O assoalho pélvico é um complexo anatômico que ainda gera muitas dúvidas nos profissionais do movimento, especialmente quando o assunto são as alterações do assoalho pélvico em gestantes. Nós precisamos compreender muito bem seu funcionamento, visto que são músculos participantes do Powerhouse. Portanto, sua compreensão é de extrema importância para compreendermos essa estrutura.
Sabemos que o assoalho pélvico se faz fundamental para o controle fecal, mictório e para a função sexual. No entanto, existe outro assunto importante para discutirmos antes de falarmos do assoalho pélvico. Dessa forma, é preciso entender um pouco sobre a anatomia da estrutura que comporta todos os órgãos pélvicos para depois compreender alterações do assoalho pélvico em gestantes.
Entendendo a biomecânica do assoalho pélvico em gestantes: a pelve
A cintura pélvica, onde se anulam a força de peso normal e solo, é composta pelos dois ilíacos e o sacro. Essas estruturas formam a articulação Sacro ilíaca.
A Sacro ilíaca transfere a carga dos membros inferiores para:
- Parte superior do corpo;
- Sínfise Púbica (púbis de um lado se articulando com o púbis do lado oposto).
Na parte medial do forame obturado, o púbis se junta ao ísquio. Já na parte lateral ele está voltado para os membros inferiores. Nessa região o púbis dá a inserção a diversos músculos mediais da coxa.
Fortes inserções ligamentares e musculares se localizam na face póstero inferior do ísquio, mais precisamente no tubérculo isquiático
O acetábulo é a parte óssea côncava formada pela fusão dos ossos:
- Ilíaco;
- Ísquio;
- Púbis.
É aprofundada por um anel de fibrocartilagem, o lábio do acetábulo.
*Força da Gravidade: Força gerada pela massa corporal em kg, quanto pesamos vezes aceleração gravitacional (aproximadamente 9,8)
*A Força de Reação Solo: atua do solo para o corpo que está em contato, representando uma resposta às ações musculares e ao peso corporal transmitido por meio dos pés.
Apesar da pelve masculina e feminina serem similares, existe uma ligeira diferença entre ambas. Afinal de contas, a região da pelve menor masculina é mais profunda que a da mulher. Portanto, sua abertura superior é mais estreita e a inferior menor, já a pelve feminina é mais larga e grande, adaptações necessárias para o momento da gravidez e do parto. Justificando assim, algumas diferenças do assoalho pélvico em gestantes.
Estruturas que encerram a pelve inferiormente
O assoalho pélvico é formado por algumas estruturas como que encerram a pelve inferiormente como:
- Músculos;
- Ligamentos;
- Fáscias.
Os músculos do assoalho pélvico (MAP), são organizados anatomicamente em duas camadas:
- Superficial:
Essa camada é chamada de períneo sendo constituída pelos órgãos genitais externos e o ânus. No homem inicia-se na bolsa escrotal (testículos) segundo até o ânus. Contudo, a anatomia feminina é diferente, na mulher segue da vulva até o ânus.
A camada superficial é formada pelos seguintes músculos:
- Bulboesponjoso;
- Isquicavernoso;
- Transverso superficial;
- Profundo períneo;
- Esfíncter uretral externo;
- Esfíncter anal externo.
Esses têm como função manter o fluxo urinário. Também tornam possível o ato sexual (promovem a ereção do pênis e do clitóris, a ejaculação e as contrações da vulva durante o orgasmo), além do parto.
- Profunda:
A camada profunda é composta pelos músculos:
- Isquioscoccígeos;
- Levantadores do ânus (puborretal, pubococcígeo);
- Levantador da próstata e pubovaginal;
- Iliococcígeo.
O conjunto desses músculos formam o diafragma pélvico. Portanto, eles são de fundamental importância para a sustentação dos órgãos internos. Sabemos que esses músculos permanecem contraídos constantemente. Além disso, quando num aumento da pressão abdominal repentina, como tossir ou esperar, gera uma contração rápida e aumenta a tensão nesses músculos. Isso acontece para manter os órgãos em sua posição normal. Além disso, esses músculos possuem esfíncteres que permanecem fechados.
Contudo, quando urinamos ou defecamos a musculatura deverá se relaxar e os esfíncteres se abrem para permitir a defecação e micção.
