Ouvimos falar cada vez mais do método abdominal hipopressiva, seja em blogs, Facebook ou dos próprios alunos. Ela realmente está ficando mais famosa e requisitada pelo público, portanto é uma ótima oportunidade para se diferenciar da concorrência. Você que já trabalha ou pretende trabalhar com o método por acaso conhece a origem da hipopressiva?

É isso que discutiremos nesse artigo. Entendendo a origem do método conseguimos aplicá-lo melhor nos tempos atuais e de maneira mais informada. Vamos começar? Continue lendo para entender tudo sobre a história desse método tão importante e eficiente.

A origem da hipopressiva

O método abdominal hipopressivo surgiu através da Yoga, mais precisamente da Uddiyana Bandha. Isso significa a trava do diafragma, onde Uddiyana significa subir, elevar-se, e Bandha significa contração (Martínez-García, 1993). A técnica surgiu com o de promover uma melhor mobilização visceral e por consequência:

  • Melhor aporte vascular para a região;
  • Fortalecimento dos músculos da respiração
  • Melhora da dinâmica respiratória;
  • Movimentação da energia prânica.

Isso também quer dizer que os praticantes conhecidos como yogers já realizavam a aspiração visceral por volta do ano 3000 a.c.

A sucção abdominal

qual é a origem da hipopressivaNa sucção abdominal, e tal como o próprio nome indica, a zona abdominal é sugada (recolhida) para trás e para cima. Ela não é contraída para trás e para cima!

Não existe, portanto, uma contração dos músculos abdominais. Eles simplesmente estão receptivos e passivos durante a sucção. No ocidente alguns fisiculturistas começaram a realizar o que eles denominaram de vacum abdominal após notarem que os músculos ficavam mais salientes após a pratica. Fisicamente Pressão é igual a força dividida pela área. Logo, se diminuímos a pressão intra-abdominal aumentamos a área do saco visceral, e diminuímos a área externa. A prática torna os músculos do abdômen mais salientes e visíveis.

Os estudos hiperpressóricos e suas influências apareceram na Europa em meados de 1990. Inicialmente o objetivo era utilizar o método para reabilitação das disfunções do assoalho pélvico e do pós-parto. Marcel Caufriez, sendo o maior pesquisador do assunto e autor dos estudos mais importantes.

Para entendermos mais profundamente o que essas pesquisas nos trouxeram de conhecimento científico faz-se necessário que entendamos a sinergia abdomino-pélvica.

Sinergia Abdomino-Pélvica

origem da hipopressiva e sinergia abdomino pélvicaDiversos estudos discutem a sinergia abdomino-pélvica. Alguns autores identificaram um aumento da atividade eletromiográfica dos músculos abdominais durante a contração do assoalho pélvico sem que fosse observado qualquer contração da musculatura abdominal.

Existe entre eles uma ação de sincronia. Isto é, a contração do músculo abdominal (tosse, espirro), que leva a uma contração recíproca do músculo pubococcígeo, estabilizando e mantendo o colo vesical na posição retropúbica, facilitando a igualdade das pressões transmitidas da cavidade abdominal ao colo vesical e uretra proximal, mantendo a continência urinária.

A atividade sinérgica entre os músculos do assoalho pélvico e dos abdominais possibilita o desenvolvimento de uma pressão do fechamento adequada e importante para manter a continência urinária e fecal. Ela acontece de forma coordenada para aumentar a pressão no abdômen e fornecer suporte aos órgãos pélvicos. Alguns estudos demonstram que durante a contração voluntária dos músculos do Assoalho Pélvico, ocorre uma coativação dos músculos:

  • Transversos abdominal;
  • Oblíquo interno;
  • Oblíquo externo;
  • Reto abdominal.

Essa ativação leva a um aumento da pressão esfincteriana.

Um estudo realizado a respeito da sinergia abdomino-pélvica diz que aumentos repentinos na pressão intra-abdominal levam a uma rápida atividade reflexa dos músculos do Assoalho Pélvico (reflexo guardião). Deve-se considerar que “o aumento repentino da pressão intra-abdominal se causada por uma manobra intrínseca (tosse, por exemplo) incluem a ativação via retroalimentação da musculatura do assoalho pélvico como parte de um complexo padrão de ativação muscular.

