A COPCORD (Community Oriented Program for Control of Rheumatic) classifica a fibromialgia como uma doença músculo-esquelética. Sua natureza é generalizada e difusa, com dores migratórias e aumento da sensibilidade a vários estímulos.

Estima-se que a doença afeta 2-4% dos adultos, sendo que as mulheres são mais atingidas pela patologia. Um paciente com fibromialgia possui períodos muito calmos alternados com tempos exacerbados. A dor e o desconforto também são instáveis.

Apesar dos estudos, as causas da fibromialgia ainda não são completamente conhecidas. O imaginado é que a sensibilidade à dor aumenta por causa de alterações nos neurotransmissores e no seu processamento.

Tanto o sistema nervoso periférico quanto o central sofrem alterações, e juntos são responsáveis por gerar hipersensibilidade a estímulos experimentada na fibromialgia.

O stress psicológico (preocupação, ansiedade) favorece este mecanismo, aumentando a tensão que se transmite aos músculos e a dor. Quanto à dor, ela pode ser acompanhada por:

  • Queimações
  • Sensação de Parestesia
  • Tremor
  • Sudação
  • Sensação de Rigidez de Articulações e Músculos

A dor agrava com o frio, com alterações do sono, e em períodos de maior stress, preocupações ou angústia. Encontramos também outros sintomas, como:

  • Alterações do Padrão do Sono
  • Insônia Inicial (Dificuldade em Adormecer)
  • Despertares Noturnos Frequentes (Sono Fragmentado)
  • Sono Não-Reparador – Pois o Indivíduo não consegue atingir a Fase REM do Sono (Fase Reparadora Muscular)
  • Fadiga e Cansaço Matinal
  • Falta de Força de Vontade para Realizar as Tarefas Diárias
  • Cansaço Intenso e Sensação de Esgotamento Físico – Mais ao final de um dia de trabalho ou Exercício Físico Intenso
  • Diminuição da Concentração
  • Déficit de Memória e Distração Fácil

Outras manifestações que podem estar associadas:

  • Intolerância ao Frio e/ou ao Calor
  • Síndrome Cólon Irritável
  • Enxaqueca ou Cefaleia de Tensão
  • Dores Menstruais
  • Disfunção da Articulação Temporomandibular
  • Bexiga Hiperativa
  • Depressão

A fibromialgia está intimamente ligada aos tecidos fibrosos (ligamentos e tendões) tecidos conjuntivos do corpo. A fibromialgia é uma síndrome complexa caracterizada pelo aumento da dor e sintomas sistêmicos.

Como dito anteriormente, se estabeleceu que a fibromialgia está ligada a disfunções do sistema nervoso, sendo o responsável primário, por essa amplificação da via da dor. Assim como os pontos-gatilho miofasciais, a dor também tem origem no tecido conjuntivo.

E, da mesma forma, a fibromialgia não atinge as articulações. Tornando ambas as condições de difícil diagnóstico, entretanto, são condições distintas, e a fibromialgia pode estar relacionada à depressão psicológica. Diferentemente da manifestação dos pontos-gatilho, o que nos faz acreditar que a fibromialgia tenha origem sistêmica.

Em contraste com os pontos-gatilho, que causam um padrão específico e reproduzível de dor referida, os pacientes com fibromialgia relatam uma dor generalizada (embora alguns se refiram a pontos dolorosos localizados), e, que sentem como se os seus músculos estivessem estirados ou que tivessem sido exercitados além do limite.

Algumas vezes os músculos se contraem involuntariamente ou apresentam uma sensação de ardência. Diferentemente do que ocorre com a fibromialgia, os pontos-gatilho podem ser fotografados com êxito utilizando-se a técnica de microscopia eletrônica.

Portanto, na fibromialgia, a dor é mediada pelo sistema nervoso central (SNC) e, nos pontos-gatilho, a dor será mediada de modo local (placa motora), pelo sistema nervoso periférico (SNP).

Diagnóstico da Fibromialgia

Para diagnosticar a fibromialgia utiliza-se da exclusão. Esse processo é caracterizado por falta de alterações nos exames físicos, laboratoriais e de imagem. Utiliza-se também a história clínica, onde o médico deve colocar em evidência entre 12 e 18 pontos dolorosos.