A importância do assoalho pélvico
As principais funções dos músculos do assoalho pélvico são:
- Sustentação do saco visceral;
- Servir para a defecação e micção.
Entretanto, esses músculos podem não desempenhar seu papel eficaz. Isso pode acontecer por excesso de tensão ou fraqueza dos mesmos ou por diferentes motivos:
- Gestação;
- Parto;
- Obesidade;
- Idade avançada;
- Outras.
Assim, surgem disfunções importantes como a incontinência urinária.
Incontinência urinária no Brasil
Em estudo epidemiológico no Brasil, foi encontrado a prevalência de 35% de queixa de perda urinária aos esforços em mulheres entre 45 e 60 anos de idade. A queixa em mulheres atletas é de 22% a 47%, sofrendo variação de acordo com a atividade. As causas ainda não estão completamente elucidadas e algumas ainda são pouco discutidas.
A incontinência urinária de esforço atinge com mais frequência mulheres entre 25 e 49 anos de idade. A atividade física de alto impacto é um fator de risco para desenvolvê-la, mas ela só é percebida a partir da realização de atividades que predisponham a perda de urina.
Outros fatores de risco incluem:
- Constipação;
- Tosse crônica do fumante;
- Doença pulmonar;
- Obesidade;
- Ocupações que exigem levantamento excessivo de peso.
Causas da incontinência
De uma forma geral, a incontinência urinária de esforço é atribuída à incapacidade dos músculos do períneo em assegurar níveis de pressão intra-uretral superiores ao da pressão intravesical.
A fraqueza dos músculos perineais é entendida como um fenômeno associado a alguns processos, como:
- Envelhecimento;
- Gravidez;
- Parto vaginal;
- Número de gravidezes e partos;
- Redução no número de fibras do tipo I.
Pouco se sabe acerca do funcionamento dos músculos do períneo durante a prática de exercícios físicos. Os exercícios abdominais aumentam a pressão intra-abdominal. Com esse aumento as vísceras ficam comprimidas e a carga para o aparelho locomotor é distribuída. Os aumentos na pressão intra-abdominal afetam indiretamente a pressão sobre a bexiga urinária.
Aumentos de pressão intra-abdominal e perda involuntária de urina
Percebemos que esse aumento favorece a perda involuntária de urina em algumas ocasiões. O motivo seriam respostas alteradas do assoalho pélvico.
Os achados determinam que a maioria das atividades físicas não envolve contração voluntária do Assoalho Pélvico. Isso pode acarretar em deficiência funcional por perda ou ausência da consciência e coordenação das estruturas neuromusculares do aparelho locomotor. Dessa forma, podemos ter hipotrofia por desuso.
O assoalho pélvico perde sua eficiência mecânica e também tem a composição de alguns músculos causados por:
- Descondicionamento;
- Carga excessiva.
Portanto, mulheres que fazem exercícios físicos não possuem necessariamente músculos perineais mais fortes do que as que não fazem.
Ilíacos no parto e pós-parto
Em relação à abertura e fechamento dos ilíacos, podemos também citar um exemplo que acontece com muitas mulheres e que neste momento de sua vida é absolutamente funcional em relação aos pequenos e potentes movimentos que fazem os ilíacos. Assim como alterações do assoalho pélvico em gestantes.
Em primeiro lugar, vejamos o exemplo de uma mulher após o parto. O corpo da mulher deverá adaptar-se ao vazio da região abdominal que fica após o nascimento do bebê.
Após o parto, esta cavidade abdominal deve se reduzir para se ajustar ao novo volume e recriar assim as pressões internas necessárias. Isso dá início ao processo de fechamento dos ilíacos.
A partir deste evento do nascimento, podemos nos atentar as informações obtidas por influencias do Método GDS de Cadeias Musculares e Articulares. Por ser um método global de fisioterapia desenvolvido pela fisioterapeuta, biomecanicista e osteopata belga Godelieve Denys Struyf. Método que integra o funcionamento do corpo e suas conexões com o comportamento psicológico.
Analisando por este ponto de vista, podemos notar que durante alguns anos muitas mulheres darão prioridade ao ciclo materno, ao seu lar e seus filhos. Dessa forma, seu corpo pode evidenciar as cadeias de flexão num comportamento de enrolamento para abraçar esse mundo afetivo.