Acredita-se que a tosse e o espirro são gerados por um padrão individual dentro do tronco cerebral. Assim, a ativação dos músculos do Assoalho Pélvico é uma co-ativação prévia. Não é primariamente uma reação “reflexa” ao aumento da pressão intra-abdominal.  Além disso pode haver uma resposta reflexa adicional dos músculos do Assoalho Pélvico em relação ao aumento da pressão abdominal devido à distensão dos fusos musculares dentro dessa musculatura.

Outros autores também afirmaram que o aumento da pressão de fechamento da uretra e do ânus ocorre imediatamente antes do aumento da pressão intra-abdominal. Nos eventos de tossir e espirrar, o diafragma, os músculos abdominais e o assoalho pélvico são ativados de forma pré-programada antecipado pelo sistema nervoso central.

Este fato parece sugerir que a ativação dos músculos do períneo não acontece em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal. Na verdade, aconteceria por mecanismos nervosos centrais que podem ser eventualmente regulados pela vontade.

Ativação de músculos do assoalho pélvico e continência

origem da hipopressiva e músculos do assoalho pélvicoAlgumas investigações demonstraram que a contração automática dos músculos do Assoalho Pélvico nas mulheres continentes é precedida ao aumento da pressão intra-abdominal. A contração prévia desses músculos, antes do aumento intra-abdominal, indica que essa resposta é pré-programada. A atividade antecipada não pode ser de uma resposta reflexa a uma entrada aferente, resultante de um aumento da pressão abdominal.

Vários artigos abordaram sobre o comportamento dos músculos do Assoalho num esforço de tosse, tanto em mulheres continentes quanto em mulheres incontinentes. Os resultados sugerem que nas incontinentes o padrão de recrutamento sinérgico se processa de forma diferente em relação à intensidade de ativação dos músculos.

A ativação dos músculos Perineais é essencial para manter a continência quando a pressão intra-abdominal aumenta devido à contração dos músculos abdominais.

Os músculos do Períneo contribuem para continência urinária, através do incremento da pressão de fechamento uretral e da manutenção da posição do colo vesical fornecidos pela sua contração. Em um estudo onde as contrações foram feitas sem nenhum movimento da coluna lombar, pelve ou caixa torácica, os autores observaram que existe um recrutamento dos músculos abdominais quando se realizava uma contração do assoalho pélvico.

Em estudo epidemiológico no Brasil, foi encontrado a prevalência de 35% de queixa de perda urinária aos esforços, em mulheres entre 45 e 60 anos de idade. A queixa em mulheres atletas é de 22% a 47%, sofrendo variação de acordo com a atividade. As causas ainda não estão completamente elucidadas e algumas ainda são pouco discutidas.

A incontinência urinária de esforço atinge com mais frequência mulheres entre 25 e 49 anos de idade. A atividade física de alto impacto é um fator de risco para desenvolvê-la, sendo percebida apenas a partir da realização de atividades que predisponham a perda de urina. Outros fatores de risco incluem constipação, tosse crônica do fumante, doença pulmonar, obesidade e ocupações que exigem levantamento excessivo de peso.

De uma forma geral, a incontinência urinária de esforço é atribuída à incapacidade dos músculos do períneo em assegurar níveis de pressão intra uretral superiores ao da pressão intra-vesical. A fraqueza dos músculos perineais é entendida como um fenômeno associado a alguns processos, como:

  • Envelhecimento;
  • Gravidez;
  • Parto vaginal;
  • Número de gravidezes e partos;
  • Redução no número de fibras do tipo I.

Exercícios físicos e fortalecimento da musculatura pélvica

origem da hipopressiva e exercícios físicos

Pouco se sabe acerca do funcionamento dos músculos do períneo durante a prática de exercícios físicos. Os exercícios abdominais aumentam a pressão intra-abdominal, comprimindo vísceras e distribuindo a carga para o aparelho locomotor. Os aumentos na pressão intra-abdominal afetam indiretamente a pressão sobre a bexiga urinária.

Esse aumento é condição favorável para haver perda involuntária de urina em ocasiões onde as respostas da musculatura do assoalho pélvico se encontram alteradas. Os achados determinam que a maioria das atividades físicas não envolve contração voluntária do Assoalho Pélvico. Um dos resultados pode ser deficiência funcional por perda ou ausência da consciência e coordenação das estruturas neuromusculares do aparelho locomotor, levando à hipotrofia por desuso.

O descondicionamento e a carga repetida sobre o assoalho pélvico, concomitante ao aumento frequente da pressão intra-abdominal, diminuem a eficiência mecânica do mesmo e alteram a composição de alguns músculos. Portanto, mulheres que fazem exercícios físicos não possuem necessariamente músculos perineais mais fortes do que as que não fazem.

