Hoje em dia muitos instrutores de Pilates ainda usam o comando de contração do períneo durante as aulas. Sabe aquele comando de “segurar o xixi” que é comum nesse Método? Preciso te avisar que ele é possivelmente perigoso, especialmente para suas alunas.

Para compreender o problema desse comando na prática do Pilates precisaremos entender como funciona o assoalho pélvicoAntes de entender o complexo funcionamento do assoalho pélvico devemos compreender sua anatomia e fisiologia.

Assoalho Pélvico

morfologia do assoalho pélvicoO assoalho pélvico é formado por algumas estruturas como que encerram a pelve inferiormente como:

  • Músculos;
  • Ligamentos;
  • Fáscias.

Os músculos do assoalho pélvico (MAP), são organizados anatomicamente em duas camadas:

  • Superficial:

Essa camada é chamada de períneo sendo constituída pelos órgãos genitais externos e o ânus. No homem inicia-se na bolsa escrotal (testículos) segundo até o ânus. Na mulher segue da vulva até o ânus.

A camada superficial é formada pelos seguintes músculos:

  • Bulboesponjoso;
  • Isquicavernoso;
  • Transverso superficial;
  • Profundo períneo;
  • Esfíncter uretral externo;
  • Esfíncter anal externo.

Esses têm como função manter o fluxo urinário. Também tornam possível o ato sexual (promovem a ereção do pênis e do clitóris, a ejaculação e as contrações da vulva durante o orgasmo), além do parto.

  • Profunda:

A camada profunda é composta pelos músculos:

  • Isquioscoccígeos;
  • Levantadores do ânus (puborretal, pubococcígeo);
  • Levantador da próstata e pubovaginal;
  • Iliococcígeo.

O conjunto desses músculos formam o diafragma pélvico. Eles são de fundamental importância para a sustentação dos órgãos internos. Sabemos que esses músculos permanecem contraídos constantemente.

Quando a PIA aumenta repentinamente, numa tosse ou espirro, por exemplo, acontece uma contração rápida dessas musculaturas. Esse reflexo é responsável por manter os órgãos em suas posições normais. Além disso, esses músculos possuem esfíncteres que permanecem fechados. Ao urinar ou defecar essa musculatura se relaxa e os esfíncteres se abrem. Assim é possível permitir a defecação e micção.

Discussão biomecânica dos músculos do assoalho pélvico

assoalho pélvico na incontinência urinária de esforço

Hoyte & al. em 2001, descreveu o músculo levantador do ânus com uma forma de cúpula dupla. Isso é semelhante ao que Singh & al em 2002-03 e Aukee & al em 2004 encontraram em seus estudos. Eles alegaram que o fascículo iliococcígeo tinha uma forma de cúpula de convexidade superior.

Os resultados do nosso estudo estão inteiramente alinhados com o que recentemente foi publicado em relação a este tópico. Para que possamos afirmar que a maioria da população apresenta no nível da musculatura do assoalho pélvico uma morfologia de duplo cúpula de concavidade inferior, com o que podemos considerar que esta é a morfologia normal que deve apresentar um piso pélvico saudável.

A presença dessas duas cúpulas horizontais permite distribuir as forças da cavidade torácica do abdome equitativamente entre cada um dos seus quatro pilares:

  • Arco tendíneo da aponeurose obturante;
  • Núcleo fibroso central;
  • Anococcígeo raphia;
  • Cóccix.

Acreditamos que é importante manter essa morfologia normal das cúpulas pélvicas. Precisamos levar em consideração a função insubstituível do assoalho pélvico, e especialmente o fascículo iliococcígeo. Ele tem o papel de detentor dos órgãos pélvicos (juntamente com a aponeurose pélvica). Por outro lado também serve de amortecedor da pressão exercida pelas vísceras abdominais durante os esforços de hiperpressão abdomino-torácica.

Deve-se lembrar que, durante este tipo de esforço, as vísceras da pelve são deslocadas para baixo e para trás. Elas seguem um arco de círculo onde o raio corresponde aos ligamentos útero sacros. Portanto, é o resultado dessas forças oblíquas para baixo e para trás.

Isto é, em uma direção perpendicular às cúpulas pélvicas, o que explicaria que o elevador do ânus também é côncavo para baixo e para trás. Nessa posição a divisão de forças em seus pilares torna-se igual.

Outros resultados

Esta função de amortecimento permitiria a proteção dos plexos do nervo pudendo e hipogástrico. Nos casos em que há um problema no nível dos pilares do assoalho pélvico para qualquer causa, será quando as cúpulas sejam lesionadas.

