Durante a aula conseguimos evitar algumas posições em alunos com dor e um problema muito comum é a dor no punho. Infelizmente, em alguns exercícios não tem jeito, precisamos do apoio das mãos. E isso pode gerar dor nesses pacientes.

Vamos lembrar alguns desses movimentos incômodos aqui:

  • Push Up;
  • Side Kneeling;
  • Pull Up;
  • Long Strech;
  • Front Splits;
  • Elephant;
  • Leg Pull up.

Esses movimentos são comuns, mesmo no imenso repertório de exercícios do Pilates. Algumas vezes você pede para seu aluno fazer um Pull Up, ele começa a fazer e nem chega na posição. Já começa a reclamar de dor.

Nessa hora nem chegamos a examinar o aluno ou especular biomecanicamente o motivo dessa dor. Assim que o aluno reclama trocamos o movimento por outro mais fácil ou que não envolva a região dolorida.

Mas como profissionais da saúde e do movimento devemos ir além disso. Cada exercício passado deve ter um objetivo, portanto precisamos pesquisar o motivo da dificuldade à luz da biomecânica.

Conhecendo sua causa, conseguiremos usar nossas ferramentas e conhecimentos para continuar um determinado exercício para aquele aluno. Mesmo que ele não tenha conseguido executar a princípio, eventualmente ele será capaz de fazê-lo sem dor.

Como o apoio de punhos é um ponto bem evidente em nossos Studios a queixa de dor no punho durante exercícios com apoio de mão também é comum. Nesse texto darei algumas dicas bem simples para ajudar esses exercícios.

Porém, antes de partirmos para as dicas é necessário relembrar a anatomia da mão e do punho.

Anatomia do punho

Podemos dividir as articulações da mão entre:

  • Articulações do punho;
  • Articulações ou quirodáctilo.

A ligação entre a mão e o antebraço é feita através de:

  • Articulação entre o rádio e os ossos do carpo (articulação radiocarpal);
  • Articulações entre os ossos do carpo (articulações intercarpianas).

A ulna, apesar de estar presente nessa extremidade articular, não se articula diretamente com o carpo. Essa interface é feita pelo menisco (disco articular do punho).

O punho é uma articulação com diversos ossos, são ao todo 15 (quinze ossos), sobretudo muito diferentes entre si, são estes:

  • Os dois ossos do antebraço, sendo radio e ulna;
  • Os oito ossos do carpo, dispostos em duas fileiras;
  • Os cinco metacarpais.

Ossos do Carpo

Esses são oito ossos que ficam distribuídos em duas fileiras:

  • Proximal (em vermelho);
  • Distal (em verde).

exercícios com apoio para alunos com dor no punho

Da primeira fileira destacada em vermelho temos os seguintes ossos da esquerda para a direita: Escafóide, Semilunar, Piramidal, terminando com o Pisiforme.

Da segunda fileira de ossos do carpo, destacada em cor verde temos os seguintes ossos da esquerda para a direita:

  • Trapézio;
  • Trapezóide;
  • Capitato;
  • Hamato.

Ossos do Metacarpo

São 5 ossos metacarpianos, numeramos eles no sentido látero-medial em: I, II, III, IV e V. Eles são correspondentes aos dedos da mão.

Esses são ossos longos que apresentam epífise proximal (a base), diáfise (corpo) e epífise distal (cabeça).

ossos do metacarpo no punho

Ossos dos Dedos da Mão

Os dedos são em cinco, como já sabemos, e articulam-se com os metacarpianos. Cada um deles é dividido em três falanges:

  • Primeira (falange);
  • Segunda (falanginha);
  • Terceira (falangeta).

Só o polegar que tem apenas duas falanges.

Túnel do carpo

Porque será que o punho é uma articulação tão sensível, por vezes dizer, tão fraca?

Se formos pensar, perceberemos que nenhum músculo atravessa a articulação do punho.