Neste contexto, outra ideia muito divulgada se refere à relação entre condição física geral e desenvolvimento dos músculos do períneo. De fato, está genericamente aceito que se uma mulher possuir uma boa condição física geral, isso significa uma musculatura perineal igualmente forte.  No entanto, segundo Nichols & Milley (1978) sabe-se que na ausência de um trabalho específico para os músculos do pavimento pélvico a carga repetida sobre a musculatura perineal, associada a aumentos frequentes da pressão intra-abdominal, tende a reduzir a eficácia mecânica do ligamento cardinal.

Já Jozwik (1993) diz que e/ou produzir alterações na composição de alguns músculos, tal como a redução no número de fibras do tipo I observada no músculo elevador do ânus. De acordo com estas evidências o exercício intenso pode ser considerado para algumas mulheres como um fator precipitante da incontinência urinária de esforço.

Em relação a percepção da contração correta dos músculos do assoalho pélvico, a The American College of Obstetricians and Gynecologists diz que a melhor maneira de ensinar a contraí-los de forma correta é solicitar ao paciente parar o fluxo urinário no meio da micção sem contrair os membros inferiores ou os abdominais. Bump e colaboradores (1991) demonstraram que uma amostra de 25% de uma amostra de 47 mulheres, não realizavam uma contração efetiva dos músculos perineais, capaz de aumentar a pressão de encerramento uretral, com uma instrução verbal. Se existe uma diminuição da força do Assoalho Pélvico e alteração da posição anatômica das estruturas, não é uma simples instrução verbal que é suficiente para curar ou melhorar esta condição.

A sociedade internacional de continência (2001) concluiu que uma simples instrução verbal ou escrita não representa uma adequada preparação para a mulher iniciar o treinamento. O estudo de Parkkinem (2004) demonstrou que 73% das mulheres não conseguiam contrair corretamente os músculos do Assoalho Pélvico na primeira tentativa. Isso porque algumas mulheres não são capazes de contrair corretamente os músculos, porque efetuam a manobra de valsalva, inversão do comando perineal ou contração perineal paradoxal.

Essa prática é corrente e não deve ser negligenciada porque representa um percentual expressivo de 11% a 30% de mulheres são incapazes de efetuar uma contração correta. Elas acabam por contrair os glúteos e adutores exclusivamente ou em combinação com a contração dos músculos perineais.

Sampselle e colaboradores (2005) concluíram que 68% das mulheres contraíam o Assoalho Pélvico com uma instrução verbal. No entanto, constatou-se que só 29% contraíam corretamente após uma instrução adicional e 3% eram incapazes de contraí-los.

O biofeedback e palpação digital são os instrumentos adicionais na identificação dos músculos e na aprendizagem de uma correta contração. Essa observação de uma correta contração dos músculos perineais foi demonstrada clinicamente através de uma ressonância magnética.

Kari Bø (1990) verificou que durante a contração voluntária desses músculos, o cóccix descrevia um movimento cranial em direção à sínfise púbica. Essa contração voluntária é simultaneamente uma contração de todos os músculos do Assoalho Pélvico. Descreve um movimento de elevação, na direção cefálica, encerrando as aberturas pélvicas, sugerindo um enrolamento da pelve.  Essa contração correta não pode envolver nenhum movimento da pélvis nem a contração de outros grupos musculares relativamente aos músculos fracos e destreinados do Assoalho Perineal.

Assoalho pélvico no tratamento da incontinência

hipopressiva no tratamento da incontinênciaQuando se atinge o limiar de esforço, os músculos fadigados perdem sua capacidade, principalmente se não estiverem condicionados. Somos unânimes em dizer que a participação do glúteo máximo, no sinergismo, com os músculos do Assoalho Pélvico e abdominais não deve ser estimulada, sendo considerada inapropriada. Esses resultados parecem demonstrar a importância do treino da musculatura perineal no tratamento da incontinência urinária de esforço.

As disfunções dos músculos do Períneo, associadas ao aumento brusco da pressão intra-abdominal, são tidas como as principais causas da mesma. Assim, o trabalho abdominal da mulher deve respeitar os princípios de contenção urinária fazendo apelo a contração voluntária da musculatura do Períneo antes de qualquer ativação abdominal. Na mulher incontinente ou de elevada probabilidade de incontinência (pós-parto, idosas etc.), o treino da musculatura Perineal deverá anteceder o trabalho abdominal.

