Diafragma: como sua mecânica influencia a pressão intra abdominal

Diafragma: como sua mecânica influencia a pressão intra abdominal

Anatomia do Diafragma

O diafragma é um músculo de função respiratória. Ele é composto por uma lâmina músculo-fibrosa curvada que divide a cavidade torácica da cavidade abdominal. Em sua composição anatômica a face  superior convexa está voltado em direção cefálica, para o tórax. Já em sua face inferior côncava está voltado para o abdômen. As suas posições cupulares possuem movimentos oscilatórios e variáveis pois trabalham de acordo com a fase respiratória da ventilação.

Anatomicamente encontraremos após expiração forçada a cúpula direita na altura aproximada da quarta cartilagem costal (mamilo direito). No entanto, a cúpula esquerda se encontra aproximadamente uma costela abaixo. No momento de uma inspiração máxima, a cúpula pode descer aproximadamente 10cm.

A origem das fibras musculares do diafragma emerge da circunferência oblíqua da abertura superior do tórax. As inserções são baixas posteriormente e lateralmente, porém altas anteriormente. O músculo anatomicamente possui três partes:

  • Esternal;
  • Costal;

A porção esternal do diafragma inicia-se no rebordo posterior do processo xifoide, e nem sempre está presente. A parte costal do diafragma tem origem nas faces internas das seis cartilagens costais inferiores e de suas costelas adjacentes a cada lado. Ela possui íntima relação com o músculo transverso do abdômen.

Já a porção lombar do diafragma origina-se nos dois arcos aponeuróticos: os ligamentos arqueados medial e lateral. A partir das vértebras lombares pelos dois pilares musculares, possui o pilar direito e o pilar esquerdo.

O ligamento arqueado lateral é uma faixa espessada de fáscia que recobre o músculo quadrado lombar. Ele arqueia através da parte superior do músculo, se fixando medialmente à frente do processo transverso da primeira vértebra lombar e lateralmente à margem inferior da décima segunda costela próximo ao seu ponto médio.

O ligamento arqueado medial é um arco tendíneo na fáscia que recobre a parte superior do músculo psoas maior. Medialmente, é contínuo com a margem tendínea lateral do pilar correspondente. Deste modo encontra-se fixado ao lado do corpo da primeira ou segunda vértebra lombar. Lateralmente, está fixado à frente do processo transverso da primeira vértebra lombar.

Os pilares do diafragma são tendíneos em suas inserções e se misturam ao ligamento longitudinal anterior da coluna vertebral. O pilar direito é mais largo que o esquerdo , e surge a partir das faces antero-laterais dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais das três vértebras lombares superiores. O pilar esquerdo se origina nas partes correspondentes das duas vértebras lombares superiores.

Estas fixações circunferenciais fazem com que as fibras do diafragma convergam para o centro tendíneo. As fibras a partir do processo xifoide são curtas, seguem quase horizontalmente. Já as fibras derivadas dos ligamentos arqueados medial e lateral, e mais especialmente aquelas derivadas das costelas e suas cartilagens, são mais longas.

Elas se elevam quase verticalmente primeiro, e em seguida se curvam em direção à sua fixação central. As fibras mediais do pilar direito envolvem o esôfago por onde atravessa o diafragma, sendo que as fibras mais superficiais ascendem à esquerda e as fibras mais profundas cobrem a margem direita. O fascículo muscular derivado da face medial do pilar esquerdo cruza a aorta e segue de forma obliqua através das fibras do pilar direito em direção ao forame da veia cava.

O centro tendíneo do diafragma é uma delgada, porém forte, aponeurose de fibras intimamente entrelaçadas, situada próximo ao centro do músculo, contudo bem próximo da parte anterior do tórax, de maneira que suas fibras musculares  posteriores sejam mais longas. No centro, ele se encontra abaixo do pericárdio, com o qual se funde parcialmente. Porém, devo aqui dizer que está e uma visão antiga do diafragma. Hoje sabemos que este músculo possui complexas funções no nosso corpo. A seguir descreverei algumas pesquisas que denotam sua grande importância.

Biomecânica Diafragmática

biomecânica do diafragma

Mais uma vez aqui, estamos perante de um músculo que trabalha mediante as diferenças de pressão. O diafragma é um músculo ativado pelo bulbo. Quando a acidez sanguínea é reconhecida pelo sistema nervoso, o mesmo dispara um estímulo elétrico para que o músculo diafragmático contraia-se (abaixando) gerando uma pressão negativa na cavidade torácica. Assim, aumenta a pressão intra abdominal.

Essa diferença de pressão promove a entrada do ar para a normalização da acidez sanguínea. O diafragma torna-se assim o músculo motor primário da respiração. Além disso o diafragma tem ainda, por função, ajudar no peristaltismo dos intestinos, massageando o mesocolon transverso a cada contração.

Quando as cúpulas diafragmáticas sobem no seu relaxamento gera uma pressão positiva na cavidade torácica, expulsando o ar dos pulmões. Toda vez que as pressões se alteram na caixa torácica também se alterarão na cavidade abdominal.

O diafragma se divide em duas porções principais:

  • O diafragma costal age ativamente na respiração
  • O diafragma crural age no ritmo respiratório, mas não na mecânica respiratória, pois não se insere nas costelas.

