O joelho talvez seja uma das articulações do corpo humano que sofre mais lesões. A articulação do joelho em sua composição é dada por quatro ossos:

  • Fêmur em sua extremidade distal;
  • Tíbia em sua extremidade proximal;
  • Fíbula também em sua extremidade proximal;
  • Patela.

Abaixo discutiremos, neste artigo ainda, a importância ligamentos na estabilização articular e o papel dos meniscos. As mais diversificadas situações podem desequilibrar a articulação do joelho e propiciar o surgimento das várias lesões do joelho. Antes de falarmos sobre as patologias do joelho faremos uma breve discussão sobre: anatomia e biomecânica dessa importante articulação.

Anatomia e biomecânica

A articulação do joelho é formada por quatro ossos:

  • Fêmur;
  • Tíbia;
  • Fíbula;
  • Patela.

O fêmur é um osso longo e o maior do corpo humano. Ele possui uma ligeira concavidade medial. Em sua porção proximal encontramos a cabeça do fêmur, já na articulação que compõe o joelho os côndilos.

A patela é um osso chato, arredondado e triangular formando uma base e um ápice. Localiza-se no interior do tendão do quadríceps femoral. Esse é o grande osso dissipador de forças ascendentes e descendentes da unidade membros inferiores. Ela articula-se com o côndilo medial de fêmur.

A tíbia é um osso longo situado lateralmente. Em sua extremidade superior é ampla de base para se articular ao fêmur, recebendo o nome de platô tibial.

E por fim, a fíbula e um osso longo e fino situado na região lateral da perna.

Membro inferior

membros inferiores e tratamento de patologias de joelhoO membro inferior é formado por três unidades de coordenação segundo Béziers e Piret:

  • O pé, que dirige o movimento;
  • A unidade ilíaca, que se divide entre o papel de apoio ligado ao tronco e o papel dinâmico do membro. Ou seja, faz o membro inferior participar do tronco;
  • A perna, que transmite a tensão e movimento ao pé.

Estas três unidades citadas acima caracterizam na realidade a única Unidade de Membro Inferior.

A base do esqueleto do membro inferior é formada pelos dois ossos do quadril:

  • Os ilíacos (direito e o esquerdo), que são unidos então pela sínfise púbica e pelo osso sacral.
  • O cíngulo do membro inferior e o sacro formam juntos a Pelve Óssea.

Os ossos do membro inferior podem ser divididos em quatro segmentos:

  • Coxa: fêmur e patela
  • Perna: tíbia e fíbula
  • Pé: ossos do pé

Funções do membro inferior

O membro inferior tem função de:

  • Sustentação do peso corporal;
  • Locomoção;
  • Manutenção do equilíbrio;
  • Transferência estável de peso durante a marcha ou corrida.

Os joelhos em especial são considerados a articulação mais complexa do corpo. E isso tanto anatômica quanto funcionalmente. Essas estruturas são formadas por duas articulações:

  • Tibiofemoral;
  • Patelofemoral.

Articulação Tibiofemoral

articulação tibiofemoral e patologias do joelhoNa articulação Tibiofemoral em sua extremidade distal do fêmur encontram-se os côndilos. Eles se articulam com a tíbia. São grandes e convexos, divididos por um sulco central que forma a superfície articular da patela.

Os côndilos precisam suportar as forças extremas sobre as superfícies articulares durante a descarga de peso. Para isso eles são cobertos por cartilagem hialina espessa.

Na porção proximal da tíbia, conhecida como “platô tibial”, encontram-se duas conchas achatadas niveladas anteriormente pela diáfise da tíbia. Esta superfície está alinhada com cartilagem hialina onde se acomodam os côndilos femorais. Na divisão entre os platôs medial e lateral, encontra-se a região intercondilar.

Articulação patelofemoral

articulação patelofemoral e patologias do joelhoEssa articulação é formada pela cavidade troclear e as facetas posteriores da patela (o maior osso sesamóide). Nela se interpõem o quadríceps. Do vértice inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia, encontra-se o tendão patelar.

Essa articulação é particularmente suscetível a agravos. Isso acontece porque ela precisa sustentar altas forças entre os dois braços de alavanca mais longos do corpo:

  • Fêmur;
  • Tíbia.

A posição de maior instabilidade é em flexão de joelho. Nessa posição a articulação está sujeita a lesões ligamentares e meniscais.

A extensão de joelho é a que dá maior estabilidade. Portanto essa articulação fica mais sujeita a fraturas e rupturas ligamentares.

