Durante a aula sempre queremos evitar posições dolorosas para nossos alunos, inclusive aqueles que possuem dor no punho (algo muito comum, inclusive). No entanto, quero lembrar que trabalhamos com Pilates e, em alguns exercícios, precisamos do apoio das mãos. Isso pode gerar dor nesses pacientes.
Talvez alguns exercícios que são problemas comuns venham à mente, mas vou fazer uma lista para refrescar a memória:
- Push Up;
- Side Kneeling;
- Pull Up;
- Long Strech;
- Front Splits;
- Elephant;
- Leg Pull up.
Esses movimentos são comuns, mesmo no imenso repertório de exercícios do Pilates. Algumas vezes você pede para seu aluno fazer um simples Pull Up, mas assim que ele começa a se posicionar a dor no punho já impede o movimento.
Nessa hora nem chegamos a examinar o aluno ou especular biomecanicamente o motivo dessa dor no punho. Assim que ele reclama, trocamos o movimento por outro mais fácil ou que não envolva a região dolorida.
Mas como profissionais da saúde e do movimento devemos ir além disso. Cada exercício passado deve ter um objetivo, portanto precisamos pesquisar o motivo da dificuldade à luz da biomecânica.
Conhecendo sua causa, conseguiremos usar nossas ferramentas e conhecimentos para continuar um determinado exercício para aquele aluno. Mesmo que ele não tenha conseguido executar a princípio, eventualmente ele será capaz de fazê-lo sem dor no punho.
Já que o apoio de punhos é um ponto bem evidente em nossos Studios, a queixa de dor no punho durante exercícios também é comum. Nesse texto darei algumas dicas bem simples para ajudar.
Contudo, antes de partirmos para as dicas é necessário relembrar a anatomia da mão e do punho.
Anatomia do punho
Podemos dividir as articulações da mão entre:
- Articulações do punho;
- Articulações ou quirodáctilo.
A ligação entre a mão e o antebraço é feita através de:
- Articulação entre o rádio e os ossos do carpo (articulação radiocarpal);
- Articulações entre os ossos do carpo (articulações intercarpianas).
A ulna, apesar de estar presente nessa extremidade articular, não se articula diretamente com o carpo. Essa interface é feita pelo menisco (disco articular do punho).
O punho é uma articulação com diversos ossos, são ao todo 15 (quinze ossos), sobretudo muito diferentes entre si, são estes:
- Os dois ossos do antebraço, sendo radio e ulna;
- Os oito ossos do carpo, dispostos em duas fileiras;
- Os cinco metacarpais.
Ossos do Carpo
Esses são oito ossos que ficam distribuídos em duas fileiras:
- Proximal (em vermelho);
- Distal (em verde).
Da primeira fileira destacada em vermelho temos os seguintes ossos da esquerda para a direita: Escafóide, Semilunar, Piramidal, terminando com o Pisiforme.
Da segunda fileira de ossos do carpo, destacada em cor verde temos os seguintes ossos da esquerda para a direita:
- Trapézio;
- Trapezóide;
- Capitato;
- Hamato.
Ossos do Metacarpo
São 5 ossos metacarpianos, numeramos eles no sentido látero-medial em: I, II, III, IV e V. Eles são correspondentes aos dedos da mão.
Esses são ossos longos que apresentam epífise proximal (a base), diáfise (corpo) e epífise distal (cabeça).
Ossos dos Dedos da Mão
Os dedos são em cinco, como já sabemos, e articulam-se com os metacarpianos. Cada um deles é dividido em três falanges:
- Primeira (falange);
- Segunda (falanginha);
- Terceira (falangeta).
Mas fique atento, porque o polegar tem apenas duas falanges diferentemente dos demais.
Túnel do carpo
Porque será que o punho é uma articulação tão sensível, por vezes dizer, tão fraca?
Se formos pensar é simples porque nenhum músculo atravessa a articulação do punho.