Funções do diafragma

funções do diafragma

A função respiratória do diafragma se dá pelo aumento da pressão intra-abdominal. Ela sobe quando o centro frênico se contrai, gerando um aumento da pressão da massa visceral. Essa, por sua vez, cria o que chamamos de área de aposição (aumento da pressão das paredes diafragmáticas nas costelas). Essa área de aposição é o que permite levantamos as costelas, ao contrário do que pensávamos o tendão central não é necessário para o ato respiratório. As pesquisas atuais indicam que sua principal função seria promover um aumento e diminuição da tensão do saco pericárdico. Assim, favorece um melhor retorno venoso. Em pesquisa realizada aonde foi cortado o nervo frênico em cachorros foi observado o não comprometimento respiratório.

O diafragma crural e o diafragma costal trabalham em série. O diafragma crural através de sua ligação e ação direta na coluna vertebral através de seus pilares. O diafragma costal através do aumento da pressão abdominal que age em sinergia com outros músculos, criando uma alavanca de flexão no tronco; A alavanca será, para manter o equilíbrio do indivíduo, pré-compensada por uma alavanca de extensão também no tronco, gerando assim a estabilização da coluna vertebral.

O diafragma também possui as funções de:

  • Mobilidade visceral,
  • Retorno venoso e linfático
  • Contenção gastroesofágica

A contração do diafragma aumenta:

  • Pressão abdominal;
  • Pressão torácica;
  • Pressão craniana.

Existe uma relação pressórica entre as diversas cavidades corporais. Essas alterações pressóricas são responsáveis pelo mecanismo de estabilização da coluna vertebral, e também, pélvica.

Contudo, o diafragma trabalha em sinergia muscular numa atividade pré-programada do córtex cerebral. O trabalho é realizado junto ao transverso do abdômen e ao assoalho pélvico.

Pesquisas recentes, caminham para a comprovação de que o assoalho pélvico age antecipadamente aos demais músculos citados. Essa função é de extrema importância para a continência urinaria. Outros músculos também estarão ativados nessa sinergia, como:

  • Intercostais;
  • Escalenos;
  • Esternocleidomastoideos;
  • Trapézio.

Segundo O. Sullivan, essa sinergia muscular pode ser independente, ou seja, estar ativada unilateralmente.

Disfunções Biomecânicas

disfunções biomecânicas do diafragma

Quando esta ativação citada anteriormente, que é fisiológica, torna-se permanente, por interferências:

  • Corticais ou subcorticais;
  • Mecanoceptivas;
  • Oculares;

Essas são as vias de controle dessa ativação muscular. Caso alguma dessas vias entre em disfunção a ativação da série muscular poderá tornar-se continua. (Willian e Finnet)

Em sua pesquisa de 2002 O. Sullivan avaliou indivíduos com dor sacro ilíaca crônica. Comparou o hemicorpo em disfunção com o lado sem disfunção, quando o indivíduo encontrava-se em decúbito dorsal e lhe foi solicitado uma flexão ativa do quadril. Ele então, mensurou alguns parâmetros:

  • Pressão intra-abdominal;
  • Ventilação;
  • Posicionamento do diafragma;
  • Posicionamento das vísceras pélvicas,;
  • Atividade elétrica dos músculos escalenos;
  • Pressão do membro inferior contralateral contra a maca.
  1. Sullivan encontrou as seguintes alterações:
  • Aumento da frequência respiratória com diminuição da excursão do diafragma, isto aconteceu porque o diafragma foi empurrado excentricamente pelo aumento da pressão intra-abdominal.
  • Descida do assoalho pélvico também empurrados para baixo, por conta do aumento da pressão intra-abdominal.
  • Alterações respiratórias, com o advento dos escalenos passarem a ativar uma contração tônica, ao invés da contração fásica (fisiológica).
  • Pressão do membro inferior contralateral na maca também aumentou.

Porém, todas essas alterações foram revertidas na pesquisa com uma compressão ativa e manual da cintura pélvica. Isso nos demonstra que todas alterações citadas no estudo são mecânicas. Uma vez estabilizada a pelve as alterações desapareciam.

Portanto, as alterações apresentadas sugerem um mecanismo inteligente de compensação do sistema neuromuscular para aumentar as forças de fechamento da pelve quando a estabilidade da mesma está comprometida por uma disfunção. Contudo, toda compensação possui um custo muito alto.

Neste caso é o aumento da compressão da articulação sacro-ilíaca em até 4 vezes da sua pressão normal. Além disso, essas estratégias não são totalmente eficazes para manter a estabilidade da articulação sacro-ilíaca, pois aumentarão substancialmente a pressão intra-abdominal.

Somando a todos fatores citados, nessa tentativa corporal de estabilizar a articulação sacro-ilíaca, a coluna vertebral também estará submetida a esse aumento de pressão intra-abdominal e a articulação sacro-ilíaca em disfunção será retroalimentada por mais pressão do contato articular, gerando assim, um ciclo vicioso de lesão.

O mesmo estudo repetido nos mesmos indivíduos do lado sem dor, não foram encontradas essas compensações citadas.

Pressão intra-abdominal

Aqui devo lembrar que o aumento da pressão intra-abdominal se faz importante para a estabilização da coluna vertebral (Teoria descrita por Paul Hodges). Porém se esse aumento for mantido, o indivíduo perde a eficácia da contração dos músculos extensores profundos do tronco. Gera uma estratégia de compensação para manter a estabilidade, que neste caso especifico será realizado pelos músculos superficiais.