Cadeia cinética do joelho

Consideramos o membro inferior como uma cadeia cinética. Por isso, pressupõe-se que alterações biomecânicas em um dos complexos articulares se espalhem. Assim os demais complexos são afetados negativamente por tais alterações.

O alinhamento do joelho no plano frontal tem sido alvo de pesquisas, principalmente por conta de sua importância clínica. A incongruência dos membros inferiores, em especial a do joelho, pode estar relacionada com instabilidades e dores articulares.

Desordens nessas estruturas podem trazer, ainda, problemas na:

  • Sustentação muscular;
  • Tendões;
  • Ligamentos e os retináculos.

Essas alterações alternam o alinhamento do joelho em varo ou joelho valgo. A função dos joelhos se altera nesses casos. Portanto, gera-se sobrecarga compressiva em algum ponto da articulação dependendo do desalinhamento que apresenta.

A literatura tem demonstrado que um desalinhamento frontal do joelho piora o prognóstico de doenças degenerativas como a osteoartrose. Dependendo se o joelho está em valgo ou varo as forças articulares estáticas e dinâmicas não estão homogeneamente distribuídas. Isso se aplica mesmo a pequenos desvios de apenas 10 graus.

O desalinhamento favorece o surgimento de processos disfuncionais e até mesmo patológicos desta articulação. Articulações próximas também sofrem porque sabemos que o corpo tem unidades de cadeias musculares separadas didaticamente. Elas se complementam na realidade corporal perante um desarranjo, seja articular, seja fascial, muscular e/ou outros tecidos moles.

Músculos do joelho

A seguir discutiremos os músculos que cruzam a articulação do joelho:

O quadríceps femoral envolve quase que por completo o fêmur. É composto por quatro ventres musculares que recebem nomes distintos, pois tem origens diferentes, porém uma única inserção.

  • O reto femoral origina-se na espinha ilíaca anteroinferior (EIAI), na goteira supracondiliana e no trocânter maior. Os vastos originam-se da seguinte forma: o lateral na face externa e anterior do trocânter maior e o vasto medial sobre a face interna da linha áspera. O vasto intermédio tem sua origem na face anterior da diáfise do fêmur. Atualmente a ciência identificou um quinto ventre muscular para o quadríceps, ainda pouquíssimo estudado.

Todos os ventres se unem formando o tendão patelar para inserir-se na tuberosidade da tíbia.

A ação do quadríceps é realizar a flexão do quadril, extensão do joelho, e tencionar a cápsula articular do joelho.

  • O sartório é o músculo mais longo do corpo humano. É delgado e plano e está situado anteriormente ao músculo quadríceps. Origina-se na espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) cruzando a face anterior da coxa em um trajeto obliquo, para baixo e para dentro. Sua inserção se dá na tuberosidade da tíbia, não sem antes contornar o côndilo interno, em um direcionando-se para frente e para baixo. Participa dos músculos da pata de ganso.

Em sua ação realiza a: flexão, rotação lateral e abdução do quadril, flexão e rotação medial do joelho.

  • O tensor da fáscia lata é um músculo largo e plano, carnoso em sua face externa, porém tendinoso em sua face interna. Está situado na face lateral da coxa e do quadril. Tem sua origem na espinha ilíaca antero superior dirigindo-se para trás e para baixo inserindo-se na face lateral da tíbia, abaixo do côndilo lateral através do trato iliotibial.

Origem: Espinha ilíaca anterossuperior. Tem como ação a: flexão, abdução e rotação medial do quadril, além de participar da estabilização do joelho

  • Grácil é o músculo mais superficial da face medial da coxa. É fino e plano, considerado um potente músculo adutor. Tem sua origem no ramo inferior do púbis ao longo da sínfise púbica. Seu trajeto é vertical na face interna da coxa, sendo mais um músculo da pata de ganso. Se insere atrás do sartório. Tem como ação: adução, flexão e rotação lateral do quadril; flexão e rotação medial do joelho.
  • O músculo pectíneo

É quadrangular, curto e achatado. Se origina no ramo horizontal do púbis em sua linha pectínea e está situado entre o musculo iliopsoas e o musculo adutor longo. Para se inserir na linha pectínea do fêmur, na bifurcação da linha áspera. Tem como ação flexionar, aduzir e rodar lateralmente o quadril.

  • O músculo adutor possui três porções:

Adutor magno possui uma forma de leque e é contrario em sua forma ao músculo iliopsoas. Se origina na linha áspera internamente:

  1. A primeira porção sobre a parte superior
  2. A segunda dois terços inferiores ao primeiro fascículo
  3. A terceira origina-se sobre a parte superior do côndilo.

