Assim que o aluno recebe o diagnóstico de uma hérnia de disco ele já entra em desespero. Na hora que o médico fala sobre o assunto o paciente começa a lembrar de todo mundo que conhece e passou pelo problema, das cirurgias. Mas quem disse que a hérnia é algo tão desesperador assim?

Precisamos desconstruir diversos paradigmas sobre a hérnia de disco e seu tratamento, tanto para nosso bem como profissionais quanto para o dos alunos. Entenda melhor nesse artigo o processo de formação da hérnia de disco e os paradigmas que queremos quebrar.

Coluna Vertebral

coluna vertebralA coluna vertebral é formada por trinta e três vértebras que se articulam entre si. Sete delas são cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais fundidas e três a quatro coccígeas.

A coluna vertebral também se articula com a base do crânio, das costelas e dos ilíacos. As costelas, por sua vez se articulam com a escápula posteriormente e com o esterno/ clavícula anteriormente. Já a coluna lombar se articula com a pelve inferiormente.

Originalmente imaginava-se que a estabilidade das vértebras era dada pelos ligamentos. Na verdade, ela está relacionada aos músculos.

O verdadeiro papel dos ligamentos é direcionar movimentos produzidos. Eles também protegem as vértebras de movimentos bruscos ou forças excessivas aplicadas na região.

Os músculos, sobretudo com suas fáscias, extremamente potentes, são os grandes responsáveis pela proteção do eixo raquidiano.

As vértebras, estruturas fixas, são justapostas e suas ligações se dão pelas articulações interapofisárias. Elas servem como guias para os movimentos.

Entre as vértebras existe o disco intervertebral e juntos (articulações e discos) são as estruturas responsáveis pela mobilidade da coluna. São eles os grandes responsáveis pela mobilidade articular e pelas distribuições de forças realizadas na coluna vertebral durante os movimentos.

Logo entendemos o porquê essas estruturas são tão agredidas em nossas colunas. Mais adiante detalharemos melhor o disco intervertebral.

Vértebras

Existe uma vértebra padrão, mas elas sofrem pequenas modificações de acordo com o nível da coluna em que se encontram. As modificações correspondem e as especificidades de todos os segmentos da coluna vertebral, que são diferentes.

A coluna é o eixo corporal e constitui um complexo importante de ligação entre as duas cinturas:

  • Escapular;
  • Pélvica.

Durante sua função estática a coluna é simétrica e perpendicular às duas cinturas.

Na estática (quando se tem forças sem movimento) uma coluna saudável tem seus ligamentos e tensores musculares equilibrados e relaxados. Eles só funcionam para manter o equilíbrio estático diante do movimento oscilatório quando estamos em pé. Contraindo-se e relaxando logo em seguida, por exemplo, o equilíbrio é reestabelecido. Se os músculos não conseguirem relaxar após a contração feita pelo reequilíbrio ele adoece

Exercendo sua função cinética qualquer movimento ocorrido entre as duas cinturas gerará uma regulação automática de tônus dos estabilizadores do tronco. Um complexo sistema de compensação postural acontece gerando deslocamentos gravitacionais importantes. Assim surge qualquer encurtamento, fraqueza muscular ou alterações posturais significativas.

A coluna vertebral sofre constantemente um dilema contraditório. Ela precisa ser rígida o suficiente para ter um eficiente suporte da compressão axial (exercida pela força gravitacional somada a força de peso normal) sem perder a mobilidade para produzir movimentos de forma organizada.

Para que isso ocorra a coluna tem que manter equilibrada suas três funções:

  • Estática, (exercida pelos corpos e discos vertebrais, principalmente pelas fáscias);
  • Cinética (feita pelos músculos);
  • De proteção (efetuada pelo canal vertebral.)

Nosso corpo precisa de uma manutenção equilibrada da postura estática e controle dinâmico adequado. Caso contrário terá dificuldade para responder de maneira eficiente às demandas impostas.

Conceitualmente, estabilidade pode ser definida como a habilidade da articulação retornar ao eu estado original, após sofrer uma perturbação.

