Há muita confusão sobre a palavra “pubalgia” em relação à definição e suas causas etiológicas. Pubalgia gera dor incapacitante na região púbica em atletas. A pubalgia atinge cerca de 10% dos atletas e é particularmente prevalente nos jogadores de futebol.

A literatura indica que cerca de 40% dos casos da patologia ocorrem pelo uso em excesso da sínfise púbica. Isso gera lesões repetidas e progressivas que afetam os músculos:

  • Retor abdominal;
  • Adutores (síndrome do reto-adutor);
  • A própria sínfese (osteíte púbica e lesão articular).

Outros 40% dos casos de pubalgia são causados ​​por hérnia esportiva, definida como insuficiência da parede abdominal anteroinferior. Essas alterações só podem ser identificadas no exame dinâmico através do uso do ultrassom.

A hérnia esportiva pode ser resumida como um defeito musculoaponeurótico da parede abdominal que pode afetar várias estruturas. A anatomia da parede abdominal na região púbica pode explicar as possíveis causas da hérnia esportiva.

Em particular, a relação peculiar entre o feixe de músculo transversal e o músculo reto abdominal. Na presença de hipertrofia do músculo reto abdominal, que frequentemente ocorre em atletas, desenvolve-se uma depressão neste local anatômico cuja profundidade é delimitada apenas pelo feixe transversal. Uma fraqueza aqui pode permitir o estrangulamento de um laço intestinal entre o feixe transversal e o reto, causando dor.

E finalmente, cerca de 20% dos casos de pubalgia são causados ​​por desequilibrios das estruturas ou articulações vizinhas, como:

  • Quadril;
  • Iliopsoas;
  • Isquiotibiais;
  • Ilíacos.

A pubalgia ainda pode ser causada por doenças urogenitárias.

O que é pubalgia?

pubalgia em jogadores de futebol

A pubalgia é a presença de dor, na região baixa do abdômen e na virilha. Ou seja, expressa basicamente sintomas no púbis com irradiações dolorosas que podem se espalhar na direção dos adutores, abdominais e as arcadas crurais.

Foi descrita pela primeira vez em um atleta de esgrima. Mas só foi reconhecida em 1938, quando Willey a descreveu em um atleta de futebol pela primeira vez.

Desde então é cada vez mais frequentemente diagnosticada em atletas amadores e profissionais, sendo um desequilíbrio musculoesquelético causado basicamente pela sobrecarga do volume de treinos.

As pubalgias podem ser de origem traumática ou crônica. Por terem formações fisiopatológicas diferentes obviamente lançaremos mão de estratégias de tratamento diferentes.

Por questões didáticas, neste artigo discutiremos somente as pubalgias geradas pelas disfunções biomecânicas do sistema reto-adutor. As hérnias esportivas são cirúrgicas, e as causadas por questões viscerais tem como fator fisiopatológico questões medicas.

As pubalgias podem atingir com bastante frequência também a tenistas, golfistas e esquiadores, mas as mecânicas desses esportes também não serão discutidas nesse artigo.

Anatomia 

A pelve ou cíngulo inferior como também é conhecida é composta pelos seguintes ossos e suas divisões se dão da seguinte forma:

  • Osso púbico ou púbis andróide, é o mais anterior dos três principais ossos que formam a pelve. Forma o terço inferior e anterior do ilíaco.
  • Ilíacos ou osso do quadril, são dois, e é um osso grande, chato e irregular formado pela união de três ossos: o ílio, o ísquio e o púbis, que se unem na cavidade articular do acetábulo. A união dos dois ossos ilíacos (direito e esquerdo) com o sacro formam a pelve.
  • Ílio, é superior e constitui a maior parte do osso do quadril. É dividido em duas partes pela linha arqueada em asa e corpo. Já ísquio confere a parte inferior e posterior do quadril. Anatomicamente se divide em: corpo e ramo. O púbis é a menor porção do quadril e se localiza anteriormente. Está dividido em corpo e dois ramos: um inferior e outro superior.
  • Pelve, se liga aos fêmures através do acetábulo. E na parte inferior da coluna se situa a pelve, conforme já vimos, formada pelo sacro e os ilíacos, o que é comumente chamado de cíngulo inferior, pois é o elo dos membros inferiores com o tronco.

A característica desse conjunto de articulações é a de possuir muita estabilidade e um sistema de autobloqueio, extremamente importante. Contudo a pelve é capaz de realizar micro movimentos, porém jamais pode perder sua continuidade abaulada. Esse cíngulo se une ao tronco através da articulação lombossacral.