Nos dois primeiros suas fibras dirigem-se para dentro, para trás e para o alto desenhando uma goteira côncava para trás e para o alto. Nessa concavidade o terceiro fascículo ascende. Se inserem sobre o ramo inferior do púbis:

  1. O primeiro fascículo na parte anterior
  2. O segundo na parte media
  3. E o terceiro na tuberosidade isquiática

Em sua ação realizam a: adução, flexão e rotação lateral da coxa

  • Músculo adutor longo e curto

São os músculos mais superficiais do grupo dos adutores. São triangulares, planos e robustos, tem sua origem no púbis para se inserir na linha áspera entre o vasto medial e o adutor magno. Realizam a: adução, flexão e rotação lateral da coxa.

  • Isquiotibiais

Tem sua origem na parte externa da tuberosidade isquiatica, segue em seu trajeto por detras da coxa, passando por detras do condilo interno do femur.

Realizam a extensao do quadril e flexao do joelho. Os isquiotibiais tem como funcao proprioceptiva corrigir as tensoes distribuidas pelo semitendinoso/semimembranoso e biceps, sendo verdadeiros ligamentos ativos para anular os coponente de rotacao interna e extena no joelho.

Como vimos anteriormente, a grande maioria dos músculos que circundam a articulação do joelho são pluriarticulares, e tem, em sua maioria, origem na pelve, logo a análise do joelho deve ter início no quadril, entendendo as alterações pélvicas, e quais são os músculos que pertencem as 4 cadeias musculares dos membros inferiores.

Pelve

Os músculos responsáveis pelos desalinhamentos de ilíaco, são:

  • Anterioridade de ilíaco: Reto femoral e quadrado lombar
    • Encontraremos na palpação: Espinha Ilíaca Antero superior (EIAS) baixa + Crista Ilíaca (CI) mais baixa (descendo) + Espinha iliaca Postero superior (EIPS) alta
  • Posterioridade de ilíaco: Isquiotibiais e reto abdominal
    • Encontraremos: EIAS alta + CI mais alta (subindo) + EIPS baixa
  • Abertura de ilíaco: Glúteo (sobretudo o glúteo médio) e períneo
    • Encontraremos: os três pontos anatômicos supracitados, todos altos
  • Fechamento de ilíaco: Adutores e obliquo do abdômen
    • Encontraremos: os três pontos anatômicos supracitados, todos baixos

As cadeias do membro inferior

Seguirão a lógica das 4 alterações ilíacas citadas acima:

Cadeia de Flexão dos membros inferiores

  • Iliopsoas;
  • Psoas menor;
  • Obturadores;
  • Gêmeos;
  • Semimembranoso;
  • Poplíteo;
  • Extensor longo dos dedos;
  • Lumbricais;
  • Quadrado plantar;
  • Flexor curto do halux;
  • Flexor curto do dedo mínimo.

Esta cadeia em tensão levará a:

  • Posterioridade ilíaca;
  • Flexão de quadril;
  • Flexão de joelhos (flexo de joelho);
  • Flexão do arco plantar (pé cavo);
  • Flexão dorsal dos tornozelos;
  • Flexão dos dedos (dedos em martelo);
  • Famoso esporão de calcâneo.

O pé cavo poderá não se manifestar durante a marcha. Porém, as tensões constantes da musculatura plantar favorecerão a retração da aponeurose plantar, onde estas forças permanentes poderão levar ao aparecimento do esporão do calcâneo.

Cadeia de Extensão dos membros inferiores

  • Glúteo Maximo;
  • Quadrado femoral;
  • Reto femoral;
  • Vasto intermediário;
  • Sóleo;
  • Flexor curto dos dedos;
  • Interosseos;
  • Extensor curto dos dedos;
  • Extensor curto do halux.

Esta cadeia em tensão levará a:

  • Anterioridade ilíaca;
  • Extensão de quadril;
  • Hiperextensão de joelho (genum recurvatum);
  • Extensão do tornozelo;
  • Extensão do arco plantar (com arco pouco evidente – pé plano);

Cadeia de abertura dos membros inferiores

  • Sartório;
  • Tensor da fáscia lata;
  • Glúteo Máximo;
  • Glúteo médio;
  • Glúteo Mínimo;
  • Piriforme;
  • Cabeça longa do bíceps femoral;
  • Cabeça curta do bíceps femoral;
  • Tibial anterior;
  • Extensor longo do hálux;
  • Vasto lateral;
  • Gastrocnêmio medial;
  • Tibial posterior;
  • Flexor longo dos dedos;
  • Adutor do hálux;
  • Oponente do dedo mínimo.

