilizadas?

Apesar de existirem alterações anatômicas cuja única solução é cirurgia, a primeira indicação de tratamento para esses pacientes é clínico. Recomenda-se o tratamento conservador mesmo para pacientes com dor subacromial que apresentam esporão subacromial ou acrômio de tipo III. A maior parte da literatura recomenda tratamento conservador por 6 meses antes de recomendar a cirurgia.

Inicialmente, aplicamos o tratamento conservador para controlar a dor no ombro do paciente. Com o tempo podemos aplicar exercícios para recuperar a amplitude de movimento do indivíduo. Caso o paciente permaneça realizando os protocolos por meses sem resultados, a cirurgia é recomendada. Ela deve ser realizada para evitar a maior degeneração do tendão afetado.

O tratamento conservador é eficiente?

A literatura a respeito do tema ainda não atingiu um consenso a respeito do resultado de tratamento conservador e cirúrgico da dor subacromial. Alguns acreditam que o paciente deve permanecer no protocolo fisioterápico por até 9 meses antes de optar pela cirurgia, enquanto outros prescrevem cirurgia mais rapidamente para evitar degeneração do tendão.

Alguns estudos mostram que programas de exercícios têm sido bastante efetivos no tratamento da dor subacromial, podendo até reduzir o número de cirurgias. Para comprovar essa afirmação, trago os resultados de um estudo que acompanhou 91 pacientes com o problema durante 5 anos.

No estudo, os indivíduos foram diagnosticados com dor crônica subacromial sem sinais clínicos de disfunção no manguito rotador. Eles também não tinham fraqueza significativa nos rotadores internos e externos. Todos os indivíduos realizam fisioterapia na atenção primária, mas tiveram resultados insatisfatórios.

Os pacientes foram divididos em um grupo que realizou exercícios focados no ombro. O protocolo incluía exercícios excêntricos e concêntricos para estabilizadores de escápula e manguito rotador. O grupo de controle não realizou exercícios focados, mas sim gerais. Entre eles incluiu-se movimentos exercícios sem progressão para ganhar mobilidade de cervical e ombro.

Após 3 meses de tratamento cirúrgico foi realizada uma reavaliação na qual o cirurgião oferecia a possibilidade de cirurgia de descompressão. O cirurgião não era informado sobre qual paciente estava em qual grupo.

Após a reavaliação de 3 meses, os pacientes foram divididos em 4 grupos:

  • Exercícios específicos sem cirugia;
  • Exercícios específicos com cirurgia;
  • Grupo controle não operado;
  • Grupo controle operado.

Resultados do tratamento conservador vs. cirúrgico

Os pacientes foram acompanhados durante 5 anos após o início do estudo. A quantidade de pacientes que não desejavam cirurgia e estavam satisfeitos com o tratamento conservador era maior após 5 anos de acompanhamento para os pacientes no grupo de exercícios específicos.

Depois de 5 anos, 7 dos 49 indivíduos não operados tiveram que continuar com tratamento. 5 pacientes utilizaram injeção de corticosteroide subacromial e 2 receberam instruções adicionais de fisioterapia.

No grupo operado 4 dos 42 pacientes receberam tratamento adicional. 3 foram reoperados e 1 continuou na fisioterapia após o procedimento. Os pacientes reoperados obtiveram resultados semelhantes quando comparados aos que não realizaram um novo procedimento.

No grupo operado 31 pacientes relataram não observar qualquer disfunção no ombro, contra 44 no grupo não operado. Em exame de imagem 16 pacientes do grupo operado tiveram progressão de lesão no tendão afetado ou nova lesão, no grupo não operado foram 9 pacientes.

Exercícios específicos vs. exercícios generalizados

Durante o estudo, os indivíduos que utilizaram exercícios específicos para ombro tiveram menor necessidade de realizar cirurgia quando comparados aos indivíduos do grupo de exercícios não-específico.

No primeiro grupo, o protocolo de tratamento incluiu exercícios excêntricos e concêntricos para o manguito rotador e estabilizadores da escápula. Portanto, observou-se certa vantagem na aplicação de movimentos específicos para os pacientes com dor subacromial.

Conclusão

Apesar de ainda não existir consenso sobre o tratamento da dor subacromial, podemos considerar que os exercícios são uma boa solução. Quando realizados com um protocolo de movimentos específicos para o caso podemos conseguir resultados ainda mais satisfatórios.

O mais recomendado é realizar um tratamento focado na melhora da amplitude de movimento, força e endurance muscular. Assim, o paciente consegue recuperar a cinemática escapuloumeral no movimento. Também devemos observar com cuidado a dor e utilizá-la como métrica para avaliar quando evoluir o tratamento.

 

 

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