Lembremos do túnel do carpo, neste pequeno espaço temos:

  • Nove tendões dos músculos extrínsecos: o do flexor longo do polegar, os quatro tendões do flexor profundo dos dedos, os quatro tendões do flexor superficial dos dedos;
  • As bainhas que envolvem esses tendões;
  • O liquido envolvendo o deslizamento entre as bainhas;
  • O nervo mediano;
  • Retináculos dos flexores (ligamento anular anterior do carpo).

túnel do carpo

Blandine, (2012), faz a representação desta área acima citada como sendo a primeira zona de apoio (mais próxima ao antebraço), compreendendo também seis dos ossos do carpo.

E o problema do apoio de punho?

Essa zona é aparentemente mais delicada devido a suas estruturas que são facilmente comprimidas, anatomicamente falando. Além disso, a região não tem músculos para dar devido suporte em forma de coxim e a pele é mais fina. Se compararmos os punhos com outras zonas como os ísquios ou calcanhares veremos sua aparente fragilidade claramente.

o problema do apoio de punho que causa dor

Podemos analisar então a segunda zona de apoio (próxima à palma da mão)

Nesta observamos:

  • O início dos corpos dos metacarpais;
  • Os tendões nesta região mais distribuídos, começando a se dirigir cada um para seu dedo;
  • O nervo mediano começa a se ramificar em terminações para os músculos da mão aos quais ele inerva em sua função motora;
  • Nesta região já um pouco mais larga da mão, iniciam-se as camadas musculares que envolvem a mão. São chamados músculos intrínsecos, pois começam e terminam na própria mão.

dor no punho e apoio no pilates

Essa segunda zona de apoio tem início as camadas musculares mais espessas. Portanto ela parece muito mais propícia por possuir esses “amortecedores”. Além disso, o nervo mediano e tendões não estão tão agrupados e se ramificam.

Blandine realizou também estudos com algumas divisões destas zonas de apoio, apresentando onde poderíamos descarregar mais o peso alternando o apoio. Ela dividiu a primeira zona de apoio em três camadas:

1) apoio do lado do dedo mínimo

O gancho do osso hamato e/ou pisiforme nesse local está muito sensível por três razões. Em primeiro lugar, ele fica quase diretamente sob a pele. Atrás do pisiforme é onde se conecta o ligamento anular com os dois músculos intrínsecos do dedo mínimo. Em sua parte externa, passa a terminação do nervo cubital, assim um apoio mais prolongado nessa região pode desencadear formigamentos no dedo mínimo.

2) apoio no meio da primeira zona

Aqui está o meio do túnel do carpo. Um apoio prolongado pode comprimir os tendões especialmente do segundo, terceiro, quarto e quinto dedo que estão unidos em camadas. O apoio também pode comprimir o líquido de deslizamento, facilitando um processo de desidratação das bainhas dos tendões. Também pode provocar um formigamento sobre a face palmar e os quatro primeiros dedos devido a compressão do nervo mediano.

3) apoio sobre o lado do polegar

Aqui se encontra nosso trapézio. Apoiar-se sobre esse osso é desaconselhável pois ele também está quase diretamente sob a pele. Neste osso também se fixa o ligamento anular e músculos intrínsecos das mãos. O nervo mediano passa pela região mais interna dessa parte e pode haver compressão e formigamento.

Segunda zona de apoio

Já na segunda zona de apoio, a divisão das três camadas se dá da seguinte forma:

1) apoio sobre o lado do dedo mínimo

O osso não está diretamente sob a pele e o apoio é feito sobre as massas dos três músculos direcionados ao dedo mínimo. Porém um apoio muito prolongado pode também causar formigamento nessa região do dedo mínimo. Como o nervo cubital passa por entre esses músculos ele pode ser pressionado, apesar da zona ser mais amortecida.

2) meio da segunda zona

Nesta região a bainha dos tendões é mais ampla. O nervo mediano nesta região se divide em terminações aos dedos. Apoio prolongado pode provocar formigamentos, embora seja uma região mais segura por causa dos músculos.

