A articulação sacro ilíaca é uma enorme articulação estável que tem componentes fibrosos e móveis. As superfícies articulares do ílio e do sacro se articulam para formar esta articulação.

Os densos ligamentos anteriores e posteriores sacro ilíacos, ancoram os ossos um contra o outro, enquanto servem como pontos de fixação para importantes ligamentos que se inserem:

  • Na Tuberculose Isquiática – Através do Ligamento Sacrotuberoro
  • No Cóccix – Através dos Ligamentos Sacrotuberoso e Sacrococígeo Dorsal
  • Na Coluna Lombar Interior – Através do Ligamento Iliolombar

A sacro iliaca apresenta um ligamento especial chamado ligamento interósseo, que ajuda a prevenir a mobilidade excessiva, já que a sacro ilíaca estabiliza a pelve. Demonstrando a natureza fibrosa desta articulação.

A irrigação para a sacro ilíaca vem da divisão posterior da artéria interna ilíaca.

A inervação para a articulação é controversa na literatura. Os estudos concordam que esta massiva articulação recebe uma sobreposição de inervação de muitos nervos lombosacrais, que inclui os seguintes:

  1. Nervo Obturatório (L2-L4)
  2. Tronco Lombosacral (L4-L5)
  3. Nervo Glúteo Superior (L4-S1)
  4. Ramos Ventrais dos Primeiros Nervos Sacrais

As articulações sacro ilíacas são em parte uma articulação sinovial e em parte uma articulação sindesmodial, fixadas por fortes ligamentos, sendo responsáveis pela estabilidade da pelve e também por micro movimentos entre o sacro e os ílios.

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O que é Sacro Ilíaca?

A sacro ilíaca é uma estrutura que divide o nosso corpo da parte superior à parte inferior. Juntas, permite a transferência de carga do tronco para o chão, vice versa, e transmissão da força igual e contrária que o solo devolve para nós quando apoiamos o pé no chão.

Portanto, existem vetores de forças que são paralelos mas não são na mesma direção e mesmo eixo, descendo o peso do tronco e da cabeça que são jogados verticalmente até o sacro. E a resposta igual contrária do chão que vai ao longo do membro inferior.

Isto gera uma força descendente e uma força ascendente que produz um cisalhamento na articulação sacro ilíaca.

Se pegarmos a articulação sacro ilíaca, virarmos o sacro num corte transversal, podemos comparar o sacro à uma ponte suspensa. O sacro representaria o cobertor (que é a parte suspensa da ponte) e os cabos de aço que a sustentam, seriam os ligamentos sacro ilíacos posteriores.

Mas, relativos à articulação sacro ilíaca, teríamos virtualmente cabos embaixo também e estes seriam os ligamentos sacros ilíacos anteriores. Portanto, o sacro seria o elemento suspenso, que deve ser estabilizado por estas estruturas.

Além dos ligamentos sacro ilíacos anteriores e posteriores, temos os ligamentos sacro ilíacos também chamados de interosseos ou ligamentos axi. Ele é considerado um ligamento interno que na verdade é o mais profundo dos ligamentos posteriores, não deixando de ser externo da articulação.

Em corte em humanos, o ligamento axi não compromete muito a estabilidade da articulação sacro ilíaca, portanto, o ligamento interosseo não é um elemento tão determinante para a estabilidade da articulação sacro ilíaca.

Então, principalmente por esses fatores, uma danificação do ligamento interosseo axi não compromete a integridade da articulação sacro ilíaca.

Assim, se não esse ligamento, quais são as forças e os elementos que contribuem para a estabilidade da articulação sacro ilíaca? Quando ela está submetida ao estresse, o que além dos ligamentos interveem para garantir esta estabilidade?

Bom, tudo indica que a habilidade dos músculos transversais que comprimem esta articulação contribui muito na estabilidade sacro ilíaca. Portanto, o transverso abdominal e o assoalho pélvico com direção e transmissão oblíqua de suas fibras ajudam a intervir.

Como funciona este mecanismo?

Como funciona este mecanismo?

Quando nós estamos em apoio bipodal, temos o peso do corpo distribuídos 50/50 em cada perna. Quando vamos para um apoio monopodalico, nós temos 100% da carga que vai em uma só articulação sacro ilíaca. Isso pode parecer brincadeira, mas é o dobro do peso em uma perna de um instante para o outro.