Subsistemas da coluna vertebral

Um estudo feito por Panjabi veio de encontro com as ideias abordadas nesse artigo. Ele mostra que a coluna vertebral é formada por três subsistemas:

  • Passivo;
  • Ativo;
  • Neural.

O subsistema passivo é composto pelas estruturas ósseas, articulares e ligamentares. Ele contribui para o controle próximo ao final da amplitude articular, desenvolvendo forças reativas que resistem ao movimento. Porém ele não oferece suporte estabilizador significativo em torno da posição neutra da articulação.

Já o subsistema ativo é formado pelas estruturas musculares ao desempenharem suas funções contráteis. Ele atua na obtenção mecânica da estabilidade, mesmo na posição neutral. É capaz de modular sua resistência ao longo de toda amplitude de movimento.

Por fim, temos o subsistema neural., que monitora e regula continuamente as forças ao redor da articulação.

Em torno da posição articular neutra encontra-se uma região de elevada frouxidão ou baixa rigidez. Isso acontece devido ao comportamento não linear as estruturas ligamentares nessa posição.

A zona neutra permite que os deslocamentos ocorram com o mínimo de resistência interna das estruturas passivas.

Lesões nos subsistemas passivo e/ou ativo levam a aumentos não fisiológicos na amplitude da zona neutral. A atividade muscular consegue minimizar essas zonas e até restaurar limites fisiológicos causados pela lesão ou degeneração das estruturas passivas.

Esse é o papel fundamental na busca por estabilidade. Para prevenir disfunções musculoesqueléticas na coluna, precisamos compreender os mecanismos fisiopatológicos que levam ao seu desenvolvimento.

Por isso buscamos entender as instabilidades articulares vistas como fator de risco para desenvolver lesões teciduais, processos degenerativos e álgicos.

Lordoses e cifoses da coluna

hérnia de disco e lordoses da coluna

Entre as vértebras existe uma alternância entre cifoses (ligadas à proteção) e lordoses (ligadas à mobilidade). Por este motivo entendemos o porquê das frentes das lordoses sempre possuírem músculos longos e potentes, como é o caso dos flexores do pescoço e do reto abdominal.

Enquanto que a frente das cifoses possuímos músculos chatos e profundos, como exemplo o Serrátil Anterior, que é ligado a função de manutenção postural. Logo as cifoses com sua pouca mobilidade se tornam pontos fixos para os movimentos realizados pelas cadeias musculares lordóticas.

Num plano sagital observamos:

  • Lordose cervical (protegendo o cérebro);
  • Cifose torácica (protegendo os pulmões e coração);
  • Lordose lombar;
  • Curvatura sacral côncava (protegendo os órgãos da pelve menor).

A presença dessas curvaturas aumenta de forma considerável a capacidade de resistência às pressões axiais sofridas pelo eixo raquidiano a partir do momento que estamos expostos a força gravitacional (descendente) e a força solo (ascendente). Quanto mais retificada uma coluna, mais precário será o equilíbrio desse indivíduo.

Classificação da coluna quanto as curvaturas vertebrais

Quanto mais retificadas (retilíneas) forem as curvaturas da coluna definiremos como uma coluna do tipo funcional estático. Já curvaturas vertebrais maiores indicam uma coluna do tipo funcional dinâmico.

Quanto maior for a acentuação das curvas mais mobilidade terá essa coluna. Ao mesmo tempo, curvaturas menos acentuadas indicam maior rigidez.

Em um recém-nascido encontraremos somente uma curvatura corporal, que existe para adequar-se ao útero materno. Após o nascimento ele é submetido a ação da força gravitacional, o que o obriga a realizar uma inversão de partes dessa curva. Conforme seus reflexos inatos vão sendo sobrepostos pelo controle de movimento essas curvaturas começam a se formar.

A primeira é a lordose cervical. Nada mais lógico que o segmento cervical ser o primeiro que o bebê é capaz de controlar. O desenvolvimento neuro-psico-motor é céfalo-caudal e próximo-distal. O recém-nascido inverte a lordose para uma curvatura chama de primeira curva secundária.

A segunda curva secundária é formada quando a criança passa da posição de quadrúpede para bípede. Essa é a lordose lombar.

