Estabilidade Lombo Pélvica: Pilates é eficiente para trabalhar a habilidade?

Neste texto vamos falar de um tema que eu particularmente gosto e estudo bastante: a estabilização segmentar. Mas antes de mais nada, precisamos compreender exatamente como funciona o conceito de estabilidade para a física.

A estabilidade é definida como:

MOBILIDADE X RIGIDEZ

Estabilização Segmentar

Profissionais de áreas como fisioterapia, educação física, medicina, e outras profissões do movimento, tratam a estabilização segmentar como um princípio útil para a prevenção, reabilitação e treinamento. A estabilidade do núcleo é considerada como processo resolutivo para disfunções na metade inferior do tronco.

Contudo, espantosamente, poucos a questionam cientificamente.

O núcleo, power house ou core, é formado pelo músculo transverso do abdômen, responsável pelo reflexo antecipatório postural do tronco. Paul Hodges, em uma de suas pesquisas observou que o Transverso do Abdômen (TrA) se contrai 5 milissegundos antes de tirarmos os membros superiores da inércia, pesquisa depois repetida com os membros inferiores.

O importante é que por ser o músculo mais profundo do tronco, e por ser responsável pelo Reflexo Antecipatório Postural, ele forma a parte mais profunda do núcleo de estabilização (CS), os músculos profundos posteriores do tronco – mais especificamente o multifideo – o assoalho pélvico fechando o sistema inferiormente, além do diafragma torácico como teto deste sistema.

Este sistema funciona por diferença pressórica, ou seja, quando o diafragma se contrai, abaixando-se, ocorre um aumento de pressão intra-abdominal (PIA), gerando assim, uma alavanca de flexão pré-compensada por uma alavanca de extensão. As duas alavancas no tronco geram uma estabilização do mesmo por compressão.

Simplificadamente está aí a teoria da estabilização proposta por Hodgesm trazida tão fortemente para dentro do Pilates, como do Treinamento Funcional.

Eyal Ledeman foi a primeira a reexaminar o princípio da estabilidade de núcleo em um artigo extremamente importante de 2009. Ledeman utilizou-se de diversas pesquisas de variados autores sobre a proposta objetivando plausíveis explicações para tal questão. Ela reexaminou os princípios da:

  • Estabilidade Segmentar Central
  • Estabilização da Coluna Vertebral

O primeiro cientista a investigar sobre a estabilidade da coluna lombar foi Bergmark, um engenheiro mecânico, em 1989, através de um modelo elasto-estático da coluna. O elasto seriam os músculos do tronco que gerariam rigidez – o que gerariam rigidez, o que estabilizaria a coluna – e o estático indica que o modelo estudado por Bergmark seria a coluna dentro: a estática.

Subsistemas de Estabilização

Panjabi em 1992 incluiu 3 subsistemas:

  1. Subsistema Passivo de Estabilização: ligamentos, tendões, discos intervertebrais e as próprias vértebras. Por ainda precisar garantir movimento, esse subsistema deixa uma área de frouxidão ao redor da vértebra onde ocorrem boa parte das lesões.
  2. Subsistema Ativo da Coluna: para diminuir essa área de frouxidão é preciso utilizar as musculaturas.
  3. Subsistema Neural: é preciso utilizá-lo para o sistema nervoso controlar os movimentos e realizá-los com precisão.

Esses 3 subsistemas para Panjabi deveriam atuar em sinergia. A ativação muscular é especialmente importante para controlar a mecânica articular e impedir uma lesão. Notem que falei em ativação muscular, não força. Falaremos mais a respeito disso à frente.

Esses pacientes têm dificuldades para recrutar os músculos estabilizadores da coluna, que muitas vezes é combinada com fraqueza de musculatura profunda. É claro que o subsistema neural não deixa o corpo parar de se mover por causa disso. Assim, ocorre um processo de substituição compensatória.

O movimento passa então a ser realizado por musculaturas que não tinham essa função a princípio, porém no corpo humano a conta não é tão matemática assim.