Mais de 90% das mulheres nulíparas no estudo têm uma cúpula esquerda maior do que a direita. Já em 2/3 das mulheres multíparas acontece em sentido inverso.

Além disso, as mulheres nulíparas têm em geral cúpulas significativamente mais côncavas e anteriores do que multíparas.
De Lancey & al em 2003, e Tunn & al em 2003 já mostraram que havia mulheres multíparas com piso pélvico muito assimétrico. Elas apresentavam fascículos pubococcígeo muito finos ou com um volume muscular do ânus muito menos importante de um lado do que o outro. Segundo eles, essas descobertas podem estar relacionadas a uma remessa traumática no assoalho pélvico.

Outra explicação desta assimetria poderia ser encontrada por analogia com as cúpulas diafragmáticas. Assim podemos imaginar que os órgãos pélvicos também podem modificar a morfologia do assoalho pélvico. Os órgãos pélvicos ocupam um lugar proporcionalmente importante em relação ao tamanho pélvico. O útero descansa na bexiga e o cólon sigmóide que é, de fato, o “reservatório permanente” de fezes.

Assoalho pélvico e sua relação com patologias

incontinência urinária no brasil

A pelve masculina é mais alta e estreita que a feminina em algumas situações. A primeira delas é se o pavimento pélvico for incompetente e se, no caso, a mulher tiver passado por um ou vários partos. O pavimento pélvico é, como a parede abdominal, um músculo que tem a função de suporte e postural.

O pavimento pélvico tem uma elevada percentagem de tecido conjuntivo e muitas pequenas fibras musculares que mantêm o tônus muscular necessário para cumprir a sua função principal de amortecer o deslocamento das vísceras internas.

De forma geral, 80% do pavimento pélvico é formado por tecido conjuntivo e 20% por fibras musculares estriadas. De 20% de fibras musculares, 80% são tipo I e apenas 20% são de tipo II. O músculo elevador do ânus é formado principalmente por fibras lentas (aproximadamente 70%). Biópsias musculares realizadas em mulheres assintomáticas encontraram 67-76% de fibras lentas (Gilpin et al 1989).

Segundo a filogênese, a pelve vem evoluindo, desde que passamos a bipedestação. Isso gerou mudanças importantes numa das suas funções fundamentais:

  • Gestação;
  • Suporte do peso das vísceras abdominais.

Também aconteceram mudanças de pressão (Merí, Moreno & Porta, 2013).  Um sistema de fáscias e ligamentos suportam os órgãos da pelve menor. A nova distribuição de forças gerada pela bipedestação submeteu a região a cargas frequentes. A musculatura perineal sofre sob frequentes aumentos de pressão abdominal (PIA). A tendência é que essa alteração de pressões gerem alterações na composição de vários músculos. Outra alteração possível é a diminuição do número de fibras tipo II no músculos elevador do ânus (Jozwik, 1993).

Assim, o pavimento pélvico perde boa parte da sua função. Essa seria a causa de patologias como:

  • Prolapsos;
  • Ptoses;
  • Incontinência fecal;
  • Incontinência urinária;
  • Incontinência mista.

Funcionamento da parede abdominal

No momento da força a parede abdominal deve mobilizar-se para dentro. As vísceras pélvicas deslocam-se para baixo e para trás em direção ao pavimento posterior.

Ao longo da maturação dos músculos abdominais vamos perdendo a capacidade de gerar uma boa administração dos mesmos. Isso acontece ao redor dos 8 anos de idade, quando começamos a perder a eficiência destes músculos. Geralmente isso gera um deslocamento anterior da parede abdominal e um deslocamento para baixo e para a frente da parede anterior da vagina durante a contração do transverso. Pode vir associado a hipotonia do pavimento pélvico em boa parte dos indivíduos.

Pressão intra-abdominal na cavidade abdomino-pélvica

A cavidade abdomino-pélvica está cercada pelo:

  • Diafragma (acima);
  • Coluna vertebral (atrás);
  • Costelas (na porção superior);
  • Pelve (abaixo).
  • Diafragma pélvico (encerramento inferior).

Em algumas situações a PIA aumenta para realizar ações fisiológicas como:

  • Espirrar;
  • Tossir;
  • Defecar;
  • Vomitar;
  • Realizar esforços;
  • Outros.

Essas situações aumentam a pressão intra-abdominal. Assim a área do abdômen diminui pela ação sinérgica de músculos estabilizadores da coluna e pela musculatura profunda do abdômen.

Esse mecanismo distribui a pressão por todas as paredes do pavimento de forma integral (Lei Fisica de Blaise Pascal). A contração do diafragma e da musculatura abdominal aumenta a PIA. Em situação de normalidade ela se eleva para conter as vísceras em seu posicionamento.