As curvaturas secundárias são mais flexíveis e frágeis.

O mesmo mecanismo de inversão das curvaturas vertebrais ocorreu durante a filogênese, quando assumimos a postura bípede. Quando o ser humano assumiu a bipedestação, houve uma retificação da coluna lombar seguida de uma inversão da curvatura (lordose lombar).

Isso ocorreu para que houvesse uma extensão do tronco, gerando a manutenção da horizontalidade do olhar e dos ouvidos internos (para que o labirinto ligado à orientação espacial realizasse seu importante papel junto ao equilíbrio).

Essa mudança na curvatura lombar provocou toda uma nova distribuição da força gravitacional. Esse papel foi assumido pela pelve, que de acordo com sua retroversão ou ante versão, anterioriza ou posterioriza o Centro Gravitacional do ser humano, permitindo assim a eretabilidade.

Biomecânica dos movimentos da coluna vertebral

movimentos da coluna vertebral

Os movimentos articulares em cada segmento vertebral são bastante limitados. O que realmente garante a ampla mobilidade da coluna é a somatória da pequena mobilidade de cada um desses segmentos.

Na flexão, a vértebra subjacente se inclina anteriormente, diminuindo assim, o espaço articular na parte anterior do espaço articular, tendendo a pinçar o anel fibroso e empurrando o núcleo pulposo posteriormente. Os processos articulares e espinhosos se afastam e todo sistema ligamentar posterior se encontra tenso. Já durante a extensão a mecânica ocorrida é exatamente oposta.

Nas inclinações laterais, a vértebra superior báscula lateralmente sobre a vértebra inferior. Assim acontece há diminuição do espaço do lado côncavo e o núcleo pulposo se desloca para o lado convexo. Também acontece um aumento dos espaços articulares e tensionamento dos ligamentos.

As rotações geram uma torção sobre o disco que produzem uma tensão (força de cisalhamento) das fibras com a diminuição de todo espaço articular e tensão no sistema ligamentar. Por esse fato as rotações são mais susceptíveis a lesões caso o movimento não esteja em boa organização.

É importante ressaltarmos que, segundo Leopold Busquet (2010) apenas 5% das hérnias são verdadeiras, e essas são cirúrgicas.

Consideremos a segunda Lei de Pascal. Ela diz que uma força empregada em um sistema hermeticamente fechado, no caso dado pelo anel fibroso, gerará uma força e pressão distribuída de forma coesa. Logo, o núcleo pulposo é deslocado para um determinado lado dependendo do movimento. Porém aquela visão antiga que tínhamos de que a pressão também estará aumentada daquele lado é errônea.

Toda essa mecânica estrutural só terá eficácia se a musculatura funcionar de forma coesa, funcional e estruturada. Caso contrário, nosso organismo é inteligente o suficiente para gerar mecanismos compensatórios importantes que a princípio só funcionarão para a produção do movimento. As compensações acontecem mesmo que produzam uma carga excessiva sobre determinada estrutura ou algum enfraquecimento ou encurtamento de músculos.

Ao longo prazo esse mecanismo, aparentemente efetivo, gerará as mais diversificadas lesões. Caso o ajuste mecânico não seja realizado, serão estruturas que em médio prazo já apresentarão algum nível de desgaste articular.

Princípio de Pascal ou Lei de Pascal

O que seria a Lei de Pascal que citei anteriormente?

Foi comprovado pelo físico e matemático francês Blaise Pascal (1623-1662), que a alteração de pressão produzida em um fluído, em equilíbrio, transmite-se integralmente a todos os pontos do líquido e as paredes do recipiente.

É claro que quando aplicamos esse princípio ao corpo humano, devemos observar alguns fatores, como o princípio só funcionará se algumas propriedades estiverem sadias. Abaixo segue um exemplo da Lei aplicada à Coluna Vertebral.

  1. A diferença de pressão: força aplicada sobre uma área, logo sabemos, que se a pressão for muito acima do suportado pelo corpo, os sistemas de contenção do anel fibroso poderão se romper.
  2. A densidade do fluído: logo um núcleo pulposo, desidratado ou rompido, estará, no mínimo mais sensível a Lei de Pascal.
  3. A gravidade: quanto mais alto, em altitude estivermos maiores riscos sofremos.
  4. A diferença em metros: entre as duas colunas do recipiente, vértebra suprajacente e vertebra subjacente, não podem estar com seu espaço intervertebral diminuído.