Lembremos do túnel do carpo, neste pequeno espaço temos:
- Nove tendões dos músculos extrínsecos: o do flexor longo do polegar, os quatro tendões do flexor profundo dos dedos, os quatro tendões do flexor superficial dos dedos;
- As bainhas que envolvem esses tendões;
- O liquido envolvendo o deslizamento entre as bainhas;
- O nervo mediano;
- Retináculos dos flexores (ligamento anular anterior do carpo).
Blandine, (2012), faz a representação desta área acima citada como sendo a primeira zona de apoio (mais próxima ao antebraço), compreendendo além disso, seis dos ossos do carpo.
E o problema do apoio e dor no punho?
Essa zona é aparentemente mais delicada devido a suas estruturas que são facilmente comprimidas, anatomicamente falando, podendo causar dor no punho. Além disso, a região não tem músculos para dar devido suporte em forma de coxim e a pele é mais fina. Portanto, se compararmos os punhos com outras zonas como os ísquios ou calcanhares veremos sua aparente fragilidade claramente.
Podemos analisar então a segunda zona de apoio (próxima à palma da mão)
Nesta observamos:
- O início dos corpos dos metacarpais;
- Os tendões nesta região mais distribuídos, começando a se dirigir cada um para seu dedo;
- O nervo mediano começa a se ramificar em terminações para os músculos da mão aos quais ele inerva em sua função motora;
- Nesta região já um pouco mais larga da mão, iniciam-se as camadas musculares que envolvem a mão. São chamados músculos intrínsecos, pois começam e terminam na própria mão.
Essa segunda zona de apoio tem início as camadas musculares mais espessas. Portanto ela parece muito mais propícia por possuir esses “amortecedores”. Além disso, o nervo mediano e tendões não estão tão agrupados e se ramificam.
Blandine realizou também estudos com algumas divisões destas zonas de apoio, apresentando onde poderíamos descarregar mais o peso alternando o apoio. Ela dividiu a primeira zona de apoio em três camadas:
1) Apoio do lado do dedo mínimo
O gancho do osso hamato e/ou pisiforme nesse local está muito sensível por três razões. Em primeiro lugar, ele fica quase diretamente sob a pele. Além disso, atrás do pisiforme é onde se conecta o ligamento anular com os dois músculos intrínsecos do dedo mínimo. Em sua parte externa, passa a terminação do nervo cubital, assim um apoio mais prolongado nessa região pode desencadear formigamentos no dedo mínimo.
2) Apoio no meio da primeira zona
Aqui está o meio do túnel do carpo. Um apoio prolongado pode comprimir os tendões especialmente do segundo, terceiro, quarto e quinto dedo que estão unidos em camadas. O apoio também pode comprimir o líquido de deslizamento, facilitando um processo de desidratação das bainhas dos tendões. Portanto, também pode provocar um formigamento sobre a face palmar e os quatro primeiros dedos devido a compressão do nervo mediano.
3) Apoio sobre o lado do polegar
Aqui se encontra nosso trapézio. Apoiar-se sobre esse osso é desaconselhável pois ele também está quase diretamente sob a pele. Neste osso também se fixa o ligamento anular e músculos intrínsecos das mãos. O nervo mediano passa pela região mais interna dessa parte e pode haver compressão e formigamento.
Segunda zona de apoio
Já na segunda zona de apoio, a divisão das três camadas se dá da seguinte forma:
1) apoio sobre o lado do dedo mínimo
O osso não está diretamente sob a pele e o apoio é feito sobre as massas dos três músculos direcionados ao dedo mínimo. No entanto, um apoio muito prolongado pode também causar formigamento nessa região do dedo mínimo. Já que o nervo cubital passa por entre esses músculos ele pode ser pressionado, apesar da zona ser mais amortecida.