Lederman também avaliou como esses princípios se encaixam em um conhecimento mais amplo do controle motor. O princípio da estabilidade de núcleo (CS) foi derivado de estudos de Hodges e Richardson, 1996, 1998 conforme já citado anteriormente, porém mais adiante demonstraram uma mudança no tempo inicial da contração dos músculos do tronco em indivíduos portadores de dor lombar crônica (CLBP), ou seja, os portadores de dor lombar crônica teriam um atraso nessa ativação do núcleo (CS).

Esses achados e crenças gerais sobre a importância dos músculos abdominais, sobretudo o músculo Transverso do Abdômen (TsA), trouxeram fortes influências para o Pilates e o Treinamento Funcional. O TrA tem várias funções na postura vertical e a estabilidade é somente uma. Mas a função está em sinergia com todos os outros músculos que compõem a parede abdominal e além (Hodges et al., 1997, 2003, Sapford et al., 2001).

A musculatura atua no controle da pressão na cavidade abdominal aumentando a rigidez para a estabilidade das vértebras, além do tensionamento da fáscia toraco-lombar. O TrA também atua na vocalização, respiração, defecação, vômitos, etc. (Misuri et al., 1997).

LOGO, SURGE ASSIM A INSTABILIDADE LOMBO PÉLVICA COMO A GRANDE VILÃ CAUSADORA DA DOR LOMBAR!

Instabilidade Lombo Pélvica

Como vimos acima, nem todos os indivíduos possuem a habilidade de ativar musculaturas profundas da coluna para sua estabilização. Isso acontece especialmente no segmento lombar da articulação, gerando instabilidade, lesão e dor.

Precisamos ficar atentos a um detalhe da estabilidade lombar: ela é realizada por musculaturas profundas da coluna. Portanto, dificilmente conseguimos falar para um aluno “ative os multífidos” e ter algum resultado desse comando.

Em primeiro lugar, imagino que seu aluno sequer sabe que musculatura é essa, onde está localizada e sua função. Em segundo lugar, o corpo não trabalha com a ativação muscular isolada.

Além disso, boa parte dos indivíduos que já têm dor lombar possuem uma dificuldade de ativação que não está relacionada à fraqueza diretamente. Sua ativação muscular acontece atrasada, depois do movimento já ter iniciado. É um problema de feedforward que vai além de ter músculos fortes ou fracos.

Pensemos em um movimento importante da coluna lombar, como se inclinar para frente. Nesse movimento de flexão, precisamos de uma combinação de estabilidade e mobilidade que envolve flexão lombar e inclinação da pelve. As duas articulações precisam trabalhar em conjunto para não surgir dor.

Vamos pensar um pouco mais profundamente: Será que não superestimamos a ativação do core ou do power house durante todo esse período?

  1. Será que existe ativação funcional específica para músculos locais e outra para músculos globais?
  2. Será que conseguimos ativar o core isoladamente?
  3. Será que o TrA é o músculo mais importante para a estabilização do tronco?

A dor lombar será tratada com a melhora do tempo de ativação do TrA, ou ainda, se o mantivermos ativados o tempo inteiro.

Mas, quão essencial é o TrA para a Estabilização da Coluna Vertebral?

Uma maneira de avaliarmos a ineficácia da ativação do core, ainda que possível, basta observarmos as condições onde o músculo está danificado ou submetido a um estresse mecânico anormal. Isso fragilizaria o sistema de estabilização submetendo o indivíduo ao desenvolvimento da dor lombar.

A gravidez é uma situação fisiológica que nos levarias a fragilidade da estabilização, já que o músculo TrA, além de todos os músculos da faixa abdominal estarão:

  • Com seu alongamento muito além da curva de comprimento x tensão
  • Com perdas de força e incapacidade de estabilizar a pelve contra resistência (Fast et al., 1990; Gilleard e Brown, 1996).