Um diagnóstico eficiente relaciona a dor aos outros sintomas da fibromialgia como alterações no sono, fadiga e instabilidade emocional.

Tenha cuidado para não confundir fibromialgia com síndrome da fadiga crônica, descrita acima. Essa última não apresenta os pontos dolorosos e é muito mais aleatória. Ao tratar a doença procuramos:

  • Aliviar a Dor
  • Diminuir a Ansiedade
  • Obter Melhoras no Sono
  • Recuperar a Qualidade de Vida

Queremos que nosso paciente se torne apto novamente a participar de suas atividades rotineiras, sociais e familiares.

A fibromialgia não deforma as articulações, não compromete órgãos internos, não necessita de intervenções cirúrgicas e não retira um dia de vida ao doente, mas afeta consideravelmente a qualidade de vida do indivíduo.

Histórico e Incidência da Fibromialgia

Em 1972, Smythe descreveu a dor generalizada e a sensibilidade na palpação em pontos específicos. 4 anos mais tarde, o termo fibromialgia foi introduzido para denominar a síndrome da doença.

A etiologia e a patogênese da fibromialgia ainda são desconhecidas. A Síndrome é multifatorial. Considera-se que os seguintes fatores contribuem para o desenvolvimento da síndrome:

  • Mudanças na Atividade Neuronal no Sistema Nervoso Central
  • Metabolismo Anormal de Aminas Biogênicas
  • Distúrbios Imunológicos

As queixas não são características e altamente subjetivas. Isso torna substancialmente difícil diferenciar entre fibromialgia e síndrome de fadiga crônica das doenças psicossomáticas.

O tratamento da fibromialgia é complexo e de longo prazo. Os antidepressivos e psicoterapia são de vital importância. A fibromialgia tornou-se um grave problema social nos países bem desenvolvidos nos últimos anos.

Logo, segue esta revisão da literatura que mostra um aumento significativo nos estudos de prevalência de Fibromialgia no mundo. Os novos critérios do American College of Rheumatology de 2010 ainda não foram amplamente utilizados e a metodologia COPCORD (Programa de Controle de Doenças Reumáticas) tem aumentado a qualidade dos estudos sobre a prevalência das doenças reumáticas em geral.

A literatura mostra valores de prevalência de Fibromialgia na população geral:

  • Entre 0,2 e 6,6%, nas Mulheres
    • Entre 2,4 e 6,8%, nas Áreas Urbanas
    • Entre 0,7 e 11,4%, nas Áreas Rurais
    • Entre 0,1 e 5,2% e Valores Populacionais Especiais entre 0,6 e 15%

Portanto, é de extrema importância os esforços para diagnosticar adequadamente a fibromialgia. Esse é o fator preponderante e mais difícil para implementar um plano de tratamento adequado.

Mapas de Pontos Diagnósticos

Nesta imagem é possível observar os principais pontos de dor da fibromialgia. Para o diagnóstico o indivíduo deverá apresentar dor a pressão em pelo menos onze dos seguintes pontos de forma simétrica:

  1. Ponto Occipital
    Bilateral, nas inserções do músculo sub-occipital.
  2. Ponto Cervical Inferior
    Bilateral, na face anterior dos espaços intertransversários de C5 e C7.
  3. Ponto Trapézio
    Bilateral, no ponto médio do bordo superior do músculo.
  4. Ponto Supra Espinhoso
    Bilateral, na origem do músculo acima da espinha da escápula, junto do bordo interno.
  5. Ponto 2ª Costela
    Bilateral, na junção costo-condral da 2ª costela, para fora da junção e na face superior.
  6. Ponto Epicôndilo
    Bilateral, 2cm aproximadamente externamente ao epicôndilo.
  7. Ponto Glúteo
    Bilateral, no quadrante superior externo da nádega, no folheto anterior do músculo.
  8. Ponto Grande Trocânter
    Bilateral, posterior à proeminência trocantérica.
  9. Ponto Joelho
    Bilateral, acima da interlinha articular.