3) lado do polegar

Aqui, estão os músculos intrínsecos do polegar, sendo um apoio mais protetor. Mas os filetes terminais do nervo mediano passam por entre esses músculos, então podemos pensar que um apoio também prolongado e repetitivo pode provocar formigamentos.

Por que conhecer essas zonas de apoio?

Estamos diante de varias formas de usarmos os apoios de punho, assim não sobrecarregamos apenas e exclusivamente uma única região. Desta forma, podemos fazer nossos exercícios de forma mais segura, sabendo dividir as zonas a serem apoiadas sobre o punho.

Nos exercícios em que os alunos visivelmente fazem uma hiperextensão de punho*, como no Elephant, existem duas consequências:

*Lembrando que quando há esta hiperextensao de punho, o ângulo da extensão passa a cerca de 60º, ou mesmo 80º, e as dobras de trás da articulação são muito mais marcadas. O antebraço se prolonga em direção das terceiras falanges.

Como conseqüências da hiperextensão do punho, podemos ter:

Compressa Óssea

Numa extensão de punho, os ossos da primeira fileira se aproximam aos da segunda fileira, isto é, numa vista posterior (dorso da mão), já na vista anterior (palma da mão) as partes anteriores dos ossos se afastam.

Na hipertensão desta articulação, esta compressão é submáxima, o punho esta em uma carga intensa.

Estiramento da estrutura anterior do punho

As estruturas que passam na frente da articulação são colocadas em tensão passiva, sobretudo os elementos do túnel do carpo.

Em determinados exercícios com apoio de punho devemos observar todo o membro superior. A instabilidade do punho em muitos casos está associada de uma instabilidade do membro superior e da cintura escapular.

A hiperextensão de punho pode gerar uma hiperextensão de cotovelo e chegar nas escápulas. A força de reação do solo (força que atua do solo para o corpo) é transmitida desde a mão para todo o membro superior. Assim as escápulas podem assumir e realizar um movimento de elevação dos ombros em direção às orelhas, aproximação das escápulas e possíveis escápulas aladas.

Como evitar a dor no punho durante o apoio?

Já entendemos um pouquinho mais sobre a estrutura da mão e como surge a dor no punho durante esses exercícios. Agora podemos apontar algumas dicas para evitar o excesso de peso descarregado sobre os punhos de forma errônea.

Variar zona de apoio

Como já vimos, podemos diversificar entre os apoios da zona 1 (um) e 2 (dois). Na realidade nenhuma das duas zonas são propicias para uma descarga de peso por um tempo prolongado. Se tratando de apoio para exercícios podemos inclusive alterná-los em apoiar punho ou não. Nota-se maior predileção para a zona 2 por tudo que já foi dito acima.

Ainda assim, se torna interessante variar o apoio entre as zonas citadas e entre os apoios mediais, centrais ou laterais.

Ainda podemos lançar mão de uma jogada em relação ao peso do tronco em exercícios como o Push Up. Nesse movimento existe um momento quando o corpo fica em posição de pés no chão, quadril ao teto e mãos no chão. Ao jogarmos mais o peso sobre os braços, fatalmente estaremos sobrecarregando mais os punhos, e ao jogarmos o peso do corpo mais para os pés, diminuiremos o apoio excessivo sobre os punhos.

Apoiar as extremidades dos dedos

Em determinados exercícios, podemos fazer o apoio com a extremidade dos dedos, assim intensificaremos os músculos intrínsecos e os extrínsecos.

Pode-se ainda antes de fazer o apoio do punho, juntar a ponta dos dedos da mão direita com os da mão esquerda. Afastamos a palma das mãos como se fosse desenhar com elas um globo. Mantemos por alguns segundos pressionadas mais vigorosamente uma contra a outra, a fim de reforçar os músculos das mãos e dos punhos.

