O diafragma \u00e9 um m\u00fasculo de fun\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria. Dessa forma, \u00e9 composto por uma l\u00e2mina m\u00fasculo-fibrosa curvada que divide a cavidade tor\u00e1cica da cavidade abdominal. Em sua composi\u00e7\u00e3o anat\u00f4mica, a face\u00a0 superior convexa est\u00e1 voltado em dire\u00e7\u00e3o cef\u00e1lica, para o t\u00f3rax. J\u00e1 em sua face inferior c\u00f4ncava est\u00e1 voltado para o abd\u00f4men. As suas posi\u00e7\u00f5es cupulares possuem movimentos oscilat\u00f3rios e vari\u00e1veis pois trabalham de acordo com a fase respirat\u00f3ria da ventila\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n
Primeiramente, encontraremos ap\u00f3s expira\u00e7\u00e3o for\u00e7ada a c\u00fapula direita na altura aproximada da quarta cartilagem costal (mamilo direito). No entanto, a c\u00fapula esquerda se encontra aproximadamente uma costela abaixo. No momento de uma inspira\u00e7\u00e3o m\u00e1xima, a c\u00fapula pode descer aproximadamente 10cm.<\/p>\n\n\n\n
Inser\u00e7\u00f5es do m\u00fasculo diafragma<\/h3>\n\n\n\n
A origem das fibras musculares do diafragma emerge da circunfer\u00eancia obl\u00edqua da abertura superior do t\u00f3rax. As inser\u00e7\u00f5es s\u00e3o baixas posteriormente e lateralmente, por\u00e9m altas anteriormente. O m\u00fasculo anatomicamente possui tr\u00eas partes:<\/p>\n\n\n\n
- Esternal;<\/li>
- Costal.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
A por\u00e7\u00e3o esternal do diafragma inicia-se no rebordo posterior do processo xifoide, e nem sempre est\u00e1 presente. Assim, a parte costal do diafragma tem origem nas faces internas das seis cartilagens costais inferiores e de suas costelas adjacentes a cada lado. Ela possui \u00edntima rela\u00e7\u00e3o com o m\u00fasculo transverso do abd\u00f4men.<\/p>\n\n\n\n
J\u00e1 a por\u00e7\u00e3o lombar do diafragma origina-se nos dois arcos aponeur\u00f3ticos: os ligamentos arqueados medial e lateral. A partir das v\u00e9rtebras lombares pelos dois pilares musculares, possui o pilar direito e o pilar esquerdo.<\/p>\n\n\n\n
O ligamento arqueado lateral \u00e9 uma faixa espessada de f\u00e1scia que recobre o m\u00fasculo quadrado lombar. Ele arqueia atrav\u00e9s da parte superior do m\u00fasculo, se fixando medialmente \u00e0 frente do processo transverso da primeira v\u00e9rtebra lombar e lateralmente \u00e0 margem inferior da d\u00e9cima segunda costela pr\u00f3ximo ao seu ponto m\u00e9dio.<\/p>\n\n\n\n
O ligamento arqueado medial \u00e9 um arco tend\u00edneo na f\u00e1scia que recobre a parte superior do m\u00fasculo psoas maior. Medialmente, \u00e9 cont\u00ednuo com a margem tend\u00ednea lateral do pilar correspondente. Deste modo encontra-se fixado ao lado do corpo da primeira ou segunda v\u00e9rtebra lombar. Lateralmente, est\u00e1 fixado \u00e0 frente do processo transverso da primeira v\u00e9rtebra lombar.<\/p>\n\n\n\n
Pilares do diafragma<\/h3>\n\n\n\n
Os pilares do diafragma s\u00e3o tend\u00edneos em suas inser\u00e7\u00f5es e se misturam ao ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral. O pilar direito \u00e9 mais largo que o esquerdo , e surge a partir das faces antero-laterais dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais das tr\u00eas v\u00e9rtebras lombares superiores. O pilar esquerdo se origina nas partes correspondentes das duas v\u00e9rtebras lombares superiores.<\/p>\n\n\n\n
Estas fixa\u00e7\u00f5es circunferenciais fazem com que as fibras do diafragma convergam para o centro tend\u00edneo. As fibras a partir do processo xifoide s\u00e3o curtas, seguem quase horizontalmente. J\u00e1 as fibras derivadas dos ligamentos arqueados medial e lateral, e mais especialmente aquelas derivadas das costelas e suas cartilagens, s\u00e3o mais longas.<\/p>\n\n\n\n