O que acontece de diferente para permitir esta estabilidade? Existe um ajuste postural antecipatório, uma pré contração, um pré ajuste antecipatório que ativa os músculos interessados e aumentam a pressão abdominal.

Então, o que acontece quando estamos em um apoio, é que existe esta ativação ruim unilateral que aumenta a pressão abdominal para diminuir o efeito de cisalhamento da articulação sacro ilíaca.

O aumento da pressão abdominal gera, portanto, uma atividade dos músculos.

Existe uma atividade, uma espécie de círculo vicioso pelo qual os músculos interessados na série passam, e aumentam a pressão abdominal. Mas por sua vez, o aumento da pressão abdominal comporta uma maior ativação dos músculos, assim como foi visto, por exemplo, em pessoas obesas e com aumento de pressão intra abdominal.

Temos fibras tônica nesses músculos superiores, e a cada ponto maior de índice de massa corpórea, aumenta a pressão intra abdominal em 10%, e aumenta a atividade desses músculos.

Portanto, existe uma relação dinâmica: os músculos se contraindo, aumenta a pressão abdominal. O aumento da pressão abdominal por sua vez, estica as fibras musculares, portanto cria um reflexo mediano dos fusos neuromusculares de estiramento, fazendo os músculos se contraírem.

Isso é muito importante para nós, porque é o que de fato muitas vezes mantém a pressão aumentada. Esta pressão cria uma contração, e a contração por sua vez aumenta a pressão, e vice versa.

Mantenha essa visão para entender o que vai acontecer. Então, os músculos se contraem, a ativação deles aumenta a pressão abdominal, a pressão abdominal reforça esse mecanismo, e você tem uma atividade de contração transversal pelo transverso do abdômen.

E também pelo assoalho pélvico, que com sua compressão evita o cisalhamento vertical da articulação sacro ilíaca.

Portanto, nesta compressão do transverso do períneo também podemos colocar os músculos:

  • Obturador
  • Piriforme
  • Gêmeo
  • Quadrado Femural

E assim por diante, que coaptam esta articulação.

O transverso é fácil de entender porque tem fibras transversais. E o assoalho pélvico também, embora não tenha fibras perfeitamente transversais, mas contribui para esta estabilidade.

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Análise Biomecânica da Articulação Sacro Ilíaca

Esta é a moderna análise biomecânica da articulação sacro ilíaca submetidas às forças de cisalhamento vertical.

Reproduz o peso de um sujeito de 70kg e calcula as forças que jogam sobre a articulação sacro ilíaca. O modelo não tem nenhum problema de estabilização transversal, apenas o ligamento sacro tuberoso – que é um ligamento longitudinal – portanto, não contribui de forma alguma para a estabilidade da articulação sacro ilíaca.

Você tem uma carga total de 530 newton na articulação sacro ilíaca, certo? Se nós acrescentarmos o ligamento sacro espinhoso, que tem um componente transversal, essa carga se reduz à 120 newton.

Assim, você tem uma diminuição de 120 newton. Agora, se você acrescentar atividade do assolho pélvico, do transverso abdominal e dos ligamentos, você reduz 240 newton deste componente. Portanto, você cai 120 de 530, e depois 240. Ou seja, mais ou menos 50% da carga.

No entanto, fica claro quem faz os vários ligamentos que contribuem na estabilidade da sacro ilíaca. Há componente muscular e isto é muito importante para esta atividade transversal, para garantir estabilidade da articulação sacro ilíaca.

É fundamental entender que a compressão que a articulação passa por causa dessa ativação é 4x maior. São 400% da força compressiva na articulação sacro ilíaca, ou seja, você tem uma redução de 50% do cisalhamento vertical, mas está passando por uma compressão 4x maior na articulação sacro ilíaca.

Disfunção Sacro Ilíaca

A disfunção sacro ilíaca pode ser caracterizada por anormalidades biomecânicas do posicionamento anatômico da articulação, como por exemplo:

  1. Fixação
  2. Hipomobilidade
  3. Subluxação
  4. Mal Alinhamento – Unilateral ou Bilateral

Os movimentos das articulações sacro ilíacas e a sínfise púbica, não possuem músculos que controlem diretamente os seus movimentos. Eles são influenciados pela ação de músculos que movem a coluna lombar e os quadris, muitos dos quais se fixam no sacro e na pelve.