Mas estudos mostram que o aumento da PIA aliado a uma falta de músculos abdominais para empurrar as vísceras para baixo geram uma contração sinérgica dos músculos do pavimento pélvico. Existem fatores de risco que podem alterar esses mecanismos, como:

  • Gravidez;
  • Parto;
  • Disfunções do pavimento pélvico;
  • Disfunções do diafragma torácico;
  • Dor lombar.  

O aumento da PIA é um fator de risco para o desenvolvimento de um prolapso de órgãos pélvicos. (Robles, Muela, Meldaña y Walker, 2006). A atividade postural do períneo fica comprometida pelos aumentos súbitos da pressão.

Dificuldades de trabalhar o assoalho pélvico no Pilates

pilates

Os profissionais do movimento têm um grande desafio a enfrentar. A vida moderno é hipopressórica desde que assumimos a bipedestação. Dominamos todos os territórios e geramos mais conforto para nosso dia-a-dia. Isso criou uma vida cada vez mais gerida pelo sistema nervoso parassimpático. O resultado são diversas alterações relacionadas a todo nosso sistema.

A nova distribuição de forças somado ao sedentarismo levou ao relaxamento da musculatura do pavimento pélvico. Isso aconteceu pelo constante suporte das vísceras e outros fatores como constipação (gerada por maus hábitos alimentares).

A mulher é mais afetada devido a:

  • Existência do hiato urogenital;
  • Zona de hérnias;
  • Possível descida dos órgãos pélvicos.

Incontinência urinária de esforço na prática esportiva

Nos esportes as ações repetidas causam aumentos de pressão a curto, médio ou longo prazo. É possível que essas alterações afetem diretamente as estruturas do pavimento pélvico. Como resultado, podem proporcionar perdas de urina em momentos pontuais de esforço (Robles et al., 2006).

A perda involuntária de urina acontece em momentos quando acontece aumento da PIA:

  • Rir;
  • Espirrar;
  • Tossir;
  • Subir escadas;
  • Saltos;
  • Esforço físico.

O aumento da PIA durante a prática desportiva pode gerar perdas de urina ao produzir uma debilitação ou degradação progressiva da musculatura do pavimento pélvico. Um dos exemplos de problemas gerados pelo aumento da PIA é a perda da função esfíncteriana.

Elevações bruscas da pressão intra-abdominal geradas pela prática de esportes constitui fatores de risco de incontinência urinária por esforço. A França considera a incontinência urinária de esforço como um problema de saúde pública. Ela afeta 56% das mulheres, sendo que metade têm menos de 40 anos (Dra. Gasquet, 2011). Portanto, é necessário prevenir a incidência tão elevada da IUE. Precisamos prevenir que a mulher abandone a prática de exercícios físicos já que sabemos seus benefícios.

A debilitação das estruturas da região lombar também pode ser um fator de diminuição da força dos músculos do períneo. Isso acontece devido a perda de sinergia abdomino-pélvica causada por dor lombar e problemas relacionados.

É fundamental incorporar programas de tonificação do pavimento pélvico. Assim conseguimos prevenir as diferentes lesões que que se podem desencadear pela sua debilitação, tendo em conta a relação existente entre o exercício físico e as lesões do pavimento pélvico (Bo, 2004; Salvatore et al., 2009).

O Pilates e o Períneo

Gostaria de começar esclarecendo uma confusão comum. Joseph ou Clara Pilates jamais introduziram o comando de contração do períneo no Pilates. Sabe o famoso “segure o xixi” que muitos usam? Foi Paul Hodges que trouxe essa proposta baseando-se nas pesquisas de Panjabi em 1994.

Ficou establecido como os músculos responsáveis pela estabilização do tronco seriam o conjunto:

  • Diafragma;
  • Músculos do assoalho pélvico;
  • Transverso do abdômen;
  • Multifidus.

Paul Hodges fez uma famosa pesquisa que lhe concedeu notoriedade. Ficou conhecida como Reflexo Antecipatório Postural. Ele detectou que cerca de 20 milissegundos antes da contração excêntrica ou concêntrica do bíceps o Transverso do Abdômen se contrai. Nada mais lógico então que fortalecer as musculaturas citadas acima para proteger a coluna vertebral.