Biomecânica

Segundo Kapandji os movimentos fisiológicos do púbis levam em consideração a unidade funcional a qual pertencem, a cintura pélvica: sacro e os dois ilíacos.

biomecânica do pubis

É na pelve também que duas forças contrárias de grande importância se anulam: a força de peso normal e a força Solo. Sempre que observar alguma patologia musculoesquelética na coluna vertebral, seja ela qual for, deve-se antes pesquisar se há um bom posicionamento da pelve, por ser ela a grande distribuidora dessas forças.

Na estática as forcas descendentes chegam a pelve se propagando desde a coluna vertebral. Passam pelo sacro, articulações sacroilíacas e alcançam as articulações coxofemorais. Uma parte dessa força se encerra no púbis.

Inversamente, as forças que ascendem pelo apoio dos pés no solo, sobem pelos fêmures, e uma parte se encerra no púbis. A outra parte dessa força segue pelo caminho inverso. Na estática, a sínfese púbica tem a função de um disco para absorver as forcas: gravitacionais, solo e de peso normal.

Na articulação lombo sacral, o corpo e o disco de LV são mais altos na região anterior. A base do sacro possui uma discreta inclinação anterior quando na sua posição estática. A força gravitacional se divide em duas na quinta vértebra lombar.

Uma parte da força gravitacional descende pelo corpo vertebral em direção ao solo e a outra se aplica anteriormente sobre a base do sacro. Então quanto mais horizontalizado se encontrar o sacro essa força pode estar aumentada em muitas vezes, tracionando a lombar anteriormente.

pelve e desvios posturais

Na dinâmica da marcha, durante a fase de apoio do pé no solo, a forca reacional do solo, descrita por Newton gera uma forca ascendente que incide sobre a articulação coxofemoral, tornando-a um ponto fixo, onde a articulação sacro ilíaca interpreta essa forca realizando um movimento de posterioridade. Concomitantemente, o peso do tronco descende pelos discos de L5-S1 tendendo a horizontalizar o sacro.

O exposto anteriormente nos deixa bem claro que a sínfise púbica deve ser imóvel, por este motivo recebe um reforço importante de fibrocartilagem, ligamentos e fáscias para sua estabilização (de forma a absorver as forças que nela incidem), porem bem próximo a sínfise púbica também inserem-se numerosos tendões de potentes músculos (geradores de mais forças de energia potencial elástica) e ai iniciam-se os problemas, pois o púbis recebe forças dinâmicas descendentes dos músculos: reto do abdômen, oblíquos e transversos e ascendentes dos adutores dos membros inferiores.

Pubalgia e o futebol

jogadores de futebol com pubalgia

A pubalgia está extremamente presente em jogadores de futebol, sendo que isso pode ser justificado por alguns fatores:

  • Chutes repetidos;
  • Constante troca de direção em grande potência;
  • Alto nível de contato físico.

Em 80% dos casos os atletas referem dor na região dos adutores, porém a dor também pode aparecer na própria sínfise púbica, região baixa do abdômen, quadril, e na bolsa escrotal. Podendo, se não diagnosticada precocemente ser altamente incapacitante para o paciente impossibilitando-o ao retorno esportivo.

Proponho a vocês agora realizarmos uma análise biomecânica do futebol para tentarmos entender o fato desta patologia ser tão frequente aos praticantes deste esporte.

As descrições na literatura sobre a pubalgia são, quase de maneira unânime, muito simplistas. Geralmente seu aparecimento é atribuído à famosa tríade de:

  • Músculos abdominais fracos;
  • Aparecimento da hiperlordose;
  • Potência dos músculos adutores.

Vamos analisar essa tríade a partir de alguns questionamentos biomecânicos.

A tríade de causas da pubalgia

causas da pubalgia

Será mesmo que os jogadores de futebol apresentam músculos abdominais fracos?

Sabemos, hoje em dia, da importância concedida pelos clubes de futebol a trabalhos de fortalecimento do Core. Esse é um esporte de muito contato físico, como um zagueiro ficaria em pé durante qualquer jogada de desarme ou uma simples dividida de bola sem um potente sistema de estabilização?

Todavia os cirurgiões insistem em se referir em inserções musculares fracas quando realizam a cirurgia nesses atletas. Será que essas inserções musculares encontram-se mesmo fracas ou ineficazes por excesso de tensão?

Porque os bailarinos que também solicitam de forma exagerada o púbis raramente sofrem de pubalgia, senão pelo fato de trabalharem muito em alongamento, de forma a não apresentarem retrações em seus membros inferiores.

Em contraposição, os jogadores de futebol exercitam-se demais em semiflexão, numa tentativa de abaixarem seu centro gravitacional. Eles se aproximam do solo, a fim de aumentarem seu equilíbrio e estabilidade numa jogada. Assim geram um trabalho importante de quadríceps e isquiotibiais para suprirem a estabilização dos joelhos, que estará fragilizada pela constante flexão do mesmo.