O pesquisador egípcio Shaffik em suas pesquisas observou que a pressão intra-abdominal também possui estreita relação com a pressão do fechamento do esfíncter gastresofágico (Reflexo de Esforço Gastresofágico). Nessa mesma pesquisa ele observou que o aumento da pressão intra-abdominal transitória aumenta a eficácia e competência deste reflexo. Porém se esse aumento da pressão intra-abdominal for crônico o diafragma crural entende esse estímulo excessivo. Ele o interpreta de forma paradoxal, ou seja, o diafragma se relaxa em consequência do esforço.

Isso nos traduz que um aumento da pressão intra-abdominal transitório não é maléfico. Ela pode ser aumentada em até 30 mmhg durante alguns segundos de esforço sem nenhum dano ao indivíduo, com exceção aos hipertensos. Porém se esse aumento da pressão intra-abdominal se tornar crônico o diafragma crural perde sua função, passando a se relaxar.

Conforme já citamos, o diafragma crural tem ritmo respiratório. Ou seja, age em sincronia respiratória, porém não é um músculo respiratório, isto mesmo! O diafragma crural não é um músculo respiratório, mas o diafragma crural possui uma atividade eletromiográfica de repouso. Ou seja, o músculo diafragma crural tem uma atividade tônica de base, contribuindo na barreira gastresofágica, tendo sua maior atividade elétrica na fase expiratória.

Durante uma atividade física ocorre o aumento da atividade elétrica do diafragma crural somada ao aumento da pressão manométrica da barreira gastresofágica em sincronia. Portanto, a função do diafragma crural é realizar o fechamento da barreira gastresofágica. Seu objetivo é evitar o refluxo durante a atividade física.

Contudo, o esforço prolongado leva a ineficácia do Reflexo de Esforço Gastresofágico. Também ocorre o declínio da ativação do diafragma crural, pois o diafragma crural é um musculo esquelético de fibras estriadas. Portanto, ele se fadiga perante ao esforço mantido por longo período.

O diafragma crural tem função de aproximadamente 44% de atuação na barreira gastresofágica. Esse dado é de extrema importância, pois existem publicações comprovando que indivíduos que fazem Ioga, Pilates, ou exercícios respiratórios melhoram a funcionalidade do músculo diafragma. Também observa-se uma melhora da barreira gastresofágica em aproximadamente 45%, desde que os exercícios respiratórios não exijam a contração do powerhouse. Já sabemos que a exigência constante do powerhouse aumentará a pressão intra-abdominal.

Sistema nervoso central (SNC) e pressão intra-abdominal

Quando pensamos no Sistema Nervoso Central (SNC) este será afetado pelo aumento da pressão intra-abdominal que desencadeia um aumento da pressão intracraniana. Vimos que a alteração pressórica em uma cavidade desestabiliza a pressão em todas as outras cavidades. Portanto, aumenta a pressão intracraniana com a diminuição da perfusão celular. Pode gerar uma compressão na veia jugular e uma redução no fluxo venoso. (Begges 2014)

Quando temos um aumento da pressão intra-abdominal seu efeito na mecânica respiratória será o desencadeamento de uma sequência de alterações:

  • Alteração na mecânica respiratória torácica
  • Deslizamento caudo-cranial do diafragma e do conteúdo visceral.

O que muito nos interessa nesses dados citados acima, e aqui de novo, esclareço que a pressão intra-abdominal é de fundamental importância para a manutenção para nossa bipedestação.

O abdômen funciona como um sistema hidráulico cuja pressão intra-abdominal deve estar em aproximadamente de 5 a 7 mmhg para que mantenhamos uma boa postura. A grande questão, que nós devemos aprender a identificar e administrar, é:

O aumento da pressão intra-abdominal é permanente ou transitório?

Quando esse aumento é transitório ela pode aumentar consideravelmente sem riscos ao indivíduo. Um bom exemplo é durante nossos exercícios abdominais realizados no Pilates.

Porém quando esse aumento é permanente pode ser extremamente danoso e perigoso a saúde do indivíduo. Se faz muito importante identificarmos em nossa avaliação quando o indivíduo que procura nosso serviço já possui uma pressão intra-abdominal aumentada.

Dor lombar e pressão intra-abdominal

como o diafragma influencia dor lombar

A dor lombar pode ser um fator mecânico para o aumento da pressão intra-abdominal. É possível que a pressão aumente para gerar maior estabilidade na coluna vertebral (Ajuste Postural Antecipatório). Essa estratégia corporal de compensação funciona bem a curto prazo.

A questão é que a pressão intra-abdominal continua aumentada quando a dor lombar desaparece e os músculos ficam hiperativados. Nos pacientes com dor lombar crônica, ocorre a ativação do ajuste postural antecipatório, com aumento da pressão intra-abdominal. Esse ajuste, que é controlado por uma unidade central, ocorre após o movimento dos membros já ter sido realizado. Ou seja, quando o indivíduo com dor lombar crônica necessita dessa estabilização por intermédio do aumento da pressão intra-abdominal, ela não acontece de forma eficaz.