Exemplos são os músculos obturadores internos, piriforme, adutores, glúteos e abdominais, que são adjacentes aos MAP. Dessa forma, alterações em quaisquer um desses músculos podem ocasionar disfunções pélvicas devido ao desequilíbrio muscular, e tensão de encurtamento dessas cadeias musculares ligadas à pelve.

Além disso, as raízes L4 à S4 são responsáveis pela inervação da articulação sacro ilíaca, e justificam a ampla distribuição da dor referida nas regiões:

  • Sacral
  • Pubiana
  • Perineal
  • Face Posterior da Coxa e Perna
  • Face Plantar do Pé
  • Espasmo Reflexo do Piriforme
  • Músculos Glúteos

Há sobreposição nervosa entre a inervação das articulações sacro ilíacas e de todos os órgãos pélvicos, incluindo seu assoalho, via nervo pudendo, raízes S2, S3 e S4.

Esta pesquisa foi feita por O’Sullivan, duas pesquisas seguidas. Uma de 1999 e outra de 2015.

O que O’Sulliva fez na primeira, foi levar pessoas com dor crônica na articulação sacro ilíaca e comparar com um grupo sem dor crônica na articulação. Ele simplesmente mandou as pessoas levantarem a perna ativamente, por isso se chama ”Teste de Levantamento Ativo da Perna Esticada”.

E foi medir vários parâmetros. O que aconteceu quando a perna era levantada, quais eram os parâmetros que estavam sendo medidos:

  1. Ele estava mediando a pressão intra abdominal;
  2. Medindo a ativação de vários músculos, reto abdominal, transverso, oblíquos. Estava medindo a posição das vísceras pélvicas no assoalho pélvico à respeito da linha pubococgiana. Estava medindo a ventilação como coluna ventilatória, a posição do diafragma e também a atividade elétrica dos músculos escalenos e a força operada pela perna contralateral na maca.

Então, ele viu que quando as pessoas com dor crônica na articulação sacro ilíaca levantavam a perna, havia o que ele chamou de um ”Esquema Alternativo de Controle Postural”.

Quando a pessoa com dor crônica tentava estabilizar a coluna vertebral ativando um esquema alternativo, este esquema da postura era o seguinte:

  • A pessoa ao tentar levantar a perna jogava as vísceras abaixo da linha pubococcigena.
  • O diafragma era empurrado.
  • A atividade dos músculos escalenos passava de uma atividade fásica para uma atividade tônica.
  • Depois, ele aplicou uma compressão manual no sacro.

Em 2002, repetiu. Aplicou em um só grupo de pessoas com dor crônica, mas comparou com a perna do lado da dor e levantamento da perna do lado sem dor. Ele viu que todos esses fenômenos apareciam.

Ou seja, aumento da pressão abdominal, descida dos órgãos pélvicos abaixo do pubococcigiano, aumento do volume ventilatório, aumento da frequência, alteração da atividade dos escalenos, aumento da pressão da perna contralateral.

E tudo isso, só a pessoa que levantava a perna do lado da dor. Este estudo pôde concluir que realmente existe um ajuste postural alternativo, um esquema de controle postural alternativo entre pessoas com dor, e problemas na articulação sacro ilíaca.

Pesquisa de Movimento da Articulação Sacro Ilíaca

São o assoalho pélvico e os transversos que mantém a estabilidade da coluna da sacro ilíaca, e também por intermédio da pressão intra abdominal, mostrando que a atividade dos músculos que contribuem realmente para a pressão abdominal pode favorecer a estabilidade da coluna vertebral, por efeito de uma compressão.

A famosa pesquisa do levantamento de um braço demonstra que o ajuste postural antecipatória opera em 20 milisegundos antes do levantamento do braço através da pressão abdominal, produzida pela contração do transverso e do diafragma.

Baseado portanto nessa concepção e nas propriedades viscosas elásticas dos tecidos, desenvolveu um novo método palpatório, mesmo porque o que sabia era de alguns meses arás, em maio de 2017.

Nova pesquisa não foi feita por O’Sullivan sobre os movimentos da articulação sacro ilíaca cientificamente comprovado. Até agora, não havia nenhuma prova de que a articulação sacro ilíaca pudesse fazer rotações anteriores e posteriores.

A única pesquisa demonstrando possíveis diferentes posições da articulação sacro ilícia, era esta falando que as possíveis diferentes posições da articulação sacro ilíaca eram três:

  1. Normal
  2. Anterior
  3. Rodado

Ou seja, desdobramentos verticais e um destes estava mais relacionado com dor lombar, daí a última pesquisa que foi feita com marcadores, foram colocados marcadores com isótopo.