2) meio da segunda zona
Nesta região a bainha dos tendões é mais ampla. O nervo mediano nesta região se divide em terminações aos dedos. Apoio prolongado pode provocar formigamentos, embora seja uma região mais segura por causa dos músculos.
3) lado do polegar
Aqui, estão os músculos intrínsecos do polegar, sendo um apoio mais protetor. Mas os filetes terminais do nervo mediano passam por entre esses músculos, então podemos pensar que um apoio também prolongado e repetitivo pode provocar formigamentos.
O que zonas de apoio tem a ver com dor no punho?
Estamos diante de varias formas de usarmos os apoios de punho, assim não sobrecarregamos apenas e exclusivamente uma única região. Dessa maneira, podemos fazer nossos exercícios de forma mais segura, sabendo dividir as zonas a serem apoiadas sobre o punho.
Nos exercícios em que os alunos visivelmente fazem uma hiperextensão de punho*, como no Elephant, existem duas consequências:
*Lembrando que quando há esta hiperextensao de punho, o ângulo da extensão passa a cerca de 60º, ou mesmo 80º, e as dobras de trás da articulação são muito mais marcadas. O antebraço se prolonga em direção das terceiras falanges.
Como conseqüências da hiperextensão do punho, podemos ter:
Compressão Óssea e dor de punho
Numa extensão de punho, os ossos da primeira fileira se aproximam aos da segunda fileira, isto é, numa vista posterior (dorso da mão), já na vista anterior (palma da mão) as partes anteriores dos ossos se afastam.
Na hipertensão desta articulação, esta compressão é submáxima já que o punho está em uma carga intensa.
Estiramento da estrutura anterior do punho
As estruturas que passam na frente da articulação são colocadas em tensão passiva, sobretudo os elementos do túnel do carpo.
Em determinados exercícios com apoio de punho devemos observar todo o membro superior já que instabilidade do punho em muitos casos está associada de uma instabilidade do membro superior e da cintura escapular.
A hiperextensão de punho pode gerar uma hiperextensão de cotovelo e chegar nas escápulas. A força de reação do solo (força que atua do solo para o corpo) é transmitida desde a mão para todo o membro superior. Assim as escápulas podem assumir e realizar um movimento de elevação dos ombros em direção às orelhas, aproximação das escápulas e possíveis escápulas aladas.
Como evitar a dor no punho durante o apoio?
Já entendemos um pouquinho mais sobre a estrutura da mão e como surge a dor no punho durante esses exercícios. Portanto, podemos apontar algumas dicas para evitar o excesso de peso descarregado sobre os punhos de forma errônea.
Variar zona de apoio para evitar dor no punho
Conforme vimos, podemos diversificar entre os apoios da zona 1 (um) e 2 (dois). Na realidade, nenhuma das duas zonas são propicias para uma descarga de peso por um tempo prolongado. Se tratando de apoio para exercícios podemos inclusive alterná-los em apoiar punho ou não. Nota-se maior predileção para a zona 2 por tudo que já foi dito acima.
Ainda assim, se torna interessante variar o apoio entre as zonas citadas e entre os apoios mediais, centrais ou laterais.
Além disso, podemos lançar mão de uma jogada em relação ao peso do tronco em exercícios, como o Push Up. Nesse movimento existe um momento quando o corpo fica em posição de pés no chão, quadril ao teto e mãos no chão. Ao jogarmos mais o peso sobre os braços, fatalmente estaremos sobrecarregando mais os punhos, e ao jogarmos o peso do corpo mais para os pés, portanto diminuiremos o apoio excessivo sobre os punhos.
Apoiar as extremidades dos dedos em pacientes com dor no punho
Em determinados exercícios, podemos fazer o apoio com a extremidade dos dedos, assim intensificaremos os músculos intrínsecos e os extrínsecos.
Também podemos juntar a ponta dos dedos da mão direita com os da mão esquerda antes de fazer o apoio. Afastamos a palma das mãos como se fosse desenhar com elas um globo. Mantemos por alguns segundos pressionadas mais vigorosamente uma contra a outra, a fim de reforçar os músculos das mãos e dos punhos.