Elas se elevam quase verticalmente primeiro, e em seguida se curvam em dire\u00e7\u00e3o \u00e0 sua fixa\u00e7\u00e3o central. As fibras mediais do pilar direito envolvem o es\u00f4fago por onde atravessa o diafragma, sendo que as fibras mais superficiais ascendem \u00e0 esquerda e as fibras mais profundas cobrem a margem direita. O fasc\u00edculo muscular derivado da face medial do pilar esquerdo cruza a aorta e segue de forma obliqua atrav\u00e9s das fibras do pilar direito em dire\u00e7\u00e3o ao forame da veia cava.<\/p>\n\n\n\n
O centro tend\u00edneo do diafragma \u00e9 uma delgada, por\u00e9m forte, aponeurose de fibras intimamente entrela\u00e7adas, situada pr\u00f3ximo ao centro do m\u00fasculo, contudo bem pr\u00f3ximo da parte anterior do t\u00f3rax, de maneira que suas fibras musculares posteriores sejam mais longas. No centro, ele se encontra abaixo do peric\u00e1rdio, com o qual se funde parcialmente. Por\u00e9m, devo aqui dizer que est\u00e1 e uma vis\u00e3o antiga do diafragma. Hoje sabemos que este m\u00fasculo possui complexas fun\u00e7\u00f5es no nosso corpo. A seguir descreverei algumas pesquisas que denotam sua grande import\u00e2ncia.<\/p>\n\n\n\n
Biomec\u00e2nica Diafragm\u00e1tica<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
<\/figure>\n\n\n\n
Novamente, estamos perante de um m\u00fasculo que trabalha mediante as diferen\u00e7as de press\u00e3o. Afinal, o diafragma \u00e9 um m\u00fasculo ativado pelo bulbo. Quando a acidez sangu\u00ednea \u00e9 reconhecida pelo sistema nervoso, o mesmo dispara um est\u00edmulo el\u00e9trico para que o m\u00fasculo diafragm\u00e1tico contraia-se (abaixando) gerando uma press\u00e3o negativa na cavidade tor\u00e1cica. Assim, aumenta a press\u00e3o intra abdominal.<\/p>\n\n\n\n
Essa diferen\u00e7a de press\u00e3o promove a entrada do ar para a normaliza\u00e7\u00e3o da acidez sangu\u00ednea. O diafragma torna-se assim o m\u00fasculo motor prim\u00e1rio da respira\u00e7\u00e3o. Al\u00e9m disso o diafragma tem ainda, por fun\u00e7\u00e3o, ajudar no peristaltismo dos intestinos, massageando o mesocolon transverso a cada contra\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n
As c\u00fapulas diafragm\u00e1ticas sobem no seu relaxamento gera uma press\u00e3o positiva na cavidade tor\u00e1cica, expulsando o ar dos pulm\u00f5es. Toda vez que as press\u00f5es se alteram na caixa tor\u00e1cica tamb\u00e9m se alterar\u00e3o na cavidade abdominal.<\/p>\n\n\n\n
Quanto ao \u00f3rg\u00e3o diafragma, ele se divide em duas por\u00e7\u00f5es principais:<\/p>\n\n\n\n
- A por\u00e7\u00e3o costal age ativamente na respira\u00e7\u00e3o<\/li>
- O diafragma crural age no ritmo respirat\u00f3rio, mas n\u00e3o na mec\u00e2nica respirat\u00f3ria, pois n\u00e3o se insere nas costelas.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Fun\u00e7\u00f5es do diafragma<\/strong><\/h3>\n\n\n\n
<\/figure>\n\n\n\n
Mas por que falamos tanto do diafragma quando o assunto \u00e9 o aumento da PIA? <\/p>\n\n\n\n
A fun\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria do diafragma se d\u00e1 pelo aumento da press\u00e3o intra-abdominal. Dessa forma, ela sobe quando o centro fr\u00eanico se contrai, gerando um aumento da press\u00e3o da massa visceral. Essa, por sua vez, cria o que chamamos de \u00e1rea de aposi\u00e7\u00e3o (aumento da press\u00e3o das paredes diafragm\u00e1ticas nas costelas). <\/p>\n\n\n\n