Em muitos casos se ganha um bom alivio em relação a pressão excessiva exercida durante os exercícios de apoio de punho.

Exercícios de fortalecimento

Também podemos utilizar alguns exercícios simples, rápidos e fáceis ainda com objetivo de reforçar a articulação do punho e prepara-lo. O efeito de alívio surge na mesma hora.

Vamos oferecer resistência aos músculos da articulação em seus quatro lados, ou seja:

  • Colocar uma mão fechada (punho cerrado) contra a palma da outra mão ( estar portanto aberta) e na intenção do punho cerrado empurrar a palma da outro mão para baixo. Está resistirá ao movimento; nesta resistência haverá um reforço aos músculos flexores do punho.

Ao fazer o contrario, ou seja, apoiando a palma de uma mão sobre esta mão de punho cerrado e sobre o dorso desta, haverá um trabalho de reforço aos músculos extensores do punho

  • Colocando a palma da mão que resistira ao movimento, sobre o punho cerrado, porem do lado do polegar e depois do lado do dedo mínimo, haverá reforço das musculaturas que promovem o desvio radial e desvio ulnar.

exercícios de fortalecimento para dor no punho

Após estes movimentos, alternar o posicionamento das mãos.

Usar acessórios

A fim de evitar a hiperextensão do punho no solo, por exemplo, podemos usar algum acessório do Studio, como os antiderrapantes. Até uma almofadinha pequena e fina serve de apoio sob o punho. Colocaremos então o punho sobre este coxim e manteremos a região dos metacarpos e dedos para fora.

Exemplos de exercícios

Exemplificarei alguns exercícios do Método Pilates dando alguma dessas dicas a fim de amenizar e/ou evitar a sobrecarga do punho em apoio ao solo ou em aparelhos.

  • LEG PULL FRONT

Neste exercício o desafio de estabilidade pélvica se dá com o tronco voltado para o chão, diferentemente de vários outros exercícios voltados o tronco para o teto. Este exercício oferece uma flexibilidade dinâmica aos flexores de quadril

  • Posição inicial: apoiando as mãos no chão e os dedos dos pés no chão, pernas abertas no alinhamento da pelve, com o tronco elevado do tronco, como num posicionamento de prancha. As mãos se encontram diretamente sob os ombros, empurrando o chão e não caindo sobre ele. Ativar os serráteis anteriores a fim de abduzir a escapula, atentando-se sobretudo para que não mantenha escapula alada. A incapacidade de estabilizar as escapulas diminui potencialmente o valor deste exercício.
  • Eleve uma das pernas em direção ao teto, mantendo estabilidade pélvica, em um movimento vigoroso, fazendo subidas curtinhas em 3(três) tempos
  • Abaixe-a de volta ao chão, alternado com a subida e decida da perna oposta, uma de cada vez.

Neste exercício, podemos lançar mão do item 4 das dicas, apoiando o punho sobre um coxim formado a partir de utensílios que se tenha no estúdio ou ate mesmo uma blusa do aluno mais enroladinha e colocada sob o punho.

2) SIDE KICK KNEELING

Exercício que proporciona grande desafio para a estabilização do tronco e da pelve uma vez que há apenas um apoio de joelho no chão e um braço entendido com apoio da mão no chão. Há grande trabalho dos flexores de coluna do lado próximo ao solo.

  • Posição inicial: Ajoelhar-se e inclinar um lado do tronco para o lado apoiando a mão no chão, com os dedos voltados para longe do joelho, portanto em rotação externa de ombro. Colocar a outra mão atrás da cabeça, mantendo perfeito alinhamento do tronco a frente. Eleve a perna de cima alinhando-a na altura do quadril. Contraia o abdômen fazendo cintura fininha, aplanando-o.
  • Inspire e ao expirar leve esta perna de cima para frente em dorsiflexão de tornozelo e volte-a para trás em flexão plantar de tornozelo mantendo o joelho estendido., mantendo a estabilidade do quadril
  • Troque o lado e repita com a outra perna.