Músculos abdominais na atividade respiratória

músculos abdominais na atividade respiratóriaOs músculos abdominais têm papel significativo na atividade respiratória, principalmente durante a fase expiratória. Isso pode ser observado por meio da eletroneuromiografia, em que se obteve aumento da atividade elétrica desses músculos durante a expiração e declínio enquanto ocorria a inspiração. Diante dos resultados obtidos sobre a resposta sinérgica abdomino-pélvica, observa-se que tanto a atividade perineal quanto a abdominal, são influenciáveis pelo padrão respiratório imposto. Assim sendo, a manobra que demonstrou melhor estimulação a ação sinérgica foi a execução da expiração. Aquela que mostrou praticamente nenhuma resposta sinérgica entre os grupos musculares estudados foi a inspiração.

Os músculos do assoalho pélvico podem servir como segunda opção para a proteção da lombar durante os exercícios. A contração dessa musculatura tem que estar constantemente ativada para que a região lombar fique estabilizada, porém como é uma musculatura tônica, sua contração tem que ser intermediária e contínua, sem realizar movimentos rápidos e fortes para que ela não fadigue.

Já sabemos que ativação dessa musculatura gera uma co-contração do transverso do abdômen, sendo assim, nunca podemos ativar esses dois músculos ao mesmo tempo.

Podemos concluir que a melhor forma de trabalho é se contrair os músculos do aparelho locomotor isoladamente, sem outros músculos associados, uma vez que existam estudos que não encontraram diferenças significativas nas duas contrações, uma associada (transverso e assoalho pélvico) e outra somente no assoalho pélvico, poupando assim a fadiga da musculatura do assoalho pélvico.

Segundo o artigo The myth of core stability (O mito da estabilização do tronco), publicado na 14º edição do Journal of Bodywork & Movement Therapies, em 2010, o autor, Eyal Lederman, relata que o transverso do abdômen tem várias funções na postura ereta. A estabilidade é uma, mas está em sinergia com os outros músculos da parede abdominal. Ele atua no controle da pressão da cavidade abdominal para as funções de fonação, respiração, defecação, vômito etc. Ele também forma a parede posterior do canal inguinal atuando como válvula e impedindo a herniação das vísceras por este canal.

Na gravidez este músculo é excessivamente alongado e devido a curva comprimento-tensão tem uma grande perda de força, dissipando sua capacidade de estabilização.

Em um estudo de Faste et al. (1990) com 318 mulheres grávidas, elaborado através da avaliação da capacidade destas mulheres realizarem um sit-up (sentar-levantar), mostrou que 16,6% das grávidas não conseguiam realizar um único movimento. Porém, sem o aparecimento de dores lombares, logo, a força abdominal não foi relacionada com o aparecimento de dores na coluna.

Conforme Orvieto et al. (1990) outros fatores foram associados ao caso, dentre eles o índice de massa corporal, peso do feto, dores lombares anteriores ao período de gravidez, histórico de hiper mobilidade, amenorreia, constipação, entre outros.

O estudo continuou no pós-parto, o qual foi analisado que os músculos abdominais levam de quatro à seis semanas para se recuperarem das alterações sofridas na gestação (força, comprimento, controle motor e etc). E oito semanas para recuperar a estabilidade da pelve.

Ou seja, é de se esperar que neste período ocorra uma mínima estabilização espinhal devida a “folga” dos músculos abdominais e suas fáscias. Será que isto aumenta a probabilidade de disfunções na coluna vertebral?

Em um estudo de Bastiaenen et al (2006), foram comparados os efeitos de uma terapia cognitivo-comportamental aos efeitos da fisioterapia na dor pélvica e lombar, no período pós-parto. Das 869 grávidas que tiveram dores na coluna durante a gravidez, 635 foram excluídas da pesquisa devido sua recuperação espontânea, uma semana após o parto. Como pode ter ocorrido a melhora da dor em um período que a musculatura abdominal está ineficiente? Por que a dor lombar imediatamente desapareceu?

Ainda existem muitos questionamentos a serem feitos sobre as propostas de estabilização do tronco. Um fator extremamente importante que não é considerado, é a avaliação da pressão abdominal.  Solicitar contrações mantidas à pacientes que já possuam pressão intracavitária elevada, pode ser muito perigoso. Essa elevação acentuada da pressão intra-abdominal, pode gerar um efeito compressivo sobre os feixes vásculo-nervosos, prejudicando o funcionamento de todo sistema visceral. O excesso de pressão também se dá sobre o assoalho pélvico, fato que a longo prazo pode facilitar a instalação de mecanismos de fuga.