Em outras palavras, essa \u00e1rea de aposi\u00e7\u00e3o \u00e9 o que permite levantamos as costelas, ao contr\u00e1rio do que pens\u00e1vamos o tend\u00e3o central n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1rio para o ato respirat\u00f3rio. As pesquisas atuais indicam que sua principal fun\u00e7\u00e3o seria promover um aumento e diminui\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o do saco peric\u00e1rdico. Assim, favorece um melhor retorno venoso. Em pesquisa realizada onde foi cortado o nervo fr\u00eanico em cachorros, foi observado o n\u00e3o comprometimento respirat\u00f3rio.<\/p>\n\n\n\n
O diafragma crural e o diafragma costal trabalham em s\u00e9rie. Assim, o diafragma crural atrav\u00e9s de sua liga\u00e7\u00e3o e a\u00e7\u00e3o direta na coluna vertebral atrav\u00e9s de seus pilares. O diafragma costal atrav\u00e9s do aumento da press\u00e3o abdominal que age em sinergia com outros m\u00fasculos, criando uma alavanca de flex\u00e3o no tronco; A alavanca ser\u00e1, para manter o equil\u00edbrio do indiv\u00edduo, pr\u00e9-compensada por uma alavanca de extens\u00e3o tamb\u00e9m no tronco, gerando assim a estabiliza\u00e7\u00e3o da coluna vertebral.<\/p>\n\n\n\n
Outras fun\u00e7\u00f5es do diafragma<\/h4>\n\n\n\n
O diafragma tamb\u00e9m possui as fun\u00e7\u00f5es de:<\/p>\n\n\n\n
- Mobilidade visceral,<\/li>
- Retorno venoso e linf\u00e1tico<\/li>
- Conten\u00e7\u00e3o gastroesof\u00e1gica<\/li><\/ul>\n\n\n\n
A contra\u00e7\u00e3o do diafragma aumenta as seguintes press\u00f5es:<\/p>\n\n\n\n
- Abdominal;<\/li>
- Tor\u00e1cica;<\/li>
- Craniana.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Existe uma rela\u00e7\u00e3o press\u00f3rica entre as diversas cavidades corporais. Nesse sentido, essas altera\u00e7\u00f5es press\u00f3ricas s\u00e3o respons\u00e1veis pelo mecanismo de estabiliza\u00e7\u00e3o da coluna vertebral, e tamb\u00e9m, p\u00e9lvica.<\/p>\n\n\n\n
Contudo, o diafragma trabalha em sinergia muscular numa atividade pr\u00e9-programada do c\u00f3rtex cerebral. O trabalho \u00e9 realizado junto ao transverso do abd\u00f4men e ao assoalho p\u00e9lvico.<\/p>\n\n\n\n
Pesquisas recentes, caminham para a comprova\u00e7\u00e3o de que o assoalho p\u00e9lvico age antecipadamente aos demais m\u00fasculos citados. Al\u00e9m disso, essa fun\u00e7\u00e3o \u00e9 de extrema import\u00e2ncia para a contin\u00eancia urinaria. Contudo, outros m\u00fasculos tamb\u00e9m estar\u00e3o ativados nessa sinergia, como:<\/p>\n\n\n\n
- Intercostais;<\/li>
- Escalenos;<\/li>
- Esternocleidomastoideos;<\/li>
- Trap\u00e9zio.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Segundo O. Sullivan, essa sinergia muscular pode ser independente, ou seja, estar ativada unilateralmente.<\/p>\n\n\n\n
Disfun\u00e7\u00f5es Biomec\u00e2nicas<\/strong> que levam ao aumento da press\u00e3o intra-abdominal<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
<\/figure>\n\n\n\n
Quando esta ativa\u00e7\u00e3o citada anteriormente, que \u00e9 fisiol\u00f3gica, torna-se permanente, por interfer\u00eancias:<\/p>\n\n\n\n
- Corticais ou subcorticais;<\/li>
- Mecanoceptivas;<\/li>
- Oculares.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Essas s\u00e3o as vias de controle dessa ativa\u00e7\u00e3o muscular. No entanto, caso alguma dessas vias entre em disfun\u00e7\u00e3o a ativa\u00e7\u00e3o da s\u00e9rie muscular poder\u00e1 tornar-se continua. (Willian e Finnet)<\/p>\n\n\n\n
Em sua pesquisa de 2002 O. Sullivan avaliou indiv\u00edduos com dor sacro il\u00edaca cr\u00f4nica. Comparou o hemicorpo em disfun\u00e7\u00e3o com o lado sem disfun\u00e7\u00e3o, quando o indiv\u00edduo encontrava-se em dec\u00fabito dorsal e lhe foi solicitado uma flex\u00e3o ativa do quadril. Ele ent\u00e3o, mensurou alguns par\u00e2metros:<\/p>\n\n\n\n