Esta cadeia em tensão levará a:

  • Abertura do ilíaco;
  • Rotação externa;
  • Abdução do fêmur;
  • Varo de joelho;
  • Varo de calcâneo;
  • Supinação do pé (pé virado externamente);
  • Hálux valgo sendo este um grande marco evidenciando a cadeia de abertura.

Porém, com a vida moderna, não podemos olhar um hálux valgo e afirmar que estamos diante de uma cadeia de abertura. Isso sobretudo em mulheres, devido ao uso de calcados desapropriados a arquitetura plantar.

O indivíduo tende a ter entorses em eversão. Além da projeção do espaço que o membro inferior ocupa ser expandido o que levara o membro inferior a uma resultante de alongamento da perna, gerando uma falsa perna longa.

Cadeia de fechamento dos membros inferiores

  • Pectíneo;
  • Adutor magno;
  • Adutor curto;
  • Adutor longo;
  • Grácil;
  • Semitendinoso;
  • Vasto medial;
  • Gastrocnemio lateral;
  • Fibular longo;
  • Fibular curto;
  • Fibular anterior;
  • Abdutor do dedo mínimo;
  • Abdutor do hálux.

Esta cadeia em tensão levará a:

  • Fechamento do ilíaco;
  • Rotação interna do fêmur e adução;
  • Joelho valgo;
  • Valgo de calcâneo;
  • Pronação do pé (pé virado internamente);
  • Hálux valgo.

A retração do membro inferior no fechamento leva a uma resultante de encurtamento da perna, diminuindo sua projeção no espaço.

Principais patologias do joelho

Artrose de Joelho

Os joelhos são submetidos a sobrecarga diariamente. Devido a isso, é normal que, com o passo dos anos, o processo fisiológico de envelhecimento desgaste a cartilagem. Muitas vezes esse desgaste é assintomático.

É nessa fase que nós, profissionais do movimento atuamos mais efetivamente. Devemos reconhecer as tensões de desequilíbrio mecânico e corrigi-las. Essa é uma maneira de evitar que o desgaste evolua.

Também devemos ganhar força nos músculos que recobrem o joelho para mantermos o espaço articular. Com esse trabalho evitamos nos quadros mais severos dor e edema. Nesses   já estarão instalados desgastes da cartilagem hialina e, por vezes, desgastes ósseos irreversíveis.

Lesões do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

O LCA liga a tíbia ao fêmur tornando-o um importante estabilizador do joelho. Ele não permite que ocorra o movimento de translação anterior da tíbia sobre o fêmur. Isso é algo que ocorre mais frequentemente nos movimentos onde há de mudança brusca de direção ou traumas.

Uma vez o LCA rompido, o indivíduo sente instabilidade e dificuldade para realizar movimentos que envolvam a rotação de joelho.

O mecanismo fisiopatológico de ruptura do LCA ocorre com mais frequência, no momento onde o joelho encontra-se em posição de menor coaptação. Ou seja, maior instabilidade, durante as semiflexões da articulação.

Lesão Meniscal

O menisco é a estrutura localizada entre o fêmur e a tíbia. Sua principal função é absorver o impacto recebido na articulação, agindo como verdadeiro ”amortecedor” para os joelhos. O mecanismo de ruptura meniscal ocorre com maior frequência quando o joelho estiver em semiflexão. Essa é a posição de maior instabilidade articular.

Condromalácia Patelar

A condromalacia ocorre quando tivermos um excesso de tensão nos músculos retos femorais. Assim, a patela é obrigada a trabalhar em posição alta, trazendo-a de encontro aos côndilos femorais. Para tratarmos a condromalacia, basta relaxarmos os retos femorais.

Desenvolvendo o raciocínio clínico

Muita gente vai me perguntar ao fim desse artigo: mas como eu trato as patologias do joelho?

Quero pedir aqui nesse artigo que vocês entendam a importância de desenvolvermos um raciocínio clínico. Nesse raciocínio devemos entender a formação de cada patologia, visto que todas são consequências de disfunções biomecânicas.

A tensão das cadeias musculares gera uma disposição que não podemos negligenciar. Para cada uma dessas alterações diante de uma mesma patologia temos mecanismos fisiopatológicos distintos de formação.

Em um aluno com um falso varo, sabemos que estamos diante de uma cadeia de extensão e fechamento do membro inferior. Logo, o joelho apresentará uma hiperextensão e uma rotação interna da patela. Isso aumenta o contato ósseo anteriormente e internamente nos côndilos femorais. Portanto, essa é uma das formações  fisiopatológicas para uma artrose de joelho nas regiões de maior contato ósseo.