O conjunto, desses quatro princípios funcionando em plenitude, nos darão uma coluna mais sadia para trabalharmos. Consequentemente diminuímos os riscos de causarmos com algum movimento uma hérnia.

Pascal provou que o movimento produzido entre as vértebras (através de seu estudo em recipientes hermeticamente fechados, como uma bexiga) gerará um aumento de força e pressão, mas estará distribuída de forma coesa.

Logo o núcleo pulposo é deslocado para um determinado lado dependendo do movimento. Mas a pressão não ficará aumentada naquele lado. A pressão no núcleo pulposo se altera durante os movimentos, porém essa pressão está distribuída por todo o conjunto.

Hérnia de disco

hérnia de disco

Hérnia de disco é a projeção da parte central do disco intervertebral (o núcleo pulposo) para além de seus limites normais (a parte externa do disco, o anel fibroso).

O disco intervertebral é uma placa cartilaginosa que forma um amortecedor entre os corpos vertebrais. Após traumatismos a cartilagem pode ser lesada, alguns exemplos de traumatismos são:

  • Quedas;
  • Acidentes automobilísticos;
  • Esforços ao levantar;
  • Encurtamentos musculares;
  • Outros.

A lesão comprime raízes nervosas, gerando perda da sensibilidade (parestesia ou anestesia) na altura correspondente ao dermátomo. Também encontramos perda ou falta total de força muscular com alteração, inclusive, do trofismo muscular correspondente à altura da herniação.

Tipos de hérnia de disco

  • Hérnia de disco protrusaé o tipo mais comum, quando o núcleo do disco permanece intacto, mas já há perda da forma oval;
  • Hérnia de disco extrusaquando o núcleo do disco se encontra deformado, formando uma ‘gota’;
  • Hérnia de disco sequestradaquando o núcleo está muito danificado e pode até mesmo se dividir em duas partes.

Falsas hérnias de disco

Se os sintomas não corresponderem fidedignamente a descrição acima, essas hérnias são o que chamamos de falsas hérnias de disco. Segundo Leopold Busquet 95% das hérnias diagnosticadas diariamente nos consultórios médicos são falsas, pois não apresentam esse quadro completo. Somente 5%, as mais graves, geram os sinais para diagnosticarmos uma verdadeira hérnia discal, sendo estas cirúrgicas.

Sintomas de falsas hérnias de disco

O principal sintoma de uma hérnia de disco é a intensa dor no local onde ela se encontra, mas ela também pode gerar os seguintes sintomas:

  • Caso seja uma falsa hérnia cervical: dor na região nucal e pescoço, dificuldade para realizar os movimentos da região cervical e dos membros superiores, pode haver ainda parestesia nos membros superiores.
  • Caso estejamos falando de uma falsa herniacao lombar: dor na região lombar, dificuldade em se movimentar, parestesias geradas pela compressão do nervo ciático.

A dor de uma hérnia discal, pode ser agravada pela tosse, pelo riso e pode piorar durante a evacuação.

Nas curvaturas cifóticas as hérnias são muito mais raras, pois como vimos são aéreas de menor mobilidade. Mas colunas muito retificadas podem sofrer com hérnias de disco torácicas.

Causas

Quanto mais estudo o movimento, mais percebo que a falta de movimento está entre as principais causas da hérnia de disco.

Sim, você leu muito bem. A falta de movimento que temos nessa vida moderna fácil acaba com os padrões normais de movimento e pode causar uma hérnia.

Essa falta de movimento gera:

  • Limitações articulares;
  • Fraquezas musculares;
  • Sobrecarrego do sistema musculoesquelético por pressões para as quais ele não foi projetado.

O primeiro sinal que o corpo manda é um episódio de dor lombar. O episódio ocorre aproximadamente 10 anos antes da falsa hérnia aparecer.  É como se o corpo estivesse te dizendo:

Socorro! Me ajude, me movimente, se exercite, corrija essa disfunção mecânica, por favor!