- Press\u00e3o intra-abdominal;<\/li>
- Ventila\u00e7\u00e3o;<\/li>
- Posicionamento do diafragma;<\/li>
- Posicionamento das v\u00edsceras p\u00e9lvicas,;<\/li>
- Atividade el\u00e9trica dos m\u00fasculos escalenos;<\/li>
- Press\u00e3o do membro inferior contralateral contra a maca.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
Sullivan encontrou as seguintes altera\u00e7\u00f5es:<\/h3>\n\n\n\n
- Aumento da frequ\u00eancia respirat\u00f3ria com diminui\u00e7\u00e3o da excurs\u00e3o do diafragma, isto aconteceu porque o diafragma foi empurrado excentricamente pelo aumento da press\u00e3o intra-abdominal.<\/li>
- Descida do assoalho p\u00e9lvico tamb\u00e9m empurrados para baixo, por conta do aumento da press\u00e3o intra-abdominal.<\/li>
- Altera\u00e7\u00f5es respirat\u00f3rias, com o advento dos escalenos passarem a ativar uma contra\u00e7\u00e3o t\u00f4nica, ao inv\u00e9s da contra\u00e7\u00e3o f\u00e1sica (fisiol\u00f3gica).<\/li>
- Press\u00e3o do membro inferior contralateral na maca tamb\u00e9m aumentou.<\/li><\/ul>\n\n\n\n
No entanto, todas essas altera\u00e7\u00f5es foram revertidas na pesquisa com uma compress\u00e3o ativa e manual da cintura p\u00e9lvica. Assim, conseguimos ver que todas altera\u00e7\u00f5es citadas no estudo s\u00e3o mec\u00e2nicas. Uma vez estabilizada a pelve as altera\u00e7\u00f5es desapareciam.<\/p>\n\n\n\n
Portanto, as altera\u00e7\u00f5es apresentadas sugerem um mecanismo inteligente de compensa\u00e7\u00e3o do sistema neuromuscular para aumentar as for\u00e7as de fechamento da pelve quando a estabilidade da mesma est\u00e1 comprometida por uma disfun\u00e7\u00e3o. Contudo, toda compensa\u00e7\u00e3o possui um custo muito alto.<\/p>\n\n\n\n
Neste caso \u00e9 o aumento da compress\u00e3o da articula\u00e7\u00e3o sacro-il\u00edaca em at\u00e9 4 vezes da sua press\u00e3o normal. Al\u00e9m disso, essas estrat\u00e9gias n\u00e3o s\u00e3o totalmente eficazes para manter a estabilidade da articula\u00e7\u00e3o sacro-il\u00edaca, pois aumentar\u00e3o substancialmente a press\u00e3o intra-abdominal.<\/p>\n\n\n\n
Somando a todos fatores citados, nessa tentativa corporal de estabilizar a articula\u00e7\u00e3o sacro-il\u00edaca, a coluna vertebral tamb\u00e9m estar\u00e1 submetida a esse aumento de press\u00e3o intra-abdominal e a articula\u00e7\u00e3o sacro-il\u00edaca em disfun\u00e7\u00e3o ser\u00e1 retroalimentada por mais press\u00e3o do contato articular, gerando assim, um ciclo vicioso de les\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n
Ao ser repetido nos mesmos indiv\u00edduos do lado sem dor, o estudo n\u00e3o encontrou as compensa\u00e7\u00f5es que citei acima.<\/p>\n\n\n\n
Press\u00e3o intra-abdominal<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Ainda mais, aqui devo lembrar que o aumento da press\u00e3o intra-abdominal se faz importante para a estabiliza\u00e7\u00e3o da coluna vertebral (Teoria descrita por Paul Hodges). Contudo, se esse aumento for mantido, o indiv\u00edduo perde a efic\u00e1cia da contra\u00e7\u00e3o dos m\u00fasculos extensores profundos do tronco. Gera uma estrat\u00e9gia de compensa\u00e7\u00e3o para manter a estabilidade, que neste caso especifico ser\u00e1 realizado pelos m\u00fasculos superficiais.<\/p>\n\n\n\n
O pesquisador eg\u00edpcio Shaffik em suas pesquisas observou que a press\u00e3o intra-abdominal tamb\u00e9m possui estreita rela\u00e7\u00e3o com a press\u00e3o do fechamento do esf\u00edncter gastresof\u00e1gico (Reflexo de Esfor\u00e7o Gastresof\u00e1gico). Nessa mesma pesquisa ele observou que o aumento da press\u00e3o intra-abdominal transit\u00f3ria aumenta a efic\u00e1cia e compet\u00eancia deste reflexo. Por\u00e9m se esse aumento da press\u00e3o intra-abdominal for cr\u00f4nico o diafragma crural entende esse est\u00edmulo excessivo. Ele o interpreta de forma paradoxal, ou seja, o diafragma se relaxa em consequ\u00eancia do esfor\u00e7o.<\/p>\n\n\n\n