Para essa mesma alteração do joelho também encontraremos uma sobrecarga ligamentar no ligamento cruzado posterior (LCP) e no ligamento colateral externo (LCE). Ela pode fragiliza-los, dando início a uma possível laceração nesses ligamentos.

Também encontraremos uma maior tensão na cápsula articular em sua região posterior e lateral. Também surge uma zona de hiperpressão no menisco em sua porção interna e em sua porção anterior. Esse aumento de pressão, caso não seja corrigido, pode gerar perda na capacidade funcional desse menisco favorecendo a lesões meniscais.

E o tratamento para todas essas alterações biomecânicas citadas será relaxar os músculos das cadeias musculares de extensão e fechamento em sua totalidade.

Verdadeiro varo

Já para um verdadeiro varo encontraremos tensão nas cadeias musculares de abertura e flexão. Logo o joelho apresenta uma semi-flexão e uma rotação externa da patela. Assim aumenta o contato ósseo posteriormente e externamente dos côndilos femorais. Portanto, essa é a formação fisiopatológica para uma futura artrose de joelho nas regiões de maior contato ósseo.

Para essa mesma alteração do joelho também encontraremos, uma sobrecarga ligamentar no ligamento cruzado anterior (LCA) e no ligamento colateral interno (LCI). Eles podem ficar fragilizados, dando início a uma possível laceração nesses ligamentos.

Também encontraremos uma maior tensão na cápsula articular em sua região antero medial. Além de uma zona de hiperpressão no menisco em sua porção externa e em sua porção posterior.

Esse aumento de pressão, caso não seja corrigido poderá gerar na perda na capacidade funcional desse menisco favorecendo a lesões meniscais. E o tratamento para todas essas alterações biomecânicas citadas será relaxar os músculos das cadeias musculares de flexão e abertura em sua totalidade.

Falso valgo

Num falso valgo encontraremos tensão nas cadeias musculares de abertura e de extensão. Logo o joelho apresenta uma extensão e uma rotação externa da patela. Assim aumenta o contato ósseo anterior e externamente dos côndilos femorais, sendo essa a formação fisiopatológica para uma futura artrose de joelho nas regiões de maior contato ósseo.

Para essa mesma alteração do joelho também encontraremos, uma sobrecarga ligamentar no ligamento cruzado posterior (LCP) e no ligamento colateral interno (LCI). Isso pode fragiliza-los, dando início a uma possível laceração nesses ligamentos.

Também encontraremos uma maior tensão na cápsula articular em sua região postero medial. Também surge uma zona de hiperpressão no menisco em sua porção medial e em sua porção posterior.

Esse aumento de pressão, caso não seja corrigido poderá gerar perda na capacidade funcional desse menisco favorecendo a lesões meniscais. E o tratamento para todas essas alterações biomecânicas citadas será relaxar os músculos das cadeias musculares de extensão e abertura em sua totalidade.

Verdadeiro valgo

E por fim, num verdadeiro valgo encontraremos tensão nas cadeias musculares de fechamento e de flexão. Logo o joelho apresenta uma semi flexão e uma rotação interna da patela. Assim, o contato ósseo aumenta posterior e internamente dos côndilos femorais. Portanto, essa é a formação fisiopatológica para uma futura artrose de joelho nas regiões de maior contato ósseo.

Para essa mesma alteração do joelho também encontraremos uma sobrecarga ligamentar no ligamento cruzado anterior (LCA) e no ligamento colateral externo (LCE). Com eles fragilizados daremos início a uma possível laceração nesses ligamentos.

Também encontraremos uma maior tensão na capsula articular em sua região antero lateral, além de uma zona de hiperpressao no menisco em sua porção interna e em sua porção posterior. Esse aumento de pressão, caso não seja corrigido poderá gerar perda na capacidade funcional desse menisco favorecendo a lesões meniscais.

E o tratamento para todas essas alterações biomecânicas citadas será relaxar os músculos das cadeias musculares de flexão e abertura em sua totalidade.

As tendinites seguem na coerência das cadeias musculares em tensão e poderão gerar sobrecarga mecânica nos tendões dos músculos que participam das cadeias em questão, citadas nas 4 alterações mais comuns nos joelhos.

Em todos os tratamentos citados, primeiro relaxamos as tensões das cadeias em questão. Só depois fortalecermos globalmente esses músculos, objetivando a diminuição das sobrecargas mecânicas que envolvem o joelho.

Conclusão

Como vimos ao longo desse artigo, gostaria de deixar claro, que nós, profissionais do movimento não tratamos a patologia e sim a disfunção mecânica que a gera.