Em alguns casos encontramos músculos abdominais fracos, com seu funcionamento inibido. Porém, isso não ocorre simplesmente pela falta de uso desses músculos e sim devido a uma estratégia inteligente de proteção do corpo frente a um aumento da pressão intra-abdominal.

Um músculo também pode perder sua função estando fraco por excesso de trabalho (fadigado). Quando se mantém em estado de contração constante, diminui o seu aporte sanguíneo levando ao aumento do depósito de colágeno. Isso faz com que suas fibras sofram um processo de toxemia e sejam substituídas por estruturas fibrosas. Dessa maneira, o músculo perde sua capacidade elástica de contrair e relaxar, modifica seu coeficiente de comprimento-tensão, comprometendo sua função.

Portanto, uma contração errada do assoalho pélvico pode resultar na fadiga muscular, perdendo fibras do tipo I, ocasionando perda da capacidade funcional. Já uma contração errada do transverso do abdômen resulta na contração da musculatura superficial, juntamente com a protrusão abdominal. Tudo isso favorece o aparecimento de incontinência urinária, conhecida como:

  • Fugas;
  • Hemorroidas;
  • Refluxos;
  • Hérnias abdominais e vertebrais pelo excessivo aumento da pressão abdominal.

Os músculos da parede abdominal, o diafragma respiratório e o assoalho pélvico atuam em sinergismo, e contribuem para o funcionamento fisiológico da pelve. Baseado nesta interação, a mecânica respiratória é utilizada em algumas técnicas fisioterapêuticas da atualidade, com a intenção de proporcionar ativação conjunta do diafragma pélvico.  (Efeitos das Técnicas Fisioterapêuticas utilizando a Mecânica Respiratória no Assoalho Pélvico: Revisão Sistemática Nathália Lopes Metring , Fernanda Corradini de Almeida Cruz , Mayara Ronzini Takaki , Ébe dos Santos Monteiro Carbone)

A resposta sinérgica entre os MA e os MAP podem ser desencadeadas tanto por atividades específicas da musculatura abdominal (JUNGINGER et al.,2010; MADILL; McLEAN, 2006; SAPSFORD et al., 2001; SAPSFORD;HODGES, 2001) quanto dos MAP (JUNGINGER et al., 2010; MADILL;McLEAN, 2006; MADILL; McLEAN, 2008; NEUMANN; GILL, 2002; SAPSFORDet al., 2001).

Esse sinergismo também é observado durante a realização de manobras respiratórias, como:

  • Expiração forçada (NEUMANN; GILL, 2002);
  • Manobras de pressão inspiratória máxima (PImáx), expiratória máxima (PEmáx) e Valsalva (JUNGINGER et al., 2010; NAGIB et al., 2005);
  • Manobra de esvaziamento abdominal (CHANTHAPETCH et al., 2009).

Nessas atividades, o alto nível de ativação dos músculos: Transverso e ObIiquo Interno podem indicar que esses músculos estão mais intimamente relacionados com a atividade dos MAP (MADILL;McLEAN, 2008; NEUMANN; GILL, 2002).

Estudos mostram que o aumento da pressão nas regiões vaginal e anal precede o aumento da PIA. Tal resultado indica que a resposta mecânica dos músculos do assoalho pélvico não é simplesmente uma resposta ao aumento da pressão intra-abdominal, mas uma atividade antecipatória pré-programada do sistema nervoso como preparação para esse aumento (SAPSFORD; HODGES, 2001).

Isso implica a presença de um mecanismo neurofisiológico de “feedforward” (antecipação e ação) que deve ser sempre ponderado e considerado nas propostas de reabilitação da musculatura do assoalho pélvico.

Verifica-se diante do exposto que os MAP apresentam atividades sinérgicas durante a realização de diversos exercícios e que o nível de ativação entre os músculos pode variar com a atividade realizada ainda com controvérsias quanto à postura adotada.

A PIA também apresenta íntima ligação com a atividade desses músculos, tanto na sua geração quanto no seu efeito na promoção da atividade desses músculos. Portanto, entender esse sinergismo em novas propostas terapêuticas de exercícios que surgem, como a ginástica hipopressiva, torna-se fundamental.

Conclusão

O método abdominal hipopressivo torna-se fundamental para a reabilitação e prevenção geradas pelo aumento da pressão intra-abdominal, e surgiu para fins terapêuticos.