Isso nos traduz que um aumento da press\u00e3o intra-abdominal transit\u00f3rio n\u00e3o \u00e9 mal\u00e9fico. Ela pode ser aumentada em at\u00e9 30 mmhg durante alguns segundos de esfor\u00e7o sem nenhum dano ao indiv\u00edduo, com exce\u00e7\u00e3o aos hipertensos. Por\u00e9m se esse aumento da press\u00e3o intra-abdominal se tornar cr\u00f4nico o diafragma crural perde sua fun\u00e7\u00e3o, passando a se relaxar.<\/p>\n\n\n\n
Influ\u00eancia do diafragma na press\u00e3o intra-abdominal<\/h3>\n\n\n\n
Conforme j\u00e1 citamos, o diafragma crural tem ritmo respirat\u00f3rio. Ou seja, age em sincronia respirat\u00f3ria, por\u00e9m n\u00e3o \u00e9 um m\u00fasculo respirat\u00f3rio, isto mesmo! O diafragma crural n\u00e3o \u00e9 um m\u00fasculo respirat\u00f3rio, mas o diafragma crural possui uma atividade eletromiogr\u00e1fica de repouso. Ou seja, o m\u00fasculo diafragma crural tem uma atividade t\u00f4nica de base, contribuindo na barreira gastresof\u00e1gica, tendo sua maior atividade el\u00e9trica na fase expirat\u00f3ria.<\/p>\n\n\n\n
Durante uma atividade f\u00edsica ocorre o aumento da atividade el\u00e9trica do diafragma crural somada ao aumento da press\u00e3o manom\u00e9trica da barreira gastresof\u00e1gica em sincronia. Portanto, a fun\u00e7\u00e3o do diafragma crural \u00e9 realizar o fechamento da barreira gastresof\u00e1gica. Seu objetivo \u00e9 evitar o refluxo durante a atividade f\u00edsica.<\/p>\n\n\n\n
Contudo, o esfor\u00e7o prolongado leva a inefic\u00e1cia do Reflexo de Esfor\u00e7o Gastresof\u00e1gico. Tamb\u00e9m ocorre o decl\u00ednio da ativa\u00e7\u00e3o do diafragma crural, pois o diafragma crural \u00e9 um musculo esquel\u00e9tico de fibras estriadas. Portanto, ele se fadiga perante ao esfor\u00e7o mantido por longo per\u00edodo.<\/p>\n\n\n\n
O diafragma crural tem fun\u00e7\u00e3o de aproximadamente 44% de atua\u00e7\u00e3o na barreira gastresof\u00e1gica. Esse dado \u00e9 de extrema import\u00e2ncia, pois existem publica\u00e7\u00f5es comprovando que indiv\u00edduos que fazem Ioga, Pilates, ou exerc\u00edcios respirat\u00f3rios melhoram a funcionalidade do m\u00fasculo diafragma. Tamb\u00e9m observa-se uma melhora da barreira gastresof\u00e1gica em aproximadamente 45%, desde que os exerc\u00edcios respirat\u00f3rios n\u00e3o exijam a contra\u00e7\u00e3o do powerhouse. J\u00e1 sabemos que a exig\u00eancia constante do powerhouse aumentar\u00e1 a press\u00e3o intra-abdominal.<\/p>\n\n\n\n
Sistema nervoso central (SNC) e press\u00e3o intra-abdominal<\/strong><\/h2>\n\n\n\n
Quando pensamos no Sistema Nervoso Central (SNC) este ser\u00e1 afetado pelo aumento da press\u00e3o intra-abdominal que desencadeia um aumento da press\u00e3o intracraniana. Vimos que a altera\u00e7\u00e3o press\u00f3rica em uma cavidade desestabiliza a press\u00e3o em todas as outras cavidades. Portanto, aumenta a press\u00e3o intracraniana com a diminui\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o celular. Pode gerar uma compress\u00e3o na veia jugular e uma redu\u00e7\u00e3o no fluxo venoso. (Begges 2014)<\/p>\n\n\n\n
Quando temos um aumento da press\u00e3o intra-abdominal seu efeito na mec\u00e2nica respirat\u00f3ria ser\u00e1 o desencadeamento de uma sequ\u00eancia de altera\u00e7\u00f5es:<\/p>\n\n\n\n
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<\/figure>\n\n\n\n