Em mais uma pesquisa de relevância, Paul Hodges estudou a reorganização do córtex motor associados a deficiência do controle postural em indivíduos com dor crônica recorrente. Nesse estudo Paul Hodges realizou uma ressonância nuclear magnética transcraniana da atividade do córtex cerebral durante a realização de tarefas posturais e mapeou o centro gravitacional dentro da aérea de controle do músculo transverso abdominal.

Foram separados dois grupos: um de indivíduos saudáveis e outro grupo com dor crônica na coluna vertebral. Ele por fim, observou que “parece” que os indivíduos com dor crônica possuem uma nova organização do córtex motor. Além do centro de gravidade, nos indivíduos saudáveis ser 2 cm mais anteriorizado e lateral em relação aos indivíduos com dor crônica. Seus centros gravitacionais encontrarem-se mais posterior e mais medial.

Esses achados são extremamente desmotivadores, pois pode ser fator desencadeante para a geração de rigidez da coluna vertebral. Com aumentos importantes da pressão intra-abdominal e perda das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, comprometendo assim seus movimentos. Neste momento vocês devem estar se perguntando o que essa pesquisa tem a ver com o diafragma, pois lhes explico.

Os indivíduos com dor crônica estão com o córtex motor reprogramado com o centro gravitacional deslocado. Isto provavelmente ocorre, devido ao fato, do nervo frênico possuir duas vias para gerenciar as tarefas posturais e respiratórias. Portanto, o nervo frênico possui uma via curta e uma via longa.

A via longa do nervo frênico parece ser ativada em situações compensatórias ou alternativas. Parece ainda, que nosso corpo já possui soluções pré-programadas para enfrentarmos situações de dor. Lembrando sempre, que nosso corpo busca sempre: o equilíbrio, o conforto e a economia. Essa organização do córtex motor é muito funcional em situações álgicas. Porém, a grande questão e que essa estratégia de compensação continua ativa quando o quadro álgico foi sanado.

Paul Hodges prosseguiu seu estudo, e de forma, mais uma vez surpreendente descobriu que esse processo se faz reversível se bem treinado. Nesta sua nova pesquisa utilizou indivíduos com dor lombar crônica, os mesmos que haviam participado do estudo citado anteriormente. Constatou de que seu córtex cerebral já estava atuando de forma reorganizada. Separou então esses indivíduos em 2 grupos:

O primeiro grupo foi submetido a um treino simples de caminhar na esteira. O outro grupo realizava treinos de habilidades motoras, musculares, respiratórios e reeducação postural durante 2 semanas com frequência diária. Os grupos foram treinados e o exame repetido. Ao final do estudo constatou, que o grupo 2 voltava a ter a organização do córtex cerebral de indivíduos saudáveis, com seu centro gravitacional reorganizado. Ou seja, o córtex motor pode trabalhar durante um período em disfunção, porem graças a sua plasticidade.

Mais uma vez, destaco em meus artigos um trabalho de equipe multidisciplinar. Existe a fase da reorganização postural, para alívio das suas tensões que geraram a dor. Porém, se o trabalho não for continuado e os hábitos e gestuais de vida diária não forem organizados, a disfunção, e por consequência, a dor volta. Ou seja, a dor lombar crônica para ser tratada com eficácia e cura definitiva, deverá passar por 3 fases de tratamento:

  1. Alivio da dor: com normalização das tensões corporais e reorganização das pressões cavitarias através de terapia manual.
  2. Alinhamento e reeducação da postura, com RPG, GDS ou cadeias musculares.
  3. Treinamento dos gestuais de vida diária, através do treinamento funcional ou pilates bem trabalhado na limpeza dos vícios dos movimentos da vida diária, sem aumento da pressão intra-abdominal.

Em suas pesquisas Takata em 1990 observou que o aumento da pressão intra-abdominal em situações fisiológicas na fase inspiratória, com o diafragma trabalhando em posição baixa existe um aumento da pressão intra-abdominal, de tal forma, a diminuir excessivamente o fluxo venoso de sangue da veia cava do abdômen para o tórax. Segundo Takata, o fluxo se faz quando a pressão da veia cava é  maior que a pressão abdominal somada a pressão da parede dos vasos, essa condição é encontrada no final da fase inspiratória e no começo da fase expiratória, este fator não se faz somente presente na veia cava, mas também na veia iliofemoral, logo o fluxo sanguíneo dessas duas veias vitais ao sistema corporal como um todo e diminuído ao aumento pressórico intra-abdominal, podendo ser fator de desenvolvimento fisiopatológico para problemas de origem vascular e linfático.

E de novo aqui, o diafragma aparece como o grande músculo responsável por diversas funções, além da respiração, pois ele e o maior sitio de reabsorção da linfa abdominal em direção ao tórax, isto porque o músculo diafragma é  intercelular e se engendra através das fibras musculares, formando as áreas de Lacune que encaminham o fluxo linfático para os ductos venosos, ou seja, todos os fluidos transitam pelo diafragma.

Conclusão

Como vimos, o diafragma e muito mais que o motor primário da inspiração, sendo de extrema importância mantermos esse músculo dentro da homeostasia, e sobretudo dominar as questões pressóricas que o ditam para um bom controle postural, e sobretudo a eliminação da dor crônica.

Pressão intra abdominal: mitos e realidade

Pressão intra abdominal: mitos e realidade

Nos últimos anos, em diversas áreas da ciência da saúde, o interesse sobre a pressão intra abdominal e suas variações vem aumentando, e estão sendo estudados os efeitos que tais variações podem causar na saúde humana.