As pessoas foram convidadas a fazer levantamento ativo da perna, e foi visto que durante o levantamento ativo, a coisa mais engraçada é que eles conseguiram demonstrar que o movimento da sacro ilíaca neste caso foi em rotação anterior e posterior, que 0,08 graus ocorre não na perna levantada, mas na outra.

Sabemos que a articulação sacro ilíaca faz anterioridades e posterioridades, porém, não havia comprovação científica quanto à isso. Agora, agora parece que sim, embora apareceu por exemplo um absurdo:

  • Durante o movimento de levantamento ativo da perna, pensa que está contraído, mesmo porque faz uma pressão de entrar em contração com o reto femural.
  • Isso deveria ser uma anteriorização, não uma posteriorização da articulação sacro ilíaca em 0,8 graus da perna de apoio.

Contrariamente, o que nós sempre falamos é que anteriorização de sacro ilíaca, é na verdade, uma posteriorização. A articulação foi para trás e para dentro, portanto fez uma posterioridade.

No entanto, precisamos também pensar que esse não foi um movimento que foi pesquisado com a articulação livre, está tentando estabilizar e está usando o transverso abdominal para segurar. Então, é possível que este não seja um movimento natural da sacro ilíaca.

Anteriorização e Posteriorização

Durante a deambulação, existem variáveis, mas pelo menos conseguiram demonstrar que existe a probabilidade de uma anteriorização e posteriorização  da articulação sacro ilíaca.

Assim, nós fazemos nossa palpação e avaliação da mobilidade sacro ilíaca baseado nas viscosidades elásticas deste tecido. O que a gente vê, é que os tecidos viventes respondem com estruturas elásticas quando solicitado.

Isto sugere que quanto mais uma estrutura é submetida à uma pressão prolongada, mais perde suas propriedades mecânicas e se comporta como um corpo rígido.

Existe uma contra lesão do sacro que é extremamente frequente e que pode induzir ao erro de diagnóstico. Nós sempre aprendemos que a articulação sacro ilíaca faz movimentos de anterioridade e posterioridade.

Se um ilíaco está em anterioridade e o outro em posterioridade, nós sabemos que normalmente quando o ilíaco é anteriorizado, corresponde à uma falsa perna mais longa, com uma rotação interna e um ilíaco posterior com uma perna mais curta e rotação externa.

Assimetrias

Ao fazer os testes, algumas coisas não batem, porque você verá que esta perna que deveria ser em posterioridade, em rotação interna não bate. Parece indicar que este ilíaco é anterior, porém está mais anteriorizado.

O que pode acontecer, na verdade, é que em primeiro lugar, buscamos a mobilidade, então não devemos confundir posição com mobilidade, pois são duas coisas diferentes. Segundo, não podemos confundir uma atitude postural com uma disfunção, porque também são coisas totalmente diferentes.

Todo ser humano é lateralizado e nós usamos um hemicorpo mais que outro, hemisfério cerebral mais desenvolvido que o outro, e tudo que nós fazemos é mais intenso de um lado, que do outro.

Essas assimetrias comportam compensações pelas quais normalmente o sujeito destro bem compensado, tem o ilíaco anterior direito, um ombro é mais alto, e o ombro aqui mais baixo e occiptal inclinado do outro lado.

São as famosas 3 linhas assimétricas. É o índice de uma compensação equilibrada de um desvio postural associada ao ilíaco anterior à direita, e um posterior à esquerda. Isso se chama ”Esquema Postural Adaptativo”.

Portanto, isso explica que onde você tem um ilíaco anterior e um ilíaco posterior, você faz um sacro posterior deste lado, e criam-se escolioses adaptativas com uma convexidade lombar esquerda em relação à direita, e inversão de inclinação.

Depois, uma convexidade à direita com posterioridade de vértebras à direita e inclinação à esquerda. Uma primeira lei, com troca de novo de curva em T4, e depois, faz a última convexidade à esquerda com posterioridade das torácicas à esquerda.

Assim, faz a inversão das rotações à nível de cervicais, porque as cervicais trabalham em segunda lei. Daí, este é o esquema postural adaptativo que nos diz que todo ser humano faz algumas compensações.