Tratamento da Fibromialgia

Uma vez diagnosticado, o paciente precisa de uma equipe multidisciplinar para melhorar sua qualidade de vida. Como citado acima, a fibromialgia é uma Síndrome Multifatorial e não tem cura.

Discutiremos adiante como devemos abordar, tratar e melhorar a qualidade de vida desse paciente. Com o tratamento, ele pode progredir e se tornar um aluno de Pilates.

Para tanto, fisioterapeutas e educadores físicos devem estar de mãos dadas para tal finalidade.

No que diz as dores musculoesqueléticas, pesquisas afirmam a melhora significativa do quadro com exercícios físicos. Mas qual seriam os melhores exercícios a serem prescritos?

Sucesso do Tratamento

Usei a palavra “fibromialgia” como critério de busca combinada com atividade física, exercício, fisioterapia e treinamento. Dos 2.531 resultados iniciais encontrados, 33 trabalhos foram selecionados para revisão.

Os estudos analisados concentram-se principalmente em atividades de dança, atividades aquáticas, fitness e alongamento. Após a aplicação do programa de intervenção, o nível de dor foi reduzido entre 10 e 44,2% dos pacientes.

O impacto da doença foi reduzido entre 5,3 e 17,9%, de forma a melhorar os sintomas desses pacientes. Em conclusão, um programa multidisciplinar (no qual a atividade física está incluída) pode ter efeitos positivos sobre a qualidade de vida das pessoas com fibromialgia.

Em outro estudo onde foi avaliado o treinamento de força, sugeriu que o treinamento de resistência moderada e de moderada a alta intensidade melhora em mulheres:

  • Função Multidimensional
  • Dor
  • Humor
  • Força Muscular

O estudo também sugeriu que oito semanas de exercícios aeróbicos foi superior ao treinamento de resistência de intensidade moderada para melhorar a dor em mulheres com fibromialgia.

Eliminar os pontos-gatilho, e de também, fundamental necessidade, nos portadores de fibromialgia.

O que é um Ponto Gatilho?

“Ponto localizado de alta irritabilidade na forma de nódulo em uma área rígida de um músculo estriado esquelético sensível à palpação” (Travell A Simons. 1993).

Estudos e pesquisas realizados em populações de pacientes selecionadas com base em diversas regiões do corpo confirmam uma alta prevalência de dor nos pontos-gatilho.

Em 1957, a Dra. Janet Travell descobriu que os pontos-gatilho “geravam e recebiam” minúsculas correntes elétricas. Ela determinou por meio de experiências que a atividade dos pontos-gatilho poderia ser quantificada com precisão mensurando-se esses sinais com o auxílio de um eletromiograma (EMC).

Ela então continuou demonstrando que os pontos-gatilho poderiam ser localizados com precisão e fidedignidade por meio do mesmo exame. Isso se deve ao fato de que, em estado de repouso, a atividade elétrica dos músculos é “silenciosa”.

Quando uma pequena parte do músculo inicia a contração, no caso da existência de um ponto-gatilho, é gerado um pequeno pico localizado na atividade elétrica. O que, no caso de uma fibromialgia, pode estar começando uma irritabilidade em todo tecido conjuntivo.

O paciente fibromiálgico deve estar ciente dos malefícios da imobilização a que se submete para não desencadear as dores, pode gerar menos oxigenação nos pontos de dor, exacerbando a mesma. Portanto, a prática regular de exercício físico é essencial, uma vez que reduz a intensidade da dor e da fadiga.

Esses são, inclusive, sintomas que os portadores de fibromialgia elegem como mais incapacitantes. Os exercícios também contribuem para:

  • Diminuir a Tensão Muscular
  • Diminuir o Estresse e Ansiedade
  • Facilitar o Sono
  • Favorecer a Coordenação Motora para as Atividades Diárias
  • Promover uma Postura Adequada
  • Ajudar no Controle do Peso – Melhorando assim sua Auto Estima
  • Melhorar a Qualidade de Vida

O programa de exercício deve ser sempre individualizado para cada fibromiálgico. Ele varia dependendo da sua condição física e psicológica. Também devemos levar em consideração suas principais habilidades e preferências por atividades físicas específicas.

Como o paciente nunca poderá deixar de praticá-las, deve ser feito com um mínimo de prazer.