Em estudo de 2006 os efeitos de uma abordagem cognitivo-comportamental foram comparados com fisioterapia clássica na dor pélvica e lombar, imediatamente após o parto por Bastiaenen et al., onde 869 mulheres grávidas participariam da pesquisa. No entanto, 635 mulheres foram excluídas, pois mais da metade de amostrar obteve sua recuperação espontânea e sem qualquer tipo de intervenção após o parto para a dor lombar.

A recuperação dessas mulheres aconteceu em um período em que os músculos abdominais estavam fora da sua curva de comprimento X tensão, ou seja, com pouca capacidade de contração e, portanto, sem estabilização (Gilleard e Brown, 1996). No entanto, esse foi um período em que a dor lombar foi absurdamente reduzida, sem nenhuma intervenção.

Como pode a dor lombar e pélvica ter melhorado durante um período de profunda ineficiência muscular abdominal? Por quê a coluna vertebral não colapsa? A relação entre os músculos abdominais e a estabilidade da coluna foi superestimada?

Este estudo concluiu que há poucas evidências de que os problemas localizados da mecânica musculoesquelética, incluindo a estabilidade da coluna, que desempenha um papel no desenvolvimento da dor lombar durante a gravidez.

Outro período interessante para nós, sobre o papel dos músculos abdominais e estabilização, é imediatamente após o parto. No pós-parto, o músculo abdominal demora cerca de 4 a 6 semanas para retornar das mudanças de comprimento e para o controle motor se reorganizar.

O reto abdominal, por exemplo, leva cerca de 4 semanas após o parto para retomar seu comprimento. A estabilidade pélvica só se normaliza após cerca de 8 semana (Gilleard e Brown, 1996). Espera-se que, durante esse período, não haveria estabilização do núcleo. Talvez, esse fator aumentaria a probabilidade de aparecimento da dor lombar?

Não foi demonstrado no estudo.

Nos estudos originais, diferenças de tempo de início de CS entre indivíduos assintomáticos e pacientes com CLBP (dor lombar crônica) foram cerca de 20ms. Ou seja, uma quinquagésima diferença (Hodges e Richardson, 1996, 1998; Radebold et al., 2000).

Deve-se notar que as questões não se referem a força, mas atrasos no tempo de contração. Tais atrasos estão muito além do controle consciente do paciente e as capacidades clínicas do terapeuta para testar ou alterá-los.

Controle Motor de Movimento

O controle motor do movimento é composto de vários fatores subjacentes que incluem:

  1. Força
  2. Velocidade
  3. Alcance
  4. Resistência – Grupo Paramétrico de Habilidades
  5. Co Contração
  6. Ativação Recíproca

Esses fatores representam o nível de controle sinérgico. E para as habilidades motoras mais complexas, incluem ainda:

  1. Coordenação
  2. Equilíbrio
  3. Tempo de Transição entre Diferentes Atividades
  4. Relaxamento Motor

Todos esses componentes motores atuam durante o movimento. E ao alterar um, todos os outros fatores de controle também mudarão. (Lederman E, Reabilitação neuromuscular em terapia manual e física, 2010. London, Elsevier).

Além disso, nenhum estudo até o momento demonstrou que o exercício de estabilidade de núcleo irá redefinir o tempo de início da contração do núcleo em pacientes com CLBP.

Há mais confusão sobre a questão da força do tronco e sua relação com a dor lombar e prevenção de lesões. O que sabemos é que o controle muscular do tronco deficitário, incluirá perdas de força, consequências na CLBP e não vice-versa.

Os níveis de Co contração no tronco são mantidos em níveis baixos, suficientes para as atividades de vida diária. Um aumento nesta atividade elétrica não parece ser uma boa estratégias pois aumentará a força de compressão no disco, a rigidez do tronco, além de consumir mais energia.

Tanto a produção motora quanto o recrutamento de músculos são extensivos (Hodges et al., 2000; Cholewicki et al., 2002, interferindo em todo o corpo. O treinamento focado em um único músculo é muito difícil. A ativação específica do músculo não existe e a ativação central se dá para a função. Se você traz a mão para a boa, o sistema nervoso “pensa” na mão e não em flexionar o bíceps, depois os peitorais, etc.