Quando avaliamos um jogador de futebol profissional, e aqui afirmo para vocês que já tive a oportunidade de tratar alguns, observamos, quadríceps extremamente fortes. Os isquiotibiais estão igualmente desenvolvidos, potentes e curtos para gerarem a estabilização necessária para os seus joelhos durante essa semiflexão muito utilizada no esporte.

Os isquiotibiais tornam-se, portanto, ligamentos ativos tornando-se tensos demais, trabalhando sempre em excentricidade. Seguindo em nossa análise biomecânica, isquiotibiais tensos, normalizarão, a princípio, seu crédito de comprimento flexionando mais os joelhos ou abaixando a asa ilíaca. Eles geram a posteriorização dessa asa pelo excesso de tensão da dupla retos abdominais e isquiotibiais.

Além disso, essa rotação posterior da asa ilíaca em torno do eixo coxofemoral leva a um maior estiramento dos adutores. Eles se fragilizarão diante de qualquer programa de fortalecimento, pois estarão fora da curva de comprimento-tensão para manterem sua potência. Isso acontece seja durante um chute ou durante o apoio unipodal para o chute ser realizado, simulando um estado de fraqueza muscular. Ele tende a ser mais sobrecarregado por programas de fortalecimento.

Leopold Busquet realizou pesquisas em gestuais esportivos dos jogadores de futebol na fase do chute anos antes da pubalgia aparecer, através de arquivos fotográficos do jornal francês L’Equipe e seguem suas conclusões:

Para uma boa mecânica do quadril é imprescindível uma boa flexibilidade dos isquiotibiais. Na flexão do quadril, segundo Kapandji, o joelho descreve um círculo, onde o raio é descrito pelo fêmur e o ponto fixo está no quadril. Isso exige um bom alongamento dos isquiotibiais, já que no momento do chute, tanto a perna de apoio, quanto a perna do chute estarão em extensão. Com o acionamento das cadeias de flexão e cadeias musculares cruzadas do tronco para a potencialização do chute.

Compensações

  • Limitação do ângulo do chute: pouca flexibilidade dos músculos isquiotibiais.
  • Flexão do joelho: gerado também pela tensão dos músculos isquiotibiais.
  • Flexão do quadril, seguido da extensão do joelho para o chute, e ainda a flexão do joelho do pé de apoio, nessa compensação o atleta se utiliza da báscula para que o quadril promova a flexão que está limitada pela tensão dos isquiotibiais.
  • Acionamento dos retos abdominais: nesse momento, o jogador já estará limitado, com serias dificuldades para flexionar o quadril no momento do chute, logo ele solicitara a ação dos retos abdominais, mas para que esse esquema mecânico seja eficiente, os retos abdominais deverão ter seu ponto fixo em suas inserções superiores, para que consiga flexionar o quadril através da sua retroversão, logo a cintura escapular será o ponto fixo para que todas essas ações das cadeias musculares seja realizada, colocando os músculos: esternocleidomastoideos, peitorais, trapézio em tensão e de forma simétrica.

Tratamento conservador usando Cadeias Musculares

Normalmente, no momento que o atleta chega aos nossos serviços estaremos diante de pacientes altamente desestimulados e fragilizados. O motivo é a falta de resultado dos tratamentos conservadores a que já foram submetidos, e uma sombra o ronda insistentemente, o medo de uma cirurgia e da aposentadoria precoce.

A literatura é unânime em eleger o tratamento cirúrgico como o mais efetivo. Porém, afirmo que temos boas chances de trata-lo de forma conservadora com sucesso e promover o seu rápido retorno aos gramados, sem recidivas, através o Método das cadeias musculares.

Para tanto, faz-se necessário uma boa avaliação que deverá seguir dos seguintes testes. Lembrando que a formação fisiopatológica mecânica se instalou pelo desenvolvimento da forca excêntrica dos isquiotibiais a partir da falta de capacidade de alongamento dos músculos citados. Percebemos restrições funcionais importantes, seguidas de uma cascata de seguidas compensações da mecânica corporal.

Testes de mobilidade

  • Teste de Flexão em pé (TFP)

Durante o TFP buscaremos identificar algumas dessas compensações. O teste é considerado normal caso o atleta consiga alcançar os pés sem modificar a posição estática dos joelhos ou do arco plantar.

O teste estará comprometido se identificarmos as seguintes alterações estáticas durante o teste:

  • O atleta não consegue alcançar a ponta dos pés;
  • O atleta atinge a ponta dos pés flexionando o joelhos;
  • O atleta atinge os pés acrescentando um valgo ou varo dos joelhos, podendo até modificar os arcos plantares para realizar o movimento.

Em todas essas compensações citadas observaremos um encurtamento ou retração excessiva dos isquiotibiais.