O importante é que a pessoa seja bem compensada, ou seja, uma inclinação de um lado, uma inclinação do outro lado, e o occiptal em outro sentido. O que leva o professor Bernard a dizer que o ser humano não é reto, é torto. E ele dizia que é melhor ser torto bem torto, do que ser um reto mal reto.

O problema de ser torto, é que depois criam aquelas assimetrias que geram as colunas de pressões, e isso não é tão bom. Mas até certo limite, é melhor uma pessoa ser bem compensado do que mal compensada.

Isso é uma coisa que acontece em todos os seres humanos, são adaptações posturais. Até certo nível estão dentro da fisiologia e que geram esta sensação de que quando você aperta os ilíacos do paciente, sempre há um mais alto de um lado e mais baixo do outro. Mas isso não tem nada a ver com a mobilidade.

Disfunção é outra coisa, e muitas vezes pode ocorrer que dentro desta situação – que é uma situação postural – que o sacro faça uma contra lesão. Só que esta contra lesão não é tão evidente ao ponto de você sentir que este sacro foi para frente, e depois para trás.

Se você faz o apoio dos polegares, você sente mais alto a direita e mais fundo a esquerda, e diagnostica o sacro posterior à direita. E se a perna direita for mais curta e a perna esquerda mais comprida, você fala para o seu paciente que tem uma assimetria.

Mas na verdade, não é uma assimetria, é uma contra lesão de sacro. A diferença consiste que se você for fazer um teste, não apenas de posição, mas de compressão, você vai sentir. Apesar de parecer mais superficial, é mais móvel. E o outro, apesar de parecer fundo, é mais duro.

Então, fica a dúvida:

  • Você vira o paciente, manda ele levantar, coloca o comprimento das pernas e então vê a perna esquerda mais comprida.
  • Você faz todos os testes e vê que todos, ou quase todos dão positivos para o ilíaco anterior à esquerda e posterior à direita.

Mas como? Porque?

Esta espinha ilíaca parece ser mais baixa e mais pronunciada. Tudo é postura, e são duas coisas diferentes.

É muito importante não errar o diagnóstico, porque se você erra, e faz essa consideração de forma errada, você acaba localizando uma sacro ilíaca na posição errada.

Corrigindo para anterior o que é posterior e o que é posterior para anterior, o paciente fica muito mal. Se você faz um diagnóstico correto e acerta, você já resolveu 50% do seu tratamento.

Se você faz essa correção corretamente e trabalha bem as articulações sacro ilíacas, o paciente já vai ficar bem porque você controlou as pressões abdominais. Normalizar a pressão abdominal simplesmente pela normalização da articulação sacro ilíaca.

Isso porque, neste caso existe esta relação de aumento de pressão intra abdominal e deslocamento da articulação sacro ilíaca. Mas ao mesmo tempo, o deslocamento da articulação sacro ilíaca modifica o comprimento e tensão dos principais músculos.

Ou seja, assoalho pélvico, transverso ativa por sua vez a pressão abdominal, portanto temos um ciclo vicioso.

Conclusão

Quando se está numa condição de articulação sacro ilíaca fisiológica, a postura tem efeito positivo porque você ativa a pressão abdominal, e a pressão abdominal por sua vez controla o deslocamento da sacro ilíaca.

Mas, se você está numa posição de sacro ilíaca não fisiológica, o que acontece é que ao tentar estabilizar, na verdade produz um esquema alternativo de controle postural que O’Sullivan chamou de ”Esquema Alternativo de Controle Postural”.

Este esquema, segundo sua pesquisa, demonstrou criar um aumento excessivo de pressão abdominal e a contração muscular não corre da forma como deveria. Isso gera uma maior pressão nas vísceras pélvicas, portanto, também no sacro.

Isso desestabiliza ainda mais a articulação sacro ilíaca, que gera mais pressão abdominal, que aperta mais embaixo, que gera mais deslocamento, gerando mais disfunção, que acarreta em mais pressão, e assim por diante…

Portanto, a normalização da articulação sacro ilíaca é fundamental e é por isso que nós não podemos desprezar a coluna de pressão que envolve a sacro ilíaca, ou como causa ou como efeito.

Porque se tem uma coluna de pressão ativada, seja por qualquer motivo que não envolve a sacro ilíaca, ela acaba sendo envolvida. Ou se tem uma coluna de pressão ativada pela disfunção da sacro ilíaca, de qualquer forma vai forçando este mecanismo.

 

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