Hoje em dia o próprio Paul Hodges admitiu em entrevista que seu conceito foi mal interpretado. Você pode conferir a entrevista no vídeo a seguir:

Esse problema de interpretação acabou gerando troncos rígidos, com pouca mobilidade. Sua teoria foi aceita sem muitas críticas e muitos profissionais do movimento seguem à risca a proposta da estabilização segmentar. Não vou discutir nesse artigo toda a teoria de Paul Hodges, focarei nos músculos do assoalho pélvico.

Problemas do assoalho pélvico

De acordo com Ledderman,40% das mulheres não consegue contrair o assoalho pélvico através de um comando verbal. Outras 30% empurram as vísceras para baixo quando recebem essa instrução. Essa ação sobrecarrega ainda mais essa musculatura.

Relembrando, o assoalho pélvico é composto de:

  • 80% de tecido conjuntivo;
  • 30% tecido muscular.

O tecido muscular é formado por 80% de fibras tipo I. O tônus da base do assoalho pélvico é dado pelo: tecido conjuntivo e fibras do tipo muscular I. O tônus de carga é dado pelas fibras musculares de tipo II (fatigáveis). A contração dessas fibras pode ser conseguida por mais ou menos 6 segundos. Depois desse tempo as fibras se fadigam e relaxam. As vísceras, somadas ao aumento da pressão intra-abdominal desabam sobre o assoalho pélvico. Dessa maneira aumentam sua carga. Considerando os dados expostos acima, observamos um caso de incontinência urinária de esforço.

Para a correta estimulação do assoalho pélvico precisamos ativar e tonificar as fibras do tipo I. Perceba como a solução de estabilização segmentar não é tão simplista. Ela pode até trazer altos custos para o corpo. Esse programa de fortalecimento do assoalho pélvico é bem complexo. Ele deve ser muito bem entendido para não prejudicarmos nossa aluna.

Na dúvida, o melhor é encaminharmos a aluna para um profissional da fisioterapia especializado em uro-gineco. A estimulação do períneo precisa ser controlada por aparelhos como o biofeedback.

Na dúvida deixe o assoalho pélvico livre. Assim evitamos o efeito de fadiga ao contrário do fortalecimento que acreditamos obter com o comando de segurar o xixi.

Hipopressiva no Pilates

hipopressiva no tratamento de diástase abdominal

Considerando a dificuldade de trabalharmos com o assoalho pélvico no Pilates surge a possibilidade de aliar esse método à hipopressiva. Podemos usar os abdominais hipopressivos para controlar a pressão intra-abdominal. Devemos aplicar os exercícios sem ao final das nossas aulas.

Um artigo de Scorzza na Espanha, tratou 100 mulheres com idade média de 46 anos portadoras de hipotonia do assoalho pélvico com incontinência urinária de esforço através do método abdominal hipopressivo. Em duas sessões semanais de 20 minutos, durante 6 meses, após o tratamento concluiu que: tanto o tônus de base, quanto o tônus de carga do assoalho pélvico melhoraram. 35% por cento tiveram melhora significativa da incontinência urinaria de esforço, e por diminuição da pressão intra-abdominal, ainda reduziram, em média, 8 cm do seu diâmetro da cintura.  

Conclusão

Há algum tempo, venho solicitando a mudança dos comandos durante nossas aulas de Pilates. Agora, venho com pesquisas científicas embasar o que já dizia. Reitero que o método de Joseph Pilates é maravilhoso, mas podemos melhorá-lo sem descaracterizá-lo. O mais lindo de nossas profissões é poder renová-la a cada achado científico. São profissões muito novas, diante do Direito ou da Medicina. Vamos atrás da ciência, somente a ciência é capaz de identificar o que são ganhos reais de placebos.

Bibliografia

CONTRIBUIÇÃO À ANATOMIA – ESTUDO MORFOLÓGICO DO ASSOALHO PÉLVICO

EM MULHERES ASSINTOMÁTICAS: USO DA IMAGEM POR RMN.

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO ANATOMO-MORFOLÓGICO DEL SUELO PÉLVICO EN LA MUJER ASINTOMÁTICA: UTILIZACIÓN DE LA IMAGEN POR RMN.

Marcel Caufriez1, 2, 3, 4, Juan Carlos Fernández Domínguez5, Benjamin Bouchant4, Marc Lemort6 y Thyl Snoeck1, 4, 7.

Université Libre de Bruxelles1. Bruxelles. Belgique. Universidad Castilla-la-Mancha2. Toledo. España. Universitat Gimbernat3. Barcelona. España. Laboratoire de Physiologie environnementale et occupationnelle4. Bruxelles. Belgique. Universitat Illes Balears5. Palma de Mallorca. España. Institut Jules Bordet6. Bruxelles. Belgique. Vrije Universiteit Brussel7. Bruxelles. Belgique.