O atleta poderá ainda apresentar uma retração no nível da altura lombar durante o TFP evidenciando a lordose lombar durante o teste e acrescentando uma hiperextensão dos joelhos. Nesse caso a tensão estará instalada nos músculos quadrados lombares.

Num possível outro esquema compensatório o TFP poderá evidenciar a tensão conjunta dos isquiotibiais e dos quadrados lombares, encontraremos então no TFP uma flexão dos joelhos com a manutenção da lordose lombar durante o teste.

  • Teste de flexão deitado (TFD)

Num TFD sem compensações encontraremos a flexão do quadril a 90 graus, sem flexão dos joelhos e com os pés na mesma altura. Contudo, poderemos observar durante o teste:

  • Flexão do quadril a 90 graus associado a flexão dos joelhos;
  • Elevação da pelve do solo durante o teste;
  • As duas compensações juntas: flexão dos joelhos com o descolamento da pelve da maca, evidenciando a retração dos isquiotibiais.

O atleta poderá ainda nos apresentar durante o teste a falta de flexibilidade dos isquiotibiais de forma assimétrica. Dessa maneira somente um dos lados da pelve descolara do chão, evidenciando o encurtamento desse lado.

No TFD também observaremos como os quadrados lombares se comportarão durante o teste. Caso o atleta realize o teste evidenciando a lordose lombar interpretaremos essa ação sendo evidenciada pela tensão dos quadrados lombares.

Se observarmos a lordose lombar com a flexão dos joelhos, esta adaptação nos remete a tensão dos isquiotibiais em conjunto aos quadrados lombares. Porém, também poderemos observar a tensão assimétrica do quadrado lombar onde ocorre o deslocamento da pelve para o lado retraído. Ou ainda, as duas tensões em conjunto de forma assimétrica.

  • Teste do Psoas

Como sabemos não podemos falar de pelve sem citar o músculo Psoas. Ele tem atuação importante junto a duas cadeias musculares, sendo ele um importante lordosante lombar caso trabalhe junto a cadeia muscular de extensão do tronco (quadrado lombar). Todavia, trabalhando junto a cadeia muscular de flexão do tronco (músculos do abdômen) será um importante cifosante, atuando no apagamento da curvatura lombar.

Para testá-lo, o atleta estará em decúbito dorsal na maca, com um dos membros inferiores abraçado junto ao tronco. Assim verificaremos, se há encurtamento do músculo Psoas contralateral, caso o atleta não consiga manter o membro inferior contralateral apoiado a maca.

Além disso, observaremos se o Psoas atua junto a cadeia muscular de flexão, caso o quadril gire posteriormente, apoiando a coluna lombar na maca. Ao contrário, caso a coluna consiga manter sua lordose o Psoas estará junto a cadeia muscular de extensão do tronco.

  • Teste dos Adutores

O atleta pode estar sentado ou em decúbito dorsal com os joelhos flexionados e os pés apoiados na maca caso ele esteja em decúbito dorsal, ou unidos através das plantas dos pés, caso ele esteja sentado.

Nesse teste solicitaremos para que ele traga os joelhos em direção a maca. Observaremos, a tensão dos adutores, para um teste normal os dois joelhos devem chegar a maca juntos e centralizados.

Conclusão

conclusões sobre pubalgia

Agora que avaliamos e compreendemos os grupamentos musculares capazes de colocar o complexo pélvico em tensão e gerarem uma pubalgia, somos capazes de entender também,que uma pubalgia é muito mais do que uma ineficiência do complexo reto-adutor. A vertente de estudo de Leopold Busquet questiona muito fortemente esta teoria, conforme citado acima, propondo um relaxamento e ganho de mobilidade para os grupos musculares que impedem que o gestual do chute dos jogadores de futebol ocorra dentro de uma boa mecânica.

Toda literatura e estudos selecionados e citados nesse artigo, elegem fortemente o tratamento cirúrgico como sendo o mais eficaz. Eu particularmente, acredito que na realidade o melhor tratamento para a pubalgia está na prevenção.

Devemos começar a prevenir assim que o padrão gestual do chute começar a se modificar ou que as lesões de estiramento dos adutores e isquiotibiais começarem a aparecer. Sendo nessa fase nossa melhor atuação, impedindo que as compensações comecem a se agravar.

Sabemos que muito antes da pubalgia ser diagnosticada por exames de ressonância nuclear magnética ou radiografias simples, as alterações mecânicas já estarão atuando modificando toda o sistema de forças circulantes pelo quadril, membros inferiores, tronco. Ela pode alterar toda mecânica funcional do atleta, de maneira que quando seja diagnosticada já tenhamos importantes alterações ósseas, abreviando assim a carreira do atleta de futebol.

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