Porém, se a mão estiver no bolso, provavelmente outro esquema de ativação central será ativado especificamente para essa função. Os músculos realizam sua ativação de forma dependente da função para qual ele está designada no momento, afim de promover economia energética para todo sistema.

O controle muscular único é relegado na hierarquia dos processos motores para os centros do motor espinhal. É um processo que está distante do controle consciente. Na verdade, demonstrou-se que ao tocar os tendões do reto abdominal, oblíquo externo e oblíquo interno, as respostas reflexas de estiramento evocadas podem ser observadas no músculo, mas também se espalham extensivamente aos músculos da faixa abdominal.

Isso sugere que o feedback sensorial e o controle reflexo dos músculos abdominais estão funcionalmente relacionados. Portanto, seria impossível separá-lo pelo esforço consciente. Isso torna impossível contrair um único músculo ou grupo específico, mesmo com treinamento extensivo (Beith et al., 2001).

De fato, não há apoio da pesquisa de que o TrA pode ser ativado singularmente (Cholewicki et al., 2002).

Sendo assim, em 2007 Garcia, Elvira, Brown, Grenier, além de McGill chegaram a conclusão de que o abdominal ”hollowing” – o abdominal clássico – não ativa, tão pouco estabiliza a coluna. E que para a estabilização da coluna possa acontecer outros fatores, são de extrema importância.

Dessa forma, Lederman em 2010 e Hibbs et al em 2008 concluem que a classificação em músculos profundos (estabilizadores) e superficiais, não possuem critério funcional, e que ainda que fosse possível executar essa contração isoladamente, não estaríamos prevenindo ou tratando a dor lombar, evitando movimentos de compensação na mesma.

Isso é mais uma crença dentre os profissionais do movimento, pois não existe evidência científica para essa afirmação.

A ativação dos músculos do tronco depende da tarefa à qual estão sendo designados no momento. A estabilização do tronco é garantida por atividade sinérgica muscular de direção específica que incluem outros músculos que se encontram fora do power house. Mc Guill 2010, 2013, Tarnanen SP et al 2012, Franca FR et al 2010.

Sobre a ativação dos músculos do tronco, percebam que aqui deixei de falar em estabilização do núcleo (CS) pois já sabemos que o sistema nervoso central ativará os músculos que serão necessários para realizarmos uma tarefa. Portanto, nossos treinos deveriam ser focados nos exercícios que buscam a funcionalidade para o dia-a-dia de cada aluno.

Um exercício de Sit Up (sentar e levantar) em uma simples cadeira, pode ser um ótimo exercício de controle de tronco para uma senhora de 86 anos com histórico de sedentarismo. Por outro lado, esse exercício é completamente ineficaz para uma jovem atleta.

Percebam que a estabilização segmentar é um tema mais profundo que o proposto por Paul Hodges, sendo que o próprio já assumiu que seu conceito do core acaba por gerar troncos rígidos. Quanto maior a rigidez de um tronco, menor a funcionalidade que o corpo terá.

Confira abaixo uma entrevista de Paul Hodges sobre a falta de entendimento do power house:

Mas, e o Power House no Pilates?

Ah, o Método Pilates foi desenvolvido pelo genial Joseph Pilates durante a primeira guerra mundial, e a proposta de estabilização segmentar foi trazida por Hodges.

Será que Joseph chegou a conhecer Hodges? Estudar seus artigos científicos?

Como Joseph Pilates não se encontra mais vivo, cada discípulo de 1ª geração falou sua língua e transmitiu seu conhecimento, e só temos Lolita San Miguel viva. Essa questão do power house tornou-se uma questão de telefone sem fio, sem nenhuma evidência científica. Tão pouco uma citação de Joseph em seus livros…

Estamos falando de ciência, e quero deixar claro aqui que reverencio todos os mestres do maravilhoso Método Pilates, que tanto amamos.

Em um próximo artigo continuaremos a nossa deliciosa viagem pela busca científica, pela busca da verdade, e pela resposta para essa questão.

 

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