Cirurgiões, médicos urgentistas, fisioterapeutas, osteopatas, professores de educação física, cada um na própria área, precisam conhecer a fisiopatologia da pressão intra abdominal, entender como ela age e quais benefícios ou danos ela pode provocar no ser humano, através de suas variações.

Mas como todo assunto que vira moda, nem sempre a informação que vai sendo divulgada é correta. Nem os próprios profissionais que deveriam lidar diariamente com este assunto, às vezes, estão bem informados sobre o mesmo.  Por exemplo, em dois diversos inquéritos realizados na China [1] e nos  EUA[2], que foram enviados respetivamente em 2006 e 2011 para urgentistas e médicos especialistas em Terapia Intensiva, a fim de testar seus conhecimentos sobre valores normais da pressão intra abdominal e sobre os protocolos a serem atuados em caso de hiper-pressão, resultou evidente que uma percentagem significativa deles estava desprovida de conhecimentos sobre abordagem correta ao tratamento da hipertensão abdominal e da síndrome compartimental abdominal. Muitos deles nem sequer sabiam quais são os valores de referência normais ou patológicos da pressão abdominal humana ou qual é a modalidade correta para sua medição.

Em quanto Osteopata e membro do team de Professores do Método das Colunas de Pressão de Finet e Williame, estudo e trabalho sobre pressão intra abdominal há quase dez anos, e gostaria de fazer o ponto da situação e esclarecer qual é o estado da arte sobre o tema da pressão intra abdominal humana, quais são seus valores de referência, qual é a sua função e quais efeitos suas alterações podem provocar na saúde humana.

Mas porque os profissionais da saúde, principalmente os que trabalham com exercício físico, precisam saber sobre pressão abdominal? Como ela age no nosso corpo? Quais são seus valores normais? Quais alterações e/ou patologias ela pode desencadear no corpo humano quando passa de certos limites?

Tentarei responder neste artigo a todas estas perguntas, de forma sintética, mas cientificamente embasada:

1- Porque os profissionais da Saúde, principalmente os que trabalham com exercício físico precisam saber sobre pressão intra abdominal?

por que a pressão intra abdominal é importante para profissionais do movimentoA variação da pressão intra abdominal é um mecanismo ao qual o nosso corpo recorre de forma automática, para assegurar diversas funções: respiro, postura e estabilidade do tronco e da cintura pélvica, mobilidade visceral, retorno venoso, barreira anti refluxo, mas também tosse, riso, choro, fala, canto, micção, defecação, parto, vômito e mais outras.

Tudo isto se faz por intermédio do aumento da pressão abdominal, que na hora certa produz a força necessária para que estas funções ocorram.

Quem trabalha com postura e exercício físico, mas também com fonação (fala, canto, respiro) não pode desconhecer os mecanismos que regem as variações da pressão intra abdominal humana, porque é destes mecanismos que vai se servir nas suas atividades e se não os conhecer pode acabar usando-os de forma errada, podendo prejudicar a saúde do aluno/paciente ou tornar menos eficaz seu trabalho.

2- Por quais mecanismos a pressão intra abdominal é controlada no nosso corpo e como ela age?

mecanismos que controlam a pressão intra abdominalO abdômen é uma cavidade cheia e sua pressão interna depende da proporção entre o “recipiente” e  o seu conteúdo.

O “recipiente” são as paredes que formam a cavidade abdominal: anteriormente, posteriormente, superiormente e inferiormente.

O conteúdo é representato pelas vísceras abdominais, seus vasos sanguineos, linfáticos, os ductos, os nervos e as estruturas neurológicas (gânglios) que servem as vísceras.

Sendo o abdômen uma cavidade fechada e não podendo as vísceras saírem dele, qualquer variação no volume do “recipiente”, sem variação do conteúdo, faz a pressão interna mudar.

explicando a pressão intra abdominal

Figura 1

Todos nós já brincamos com uma seringa vazia, sem agulha, para espirrar água ou soprar ar. Quem já não tentou tampar o buraco e mexer com o pistão da seringa? Quando apertamos o pistão, reduzimos o volume do “recipiente”, mas o ar que está dentro, que representa seu conteúdo, não muda. Isto gera um aumento da pressão interna que faz o ar afastar o nosso dedo do buraco, abrindo o espaço necessário para poder sair. (figura 1)

 

 

explicando pressão intra abdominal 2

Figura 2

Da mesma forma, no corpo humano, se os músculos abdominais que constituem as paredes laterais da cavidade abdominal se contraem, reduzindo o espaço ao redor dela, caso as outras paredes não se acomodarem, cedendo ( por exemplo, se o diafragma não subir, aumentando o volume da cavidade em direção cefálica), a pressão interna vai aumentar. É o que acontece quando fazemos uma manobra de Valsalva. O diafragma mecanicamente desce durante o inspiro e sobe durante o expiro[3] (figura 2). Na fase expiratória o ar sai dos pulmões, que reduzem seu volume, mas se fechamos a glótis e não deixamos o ar sair, os pulmões não podem ser esvaziados e o diafragma não vai ter espaço para subir; se, conjuntamente, efetuamos uma contração abdominal, reduzimos o espaço interno produzindo um aumento da pressão, chamado justamente efeito Valsalva (Figura 1).

explicando a pressão intra abdominal 3

Da mesma forma, se fechamos a glótis e acionamos os músculos inspiratórios, levantando as costelas e abrindo a caixa do tórax, criamos um efeito de aspiração, que puxa as visceras em direção cefálica[4]  (figura 3).
Inversamente, se com o dedo tampando o buraco da seringa puxamos o pistão para cima, a pele do nosso dedo é puxada para dentro do buraco, pela pressão negativa que isto gera.