Quando o pedido de socorro é ouvido e a correção é executada corretamente os sintomas desaparecerão. Porém, normalmente o que se segue é a automedicação com um relaxante muscular ou analgésico.

A alteração mecânica continua a pressionar os discos, sem descanso. Mesmo durante a noite, quando o estado de hidrofilia deveria repor a água perdida pelos discos durante o dia as cadeias musculares não se relaxam.

Mais ou menos 10 anos após esse episódio o disco não resiste e sucumbe formando a hérnia. Some a esse fator colunas que foram projetadas para o movimento, mas que se tornaram rígidas e desequilibradas. Lembram-se do início do texto? E como tratamos?

Devolvendo a mobilidade perdida.

Logo percam o medo de mobilizarem seus alunos herniados. Eles temerão, claro. O próprio médico solicitou que ele ficasse imóvel após o diagnóstico.

Mas é nosso papel orientá-los e mobilizar-se quebrando mais esse paradigma onde a biomecânica não se encaixa ou consegue compreender.

Core e hérnia de disco

core e hérnia de disco

Eyal Lederman diz que o princípio da estabilidade do núcleo ganhou ampla aceitação como reabilitação e prevenção de lesões e condições músculo-esqueléticas.

O autor percebeu que surpreendentemente existem poucas críticas dessa abordagem atualizada. Lederman já indagava sobre a importância de não tornarmos as colunas rígidas demais por excesso de ativação do Core.

Durante muito tempo acreditou-se que um Core forte seria a solução para dores lombares independente da origem. Lederman segue dizendo que o transverso do abdômen tem várias funções na manutenção da postura ereta.

Ele atua no controle da pressão da cavidade abdominal para as funções de fonação, respiração defecação, vômito, etc. Ele também forma a parede posterior do canal inguinal atuando como válvula e impedindo a herniação das vísceras por esse canal.

Na gravidez esse músculo é excessivamente alongado e devido a curva comprimento-tensão perde força. Sua capacidade de estabilização fica dissipada durante esse período.

Mas nem todas as mulheres grávidas apresentam dores lombares, apesar de perder a ação do principal músculo estabilizador. Lederman também faz esse questionamento.

O próprio Paul Hodges, criador do Powerhouse baseado nos estudos de Panjabi, admite em suas pesquisas atuais os efeitos do excesso de contração do Powerhouse. Ele gera um alto custo para o nosso corpo, que não possui somente um músculo estabilizador.

O que existe é um conjunto de músculos que devem trabalhar em sintonia, contraindo-se o músculo certo, na hora certa e com a força certa. No caso de uma sintonia ruim poderemos gerar um aumento importante na pressão intracavitária (PIA).

Outro estudo diz que o treinamento de estabilidade leva a um melhor equilíbrio e controle neuromuscular. Com ele é possível prevenir lesões nas articulações do joelho e do tornozelo, além de servir para tratar dor lombar.

Porém, esse trabalho de estabilidade de núcleo jamais pode deixar nossas colunas vertebrais rígidas demais. Sabemos que as colunas do tipo funcional estático são menos móveis e com um equilíbrio mais precário.

Conclusão

Devemos sim trabalhar a estabilidade do núcleo corporal, porém sem confundi-la com o conceito rigidez, lembrando sempre de um corpo viscerado, e das consequências do aumento da PIA, porem devemos nos lembrar que um corpo saudável, deve ser também móvel e não somente estável, o que geraria desequilíbrios importantes e colocaria nosso processo de reabilitação muito suscetível ao fracasso.

Bibliografia

História natural das hérnias do disco lombar : o aprimoramento do gadolínio tem algum valor prognóstico? [Artigo em espanhol]

Ramos Amador Um 1 , Alcaraz Mexía H , González Preciado JL , Fernández Zapardiel S , Salgado R , Paez .

 

Princípios básicos em termos de força, flexibilidade e exercícios de estabilidade .

Micheo W 1 , Baerga G , Miranda L .

LEDERMEN, Eyal. The Myth of Core Stability. Journal of Bodywork & Movement, 14 edicao, 2010.