Em muitos casos ganhamos um bom alivio em relação a pressão excessiva exercida durante os exercícios de apoio de punho.
Exercícios de fortalecimento para dor no punho
Além disso, podemos utilizar alguns exercícios simples, rápidos e fáceis ainda com objetivo de reforçar a articulação do punho e prepara-lo. O efeito de alívio surge na mesma hora.
Vamos oferecer resistência aos músculos da articulação em seus quatro lados, ou seja:
- Colocar uma mão fechada (punho cerrado) contra a palma da outra mão ( estar portanto aberta) e na intenção do punho cerrado empurrar a palma da outro mão para baixo. Está resistirá ao movimento; nesta resistência haverá um reforço aos músculos flexores do punho.
Ao fazer o contrario, ou seja, apoiando a palma de uma mão sobre esta mão de punho cerrado e sobre o dorso desta, haverá um trabalho de reforço aos músculos extensores do punho
- Colocando a palma da mão que resistira ao movimento, sobre o punho cerrado, porem do lado do polegar e depois do lado do dedo mínimo, haverá reforço das musculaturas que promovem o desvio radial e desvio ulnar.
Após estes movimentos, alternar o posicionamento das mãos.
Usar acessórios para evitar dor no punho
A fim de evitar a hiperextensão do punho no solo, por exemplo, podemos usar algum acessório do Studio, como os antiderrapantes. Até uma almofadinha pequena e fina serve de apoio sob o punho. Colocaremos então o punho sobre este coxim e manteremos a região dos metacarpos e dedos para fora.
Exemplos de exercícios relacionados à dor no punho
Exemplificarei alguns exercícios do Método Pilates dando alguma dessas dicas a fim de amenizar e/ou evitar a sobrecarga do punho em apoio ao solo ou em aparelhos.
● LEG PULL FRONT
Neste exercício o desafio de estabilidade pélvica se dá com o tronco voltado para o chão, diferentemente de vários outros exercícios voltados o tronco para o teto. Dessa forma, o exercício oferece uma flexibilidade dinâmica aos flexores de quadril.
- Posição inicial: apoiando as mãos no chão e os dedos dos pés no chão, pernas abertas no alinhamento da pelve, com o tronco elevado do tronco, como num posicionamento de prancha. As mãos se encontram diretamente sob os ombros, empurrando o chão e não caindo sobre ele. Ativar os serráteis anteriores a fim de abduzir a escapula, atentando-se sobretudo para que não mantenha escapula alada. A incapacidade de estabilizar as escapulas diminui potencialmente o valor deste exercício.
- Eleve uma das pernas em direção ao teto, mantendo estabilidade pélvica, em um movimento vigoroso, fazendo subidas curtinhas em 3(três) tempos
- Abaixe-a de volta ao chão, alternado com a subida e decida da perna oposta, uma de cada vez.
Neste exercício, podemos lançar mão do item 4 das dicas, apoiando o punho sobre um coxim formado a partir de utensílios que se tenha no estúdio ou ate mesmo uma blusa do aluno mais enroladinha e colocada sob o punho.
2) SIDE KICK KNEELING
Exercício que proporciona grande desafio para a estabilização do tronco e da pelve uma vez que há apenas um apoio de joelho no chão e um braço entendido com apoio da mão no chão. Há grande trabalho dos flexores de coluna do lado próximo ao solo.
- Posição inicial: Ajoelhar-se e inclinar um lado do tronco para o lado apoiando a mão no chão, com os dedos voltados para longe do joelho, portanto em rotação externa de ombro. Colocar a outra mão atrás da cabeça, mantendo perfeito alinhamento do tronco a frente. Eleve a perna de cima alinhando-a na altura do quadril. Contraia o abdômen fazendo cintura fininha, aplanando-o.