Toda contração muscular que comprime a cavidade abdominal produz um aumento da pressão interna e tal aumento serve ao nosso corpo para desenvolver diversas funções:

explicando a pressão intra abdominal 4

  • Respiração – quando acionamos o diafragma para inspirar, o centro frênico se abaixa e encontra a massa visceral que freia sua descida, isto é favorecido pela contração simultânea do transverso abdominal[5]e do assoalho pélvico[6], que seguram a massa visceral, oferecendo um contra apoio ao centro frênico. Esta ação, mediada pelo aumento da pressão intra abdominal, empurra as fibras mais externas do diafragma, as costais, contra a caixa do tórax, gerando a alavanca que permite o movimento em alça de balde que levanta as costelas[7] (figura 4). Sem este contato das fibras diafragmáticas com as costelas (chamado de área de aposição), o diafragma não conseguiria levantar as costelas, apenas poderia puxá-las medialmente, e para respirar seria necessário usar os acessórios da respiração, atuando assim uma respiração torácica.
  • Postura – Hodges et al. demonstraram, em 1997, que sempre que efetuamos um movimento que desafia a estabilidade da coluna vertebral, o nosso corpo se prepara antecipadamente, atuando 20 milisegundos antes, ativando uma contração do diafragma e do transverso abdominal, que aumentam a pressão intra abdominal [8] [9]. Ainda Hodges e outros, em 2005, evidenciaram que existe uma relação linear direta entre o aumento da pressão e a rigidez da coluna vertebral. A contração dos músculos que aumentam a PIA produz uma alavanca flexória que, por sua vez, é pré compensada pela ativação dos músculos eretores da coluna vertebral[10] [11], os quais geram na mesma  uma alavanca extensória, esta última apertando posteriormente as facetas articulares. Esta combinação de forças flexórias e extensórias operadas na coluna é, portanto, um fator que favorece sua estabilidade, por meio da compressão vertebral. Quando o aumento da pressão abdominal se torna crônico, as estruturas vertebrais são submetidas a uma compressão permanente que acaba comprometendo sua integridade.
  • Mobilidade visceral – o pistão diafragmático, com a pressão gerada durante sua descida no ato inspiratório, produz movimentos das visceras abdominais que ocorrem em sentido cranio-caudal[12]. Segundo a abordagem osteopática, estes movimentos seriam necessários para garantir proteção mecânica às vísceras e favorecer a drenagem venosa e linfática [13]. A medicina convencional ainda não deu uma explicação oficial sobre qual seria a função da mobilidade visceral, mas os médicos estão cientes de que sua falta, que ocorre por exemplo no caso das aderências peritoneais, está associada a diversas patologias[14] [15].
  • Mecanismo anti refluxo – a contração do diafragma crural aumenta a pressão manométrica, medida ao nível da junção gastro esofágica: durante o inspiro , a tosse e o esforço, a força de fechadura do cardia aumenta e isto parece estar diretamente relacionado com o aumento da pressão abdominal.[16] Todavia uma pressão abdominal cronicamente aumentada parece inverter este efeito, diminuindo a força de contração do diafragma crural ou até provocando um efeito paradoxal de relaxamento do mesmo, ao invés de uma sua contração, em resposta a um esforço abdominal [17] [18].

3- Mas, exatamente, quais músculos controlam e estão associados com a variação da pressão intra abdominal?

músculos relacionados a pressão intra abdominalEstas funções, além de outras, como: a fonação, a micção e a defecação, o parto, o riso e o choro, são realizadas por meio do aumento da pressão abdominal, o qual se consegue, conforme explicado acima, reduzindo o volume do “recipiente”, por efeito da contração muscular.

Além dos músculos abdominais (grande reto abdominal, oblíquo externo e interno e transverso abdominal), outros músculos agem sobre a PIA, aumentando-a com sua contração, entre eles o assoalho pélvico, cuja contração está sempre associada à respiração e à postura [19] e o transverso abdominal [20].

Todavia, numa meta análise que envolveu mais de 300 pesquisas, G.Finet D.O. e C. Williame D.O., criadores do Método das Colunas de Pressão©, evidenciaram que existe uma atividade muscular sinérgica e pré programada ao nível do córtex cerebral, que faz uma série de músculos se contraírem em conjunto, toda vez que é preciso aumentar a pressão intra abdominal para permitir o respiro e/ou desenvolver tarefas de estabilização postural [21].

Na base das evidências encontradas através desta revisão sistemática, foi construído um modelo de funcionamento posturo-respiratório, segundo o qual, sempre que respiramos ou efetuamos tarefas que desafiam a estabilidade da coluna vertebral, uma série de músculos seria ativada em conjunto, gerando o aumento da pressão abdominal necessário para realizar o respiro e a estabilização postural. Entre estes músculos, além do  diafragma torácico, do transverso abdominal e do assoalho pélvico que já foram citados, estão os músculos intercostais, os escalenos o esternocleidomastoideo e o trapézio [22] [23].