Os exercícios, no início, devem ser leves, com pouca carga, progressivos e em pequena quantidade, mas fielmente realizados diariamente. A progressão deve obedecer a uma sequência programada.

Os movimentos não devem ser extenuantes. Deve-se alertar o doente que pode sentir um agravamento da intensidade das suas dores em curtos períodos. Os primeiros dois meses de atividade são os mais críticos, mas as dores regridem.

Como já dito anteriormente, o ciclo de dor musculoesquelética gerada por imobilidade, só poderá ser quebrado se exercitando. Isso deve estar bem claro, caso contrário será um forte fator desmotivador para nosso paciente.

Sugiro que o programa de exercícios físicos seja feito, em conjunto, pelo fisioterapeuta e pelo educador físico.

Correção Postural do Aluno

Antes do início da prática de exercícios, o então paciente deve ser bem avaliado. Suas compensações mecânicas geradas para a criação de uma postura antálgica devem ser eliminadas através de:

  • Terapia Manual
  • Fisioterapia Clássica

O fisioterapeuta pode aplicar qualquer técnica para atingir esse alinhamento corporal. Quanto menos alterações posturais nosso paciente fibromiálgico tiver, menos chance de dores mecânicas se sobreporem a seu quadro.

Logo, é nesta fase que eliminamos as dores mecânicas que com certeza já estarão presentes nesse corpo já tão sofrido. Esta fase, já deve ser realizada junto ao início dos exercícios físicos de fortalecimento, conforme já visto de quantidade moderada e com pouca carga através do:

  • Pilates
  • Treinamento Funcional
  • Musculação

Início da Atividade Física

Quem deve escolher sua modalidade predileta de atividade física é o paciente. Lembrem-se que deve ser feito através de uma reeducação de hábitos, portanto obrigatoriamente deve ser uma atividade que o agrade.

Esses exercícios podem começar a serem feitos 3x por semana, em sessões de treinos que sejam inicialmente:

  • Mais Curtas
  • Com Poucas Repetições

Não queremos fadigar grupos musculares específicos. Portanto, não podemos trabalhar em uma única aula somente força de núcleo, ou por exemplo, membros inferiores. Em todas as aulas o trabalho deve ser do corpo como um todo, sem sobrecarga de nenhum grupo muscular.

Uma boa alternativa para começarmos a despertar esse corpo da inatividade seria o trabalho de mobilidade articular.

Também sugiro que nessa fase inicial sua aula dure meia hora e usemos a meia hora restante para alivio das dores mecânicas. Esse alívio é para dores mecânicas geradas durante a prática da atividade física. Só faremos isso no caso especial da fibromialgia.

Seria mais ou menos, meia hora de Pilates e meia hora de fisioterapia. O que propus nada tem a ver com o famoso relaxamento feito em nosso país ao final das aulas de Pilates. Todos sabem que sou contra essa prática.

Este é um aluno com uma patologia específica, e que, portanto, precisa de um trabalho mais delicado e minucioso. Desta forma, meia hora de Pilates e meia hora de fisioterapia (não relaxamento) estaria bem indicado para o caso. Pelo menos esse é o caso a princípio.

Nessa fase, o paciente também deve começar suas atividades aeróbicas.

Vimos no estudo citado anteriormente que o aeróbico será o que mais lhe traz benefícios. No início ele pode tornar-se extremamente extenuante, e por vezes aumentar a dor. O paciente precisa de muita disciplina para perseverar e melhorar.

Esse exercício aeróbico deve ser iniciado, no mínimo três vezes por semana. A modalidade também deve ser eleita pelo paciente. Alguns exemplos são:

  • Caminhada
  • Natação
  • Bicicleta
  • Outras Atividades que lhe agradem

Observem que nesse momento, nosso paciente terá 6 sessões semanais de treino, com somente um dia de descanso semanal.

Importância do Educador Físico

Será de vital importância a presença do educador físico. Ele também realizará sua avaliação específica, traçando suas metas, objetivos e condutas, e principalmente, regulando a intensidade do treino. Tudo isso é feito com base na avaliação, de forma a não extenuar o doente.

Não devemos esquecer, que neste momento o objetivo é propositarmos a quebra do quadro álgico. Queremos impedir que o aluno desista do programa geral de recuperação.