- Inspire e ao expirar leve esta perna de cima para frente em dorsiflexão de tornozelo e volte-a para trás em flexão plantar de tornozelo mantendo o joelho estendido., mantendo a estabilidade do quadril
- Troque o lado e repita com a outra perna.
No Side Kick Kneeling, podemos usar as dicas do item 4 (um coxim formado para o punho) e/ou o item 2 realizando o apoio sobre a ponta dos dedos formando um côncavo com a palma da mão.
3) SIDE BAND
Excelente exercício de estabilização lateral do tronco, é um exercício complexo e plástico, muito bonito de ser visualizado quando bem realizado.
- Posição inicial: sentar-se em posição de sereia, uma perna dobrada na frente e a outra atrás. Uma mão apoiada ao chão com cotovelo estendido. Esticar então as pernas lateralmente com o pé exatamente um na frente do outro. A partir dessa posição eleve o quadril do chão, mantendo ainda os joelhos estendidos
- Inspire e ao expirar, o braço de cima é levado por cima da cabeça alongando ao longe, sem que arqueie a coluna, mantendo-a reta afastando as costelas das cristas ilíacas, mantendo pescoço alongado ao longe acompanhando o movimento da coluna, olhando para frente.
- Inspire e ao expirar, o braço de cima é levado num movimento circular pela frente do tronco indo em direção ao chão pela frente do braço que esta apoiado no solo, rotacionando o tronco, olhando para esta mao que esta sendo direcionada ao chão, elevando ligeiramente a pelve em direção ao teto.
- Volte na posição lateral, com o braço acima da cabeça e desça o quadril no chão, na posição inicial.
Para a execução do Side Band, vislumbraremos o item 4 (coxim para o punho) e/ou o item 3 (reforços musculares através de movimentos de resistência simples e rápidos de serem realizados)
4) ELEPHANT
Exercício que ao ser realizado com pouca mola, exige força abdominal ao retornar o carrinho e ao ser realizado com mais molas, objetiva-se o alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmicos ao empurrar o carrinho.
1- posição inicial: com os pés apoiados no carrinho, encostando os calcanhares nas ombreiras (caso o aluno tenha flexibilidade para tal posicionamento), ou se encostar nas ombreiras (caso o aluno não tenha flexibilidade o suficiente).
2- As mãos são posicionadas na barra do aparelho Reformer e o apoio é feito sobre elas (o punho), o tronco é posicionamento de forma que a cabeça fique para baixo, em uma pequena flexão, o quadril é projetado para longe e ao alto, como numa intensão de empinar o bumbum para o teto
3- Inspire e ao expirar afaste o carrinho afastando os pés das mãos e retorne aproximando os pés das mãos trazendo o carrinho de volta ao ponto inicial.
Para evitar e/ou diminuir a descarga de peso sobre o punho no Elephant podemos usar o item 1 (variando os apoios pelas zonas de apoio descritas) e o item 3 (fazendo o reforço muscular antes de iniciar o exercício proposto).
Conclusão
Além de usar algumas dicas importantes propostas pela Blandine, se faz necessário não somente quando existe algum exercício onde se tem apoio dos punhos, mas também em exercícios que utiliza o punho livremente ao estar usando os braços por exemplo, para se atentar ao posicionamento do punho, para que este não faça uma hiperextensão ao puxar uma mola ou uma barra. Portanto, buscamos sempre manter o alinhamento das articulações, seja ela qual for.
Quando estamos puxando uma barra com molas ou as alças de mão em determinados exercícios, acredito que um comando verbal interessante para ajudar o aluno a posicionar melhor seu punho seja algo como: “imagine que você está em uma moto, faça uma intenção de acelerar esta moto, mas somente intenção, sem o movimento em si”. Enfim, tudo ira depender de qual exercício proposto, qual objetivo para determinado exercício e como trabalharemos para evitar dor no punho.