Vai assim se definindo uma série muscular que trabalha em sinergia no controle da postura e na respiração, e que age aumentando a pressão abdominal.

É necessário ressaltar que os acima citados não são evidentemente os únicos músculos que agem na respiração, assim como não são os únicos que intervêm na postura. O que os carateriza é o fato deles trabalharem em sinergia, o que aparentemente parece tornar impossível a contração isolada de um deles, ou seja: sempre que um destes músculos entra em contração, os outros também estão ativados. Existiria portanto um mecanismo de transmissão de tensão em série entre eles.

Outra caraterística que foi evidenciada na meta análise realizada por Finet e Williame é que esta série de músculos pode trabalhar unilateralmente[24] , de forma relativamente independente em um lado do corpo a respeito do outro. Isto significa que a série muscular pode se contrair aumentando a tensão, e consequentemente a pressão intra cavitária, mais em um lado do corpo a respeito do outro. Isto pode parecer esquisito, já que alguns dos músculos que a constituem, como  o diafragma e o transverso abdominal, são músculos únicos, que com suas fibras abrangem ambos os lados do corpo. Todavia as pesquisas evidenciaram que tais músculos são capazes de se contrair em forma assimétrica [25] [26] [27] [28]. Além disto foi evidenciado que o aumento da pressão intra abdominal pode ser regional e portanto diferente em diversas partes do abdômen[29].

finet e williame e pressão intra abdominalFinet e Williame chegaram à conclusão que existem duas séries musculares, cada uma capaz de ativar a tensão mais em um lado do corpo que o outro, aumentando a pressão intra cavitária no mesmo lado, não apenas no abdômen, mas também no tórax e no crânio[30], já que resultou evidente que a variação pressória numa cavidade influencia as outras e vice versa[31]  (figura 5).

Esta contração unilateral encontra diversas explicações, tanto na mecânica, quanto na fisiologia humana: em primeiro lugar, na principal das funções motoras do nosso corpo, que é a deambulação, nossos esquemas motores são unilaterais e alternados, portanto não precisamos estabilizar os dois lados da mesma forma e ao mesmo tempo, mas sim precisamos de uma estabilização unilateral e alternada.A função desta série de músculos seria portanto de gerir a pressão abdominal no respiro e na postura e, neste último caso, de poder fazê-lo em forma unilateral, gerando uma coluna pressória© que se transmite ao longo do corpo.

motivos da pressão intra abdominalUma outra razão das colunas de pressão serem unilaterais, poderia se justificar através das pesquisas de Finet e Williame sobre a mobilidade visceral humana, pelas quais resultou evidente que as vísceras abdominais de cada lado do corpo, estão sob a ação pressória vertical da hemi cúpula diafragmática do lado correspondente e que, ao mesmo tempo, as ações pressórias que produzem movimentos de rotação horário e anti-horário e translação lateral das vísceras se efetuam de forma cruzada[32] (figura 6) . Ter dois vetores pressórios diafragmáticos assimétricos, ao invés de um único vetor que age indistintamente sobre todas as vísceras, serviria para garantir uma ação equilibrada de dissipação das pressões produzidas pelo diafragma durante sua descida, de forma a não esmagar as vísceras e seus vasos e nervos, mas sim de permitir uma proteção dinâmica e uma adequada drenagem venosa e linfática.

Sobre este tema é necessário ser exato: a pressão intra abdominal, quando aumenta acima de certos valores pode provocar falência de órgãos e falecimento, portanto é preciso ser extremamente rígidos quanto às medições.

4 – Quais são os valores normais da pressão intra abdominal humana e quais os efeitos negativos do seu aumento crônico?

valores normais da pressão intra abdominalAs indicações feitas por alguns autores de que a pressão intra abdominal normal em posição de pé seria de 25mm/Hg, e que uma síndrome hiperpressiva corresponderia a uma pressão abdominal igual ou superior a 30 mm/Hg numa condição de esforço moderado (levantar a cabeça em posição deitada) (Caufriez 2010)[33] devem ser tomadas com certo cuidado, já que a medida neste caso foi feita por manometria retal, um método considerado ineficaz pela comunidade científica, sendo atualmente a manometria intra bexigal a modalidade considerada mais eficaz[34].

Para De Keulenaer e outros, a cavidade abdominal seria um sistema hidráulico, cuja pressão normal varia de  5 à 7 mm/Hg, enquanto em condições crônicas de morbidade, como por exemplo na obesidade, estaria entre 10 e 14 mm/Hg[35]. Segundo a Sociedade Mundial de Estudos sobre a hipertensão abdominal e a síndrome compartimental abdominal, acima de 12 mm/Hg já se fala em hipertensão abdominal e acima de 20mmHg em síndrome compartimental abdominal [36]. Outras pesquisas apontam que acima de 10 mm/Hg já estaríamos numa condição patológica com efeitos negativos em diversos órgãos intra e extra abdominais e até no sistema nervoso central[37].

Todos estão de acordo que acima de 20 mm/Hg a pressão intra abdominal pode ser fatal.