Esses treinos de Pilates-fisioterapia poderão ser redimensionados conforme a dor de nosso paciente. O importante é nunca permitir que ele vá embora de nosso serviço sem um trabalho de força ou mobilidade (qualquer trabalho de movimento ativo). O trabalho deve ter no mínimo 20 minutos.

A cada nova semana, tentaremos em nosso programa de reabilitação inverter essa matemática, da seguinte maneira:

  • O que era mais Fisioterapia virará mais Pilates, caso seja essa modalidade eleita por nosso paciente

Fique preparado para recaídas! Encontraremos várias delas no percurso. Mas ao final de oito semanas, nosso paciente estará muito próximo de se tornar um aluno de Pilates.

O educador físico e o fisioterapeuta discutirão a cada semana, ou até mesmo a cada novo dia, quais são os parâmetros de cansaço e motivação do doente em questão. Nesse caso o fisioterapeuta ouvirá e seguirá as orientações do educador físico.

O educador físico é, afinal, o melhor profissional para traçar metas de condicionamento físico. Como por exemplo:

  • Intensidade de Treino
  • Recuperação Muscular
  • Outras Questões Fisiológicas

E lembre-se, a atividade aeróbica é a mais importante no alívio da dor. Durante esse período do treinamento o objetivo é o condicionamento aeróbico do paciente ou aluno, aumentando a sua resistência. Com um condicionamento melhor, o fibromiálgico terá melhora em:

  • Circulação
  • Sono
  • Estresse
  • Capacidade de Oxigenação

Função Essencial dos Intestinos

O intestino do fibromiálgico funcionar bem é de vital importância para a melhora do quadro e explicarei o porquê. Do bom funcionamento intestinal depende a saúde de nosso cérebro. Parece loucura, mas o intestino tem mais neurônios que a medula espinhal – cerca de 100 milhões e perde apenas para o cérebro em número de neurônios.

O intestino fabrica mais serotonina que o cérebro. Isso é real e científico, precisamente 95% da serotonina é fabricada e armazenada no intestino.

A serotonina é um neurotransmissor, uma substância química fabricada pelos neurônios. Ela possui papel vital na transmissão e processamento das informações e estímulos sensoriais através dos neurônios.

O equilíbrio da serotonina determina, o fundo emocional de nossos pensamentos. Logo, diante de um mesmo pensamento, se a serotonina estiver em equilíbrio, ele pode ser interpretado como alegre, triste, engraçada, neutra, relaxante ou assustador.

O intestino também fabrica e utiliza mais de 30 neurotransmissores. Essas são substâncias envolvidas na transmissão e processamento das informações pelos neurônios. Informações essas do intestino e do cérebro.

Todos esses neurônios e neurotransmissores são necessários para uma boa digestão. O processo de digestão envolve, entre outras coisas, o monitoramento da:

E todo esse processo é efetuado sem a ajuda do cérebro.

Ao mesmo tempo, esses mesmos neurônios e neurotransmissores, em conjunto com os do cérebro, fazem parte da rede neural responsável pela conexão entre o bem-estar emocional e o bem-estar físico. Ou vice-versa.

Sugiro a vocês profissionais do movimento a leitura do livro Intestino nosso segundo Cérebro, para que consigamos entender a importância real do bom funcionamento da nossa eliminação de dejetos para o controle das dores musculoesqueléticas.

Caso nosso doente fibromiálgico possua um mau funcionamento intestinal, deveremos incluir em seu tratamento um profissional que será de extrema importância para a melhora do quadro geral: o nutricionista. Ele será o responsável pelo reequilíbrio da flora intestinal possibilitando assim, a produção dos tão importantes neurotransmissores.

Conclusão

Percebam a complexidade da fibromialgia e a necessidade de uma equipe multidisciplinar que se converse durante todo processo de reabilitação do doente.

E também da necessidade do doente entender essa complexidade e estar disposto a se submeter a mudanças de hábitos que podem alterar toda sua rotina.

Por fim, a nossa importância como profissionais do movimento para a melhora da qualidade de vida do indivíduo portador de fibromialgia.

 

Bibliografia