No Side Kick Kneeling, podemos usar as dicas do item 4 (um coxim formado para o punho) e/ou  o item 2 realizando o apoio sobre a ponta dos dedos formando um côncavo com a palma da mão.

3) SIDE BAND

Excelente exercício de estabilização lateral do tronco, é um exercício complexo e plástico, muito bonito de ser visualizado quando bem realizado.

  • Posição inicial: sentar-se em posição de sereia, uma perna dobrada na frente e a outra atrás. Uma mão apoiada ao chão com cotovelo estendido. Esticar então as pernas lateralmente com o pé exatamente um na frente do outro. A partir dessa posição eleve o quadril do chão, mantendo ainda os joelhos estendidos
  • Inspire e ao expirar, o braço de cima é levado por cima da cabeça alongando ao longe, sem que arqueie a coluna, mantendo-a reta afastando as costelas das cristas ilíacas, mantendo pescoço alongado ao longe acompanhando o movimento da coluna, olhando para frente.
  • Inspire e ao expirar, o braço de cima é levado num movimento circular pela frente do tronco indo em direção ao chão pela frente do braço que esta apoiado no solo, rotacionando o tronco, olhando para esta mao que esta sendo direcionada ao chão, elevando ligeiramente a pelve em direção ao teto.
  • Volte na posição lateral, com o braço acima da cabeça e desça o quadril no chão, na posição inicial.

Para a execução do Side Band, vislumbraremos o item 4 (coxim para o punho) e/ou o item 3 (reforços musculares através de movimentos de resistência simples e rápidos de serem realizados)

4) ELEPHANT

Exercício que ao ser realizado com pouca mola, exige força abdominal ao retornar o carrinho e ao ser realizado com mais molas, objetiva-se o alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmicos ao empurrar o carrinho.

1-    posição inicial: com os pés apoiados no carrinho, encostando os calcanhares nas ombreiras (caso o aluno tenha flexibilidade para tal posicionamento), ou se encostar nas ombreiras (caso o aluno não tenha flexibilidade o suficiente).

2- As mãos são posicionadas na barra do aparelho Reformer e o apoio é feito sobre elas (o punho), o tronco é posicionamento de forma que a cabeça fique para baixo, em uma pequena flexão, o quadril é projetado para longe e ao alto, como numa intensão de empinar o bumbum para o teto

3- Inspire e ao expirar afaste o carrinho afastando os pés das mãos e retorne aproximando os pés das mãos trazendo o carrinho de volta ao ponto inicial.

Para evitar e/ou diminuir a descarga de peso sobre o punho no Elephant podemos usar o item 1 (variando os apoios pelas zonas de apoio descritas) e o item 3 (fazendo o reforço muscular antes de iniciar o exercício proposto).

Alem de usar algumas dicas importantes propostas pela Blandine, se faz necessário não somente quando existe algum exercício onde se tem apoio dos punhos, mas também como em exercícios que utiliza o punho livremente ao estar usando os braços por exemplo, para se atentar ao posicionamento do punho, para que este não faça uma hiperextensão ao puxar uma mola ou uma barra. Buscamos sempre manter o alinhamento das articulações, seja ela qual for.

Quando estamos puxando uma barra com molas ou as alças de mão em determinados exercícios, acredito que um comando verbal interessante para ajudar o aluno a posicionar melhor seu punho seja algo como: “imagine que você está em uma moto, faça uma intenção de acelerar esta moto, mas somente intenção, sem o movimento em si”. Enfim, tudo ira depender de qual exercício proposto, qual objetivo para determinado exercício.

REFERÊNCIAS

Germain- Calais, Blandine. Pilates sem riscos. Os riscos mais comuns e como evitá-los. Editora Manole. Barueri- SP, 2012.

Isacowitz, Rael; Clippinger, Karen. Anatomia do Pilates. Editora Manole. Barueri- SP. 2013.

Ossos da Mão