O aumento crónico da pressão abdominal reduz a perfusão celular, provoca estresse oxidativo, aumenta os fatores inflamatórios, favorece a transmigração bacteriana com aumento de concentração sanguínea de endotoxinas[38] . Estudos feitos em animais mostram que existe uma correlação positiva entre o valor pressório e tais efeitos, todavia o fator temporal resultou determinante, não sendo necessário um aumento importante do valor basal da pressão intra-abdominal, mas sendo sua duração a variável que mais impacta negativamente a homeostasia [39].

5 – Mas pode existir um aumento crônico da pressão abdominal associado a um fenômeno postural?

aumento da pressão intra abdominalO’Sullivan e Beales demonstraram em duas diferentes pesquisas que pessoas com dor crônica na articulação sacroilíaca, quando realizam um levantamento ativo da perna em decúbito dorsal, manifestam um aumento do valor basal da pressão abdominal acima do normal, mas apenas quando levantam a perna do lado da dor. Este aumento está associado a uma modificação da mecânica respiratória, com aumento da frequência e diminução do volume ventilatório, traslocação diafragmática em direção cefálica, descida dos órgãos pélvicos abaixo da línea pubis-coccix e modificação da modalidade de contração dos músculos escalenos que, de fásica, passa a ser tônica[40] [41].

O mais interessante é que nas pesquisas foi demonstrado que uma manobra de estabilização da cintura pélvica operada por compressão manual é capaz de reverter tais fenômenos.

6 – Qual é a importancia do conhecimento destes fenômenos por parte do profissional do exercício físico  e qual a sua aplicação no dia dia do seu trabalho?

importância da pressão intra abdominal

Chegamos enfim à parte mais prática deste artigo: um profissional que trabalha com exercício físico precisa saber que não é infrequente encontrar pessoas com aumento crônico da pressão abdominal e que tal aumento pode ter sua origem em vários fatores, como aderências peritoneais e problemas músculo-esqueléticos, mas também outros, como por exemplo: transtornos vestibulares, ativação de mecanoceptores músculo tendíneos, certas áreas do córtex cerebral e demais problemas, já que a série muscular que controla as pressões intra cavitárias pode ser ativada por inúmeras variáveis.

Toda atividade que se concentra na estabilização postural é baseada no controlo do Core ou, segundo uma terminologia mais recente, do Power House, e isto se faz por intermédio da contração dos múscuos que aumentam a pressão abdominal.

Aplicar certos exercícios em pessoas com uma pressão basicamente já aumentada pode levar a uma cascata de eventos que, conforme quanto falado até agora, podem se resumir em: compressão crônica da coluna vertebral e dos seus elementos articulares, perda da função da barreira anti-refluxo gastro-esofágico, ptose visceral, incontinência urinária e fecal, redução da perfusão sanguínea das vísceras intra e extra abdominais e também do sistema nervoso central, transmigração de bactérias intra abdominais para outras regiões do corpo e aumento da concentração de endo toxinas bacterianas no sangue, aumento dos fatores inflamatórios e tantos outros.

Ou seja, o que deveria ser uma atividade apta a promover a saúde do paciente/aluno  pode se transformar numa verdadeira catástrofe para ele.

O maior dos problemas é que os profissionais que operam nesta área não conhecem tais efeitos e não estão treinados ao uso das ferramentas necessárias para descobrir qual, entre seus pacientes, não pode receber tais exercícios.

À luz destes novos conhecimentos torna-se necessária uma divulgação ampla destas informações para que os responsáveis tomem conhecimento dos efeitos negativos da pressão intra abdominal e sejam treinados para lidar com ela, sabendo como agir para promover sempre a saúde de seus pacientes.

No caso em que percebam estar diante de uma pessoa com hiper pressão abdominal, devem possuir recursos necessários a harmonizá-la ou encaminhar o paciente para um profissional que saiba como lidar com ela, e iniciar a atuar o exercício só depois que o paciente estiver apto.

Sobre o autor

  • Formado em Osteopatia pela E.O.P. de RomaFormado em Osteopatia pela E.O.P. de Roma
  • Membro do “Registro degli Osteopati d’Italia” e do “Registro Brasileiro dos Osteopatas”
  • Docente de Osteopatia junto à ITM de Bologna (Itália)
  • Docente de Osteopatia junto à Escuela de Osteopatia e Posturologia de Rosario (Argentina)
  • Docente de Osteopatia junto à Faculdade Inspirar (Brasil)• Professor convidado pelo IBO (Brasil)
  • Docente convidado em cursos de especialização em Terapia Manual, junto às Universidades Brasileiras UNINGÁ, UNIC e UNICENTRO.
  • Trabalhou como Osteopata junto à SPA do Rome Cavalieri Waldorf Astoria de Roma (Itália)
  • Membro do Finet & Williame teaching team, unico docente autorizado a ensinar o método das colunas de pressão viscerais na América Latina, cuidou da tradução nas versões italiana e portuguesa do livro “osteopatia visceral, um espaço de discussão como  mundo médico”
  • Colabora em projetos de pesquisa sobre tratamento osteopático nas patologias do aparelho digestivo, com os serviçs de Gastroenterologia e Medicina Física do Policlinico Militar de Roma – Celio
  • Participou em pesquisa sobre tratamento osteopático na Esclerose Múltipla junto à Faculdade de Fisioterapia da Universidade Jean Piaget de Faro (Portugal).

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[19] Ver nota n.6

[20] Ver nota n.5

[21] Finet G. Williame C. Osteopatia Visceral: um espaço de discussão com o mundo médico epub. 2012

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