Período do pós-parto
O tempo desse período varia de mulher para mulher. Depois dele, ela pode decidir voltar para seu mundo exterior, com suas atividades profissionais e físicas.
O novo estado de espírito faz com que entrem em ação as cadeias da comunicação (cadeias de abertura ou para madame Godelieve cadeias PM). Tal atitude sinaliza que ela deseja se relacionar além de sua vida materna.
Desta forma, sua pelve pode começar a se modificar e se reestruturar em abertura.
Esta condição psicológica parece se relacionar bastante com as cadeias de fechamento e abertura, respectivamente. Mas também pode ocorrer desta mulher procurar se equilibrar entre essas duas facetas.
Uma mulher talvez decida enfrentar o mundo externo e este ciclo materno. Contudo, se seu corpo apresenta pontos de tensão, pontos de fixação, cicatrizes, aderências; estas questões estruturais acabam vencendo e valorizando as cadeias de fechamento.
Nessa briga de cadeias musculares a vencedora será de fechamento.
O motivo são as tensões internas fazendo com que essa mulher pague por períodos de grande fadiga. Ela despendera muita energia por conta desse conflito de tensionamento das cadeias, gerando sem dúvidas, um processo de tensão nos músculos do assoalho pélvico, que como citei anteriormente fecham os ilíacos inferiormente.
Biomecânica dos músculos do assoalho pélvico
Hoyte & al. em 2001, descreveu o músculo levantador do ânus com uma forma de cúpula dupla. Isso é semelhante ao que Singh & al em 2002-03 e Aukee & al em 2004 encontraram em seus estudos. Eles alegaram que o fascículo iliococcígeo tinha uma forma de cúpula de convexidade superior.
Os resultados do nosso estudo estão inteiramente alinhados com o que recentemente foi publicado em relação a este tópico. Para que possamos afirmar que a maioria da população apresenta no nível da musculatura do assoalho pélvico uma morfologia de duplo cúpula de concavidade inferior, com o que podemos considerar que esta é a morfologia normal que deve apresentar um piso pélvico saudável.
Além disso, a presença dessas duas cúpulas horizontais permitirá distribuir as forças da cavidade torácica do abdome equitativamente entre cada um dos seus quatro pilares:
- Arco tendino da aponeurose obturante;
- Núcleo fibroso central;
- Anococcígeo raphia;
- Cóccix.
Resultados para diferentes grupos
Isso ocorre em 100% das mulheres nulíparas em nosso estudo e em uma grande porcentagem de mulheres multíparas. No entanto, no último grupo, descobrimos que 2 mulheres nos 9 totais têm um fascículo iliococcígeo direito onde “a curva é invertida”, que pode ser determinada pelo cálculo do centro de curvatura. Nesses casos, pode ser verificado que, de fato, esse fascículo não tem forma de cúpula, mas sim uma forma plana e, portanto, não produz uma inversão real da curva.
Além disso, deve-se dizer que este achatamento também é observável para a cúpula esquerda. Logicamente e dado apenas nos multíparos, acreditamos que essa descoberta é uma consequência do parto e também pensamos que isso pode estar relacionado ao tipo de apresentação durante ele (devemos lembrar que, em aproximadamente 60% dos casos, este é o occipitoilíaco anterior).
De qualquer forma, podemos observar que em repouso, na maioria das mulheres, mesmo entre os multíparos, a concavidade das cúpulas é inferior.
Em suma, nossos resultados estatísticos mostram que as mulheres multíparas têm cúpulas pélvicas significativamente mais lisas do que as mulheres nulíparas. Isso corresponde às observações feitas por De Lancey em 2003.
Estudo de Dietz & Schierlitz
No estudo de Dietz & Schierlitz, esses autores também encontraram diferenças morfológicas entre nulíparos e multíparos. Segundo eles, essas diferenças se devem ao fato de que os nascimentos geralmente causam lesões do nervo pudendo.
Esta lesão do nervo geralmente danifica, tanto no nível do músculo levantador do ânus como no nível da aponeurose pélvica e nos esfíncteres externos e internos do ânus. Segundo eles, os principais fatores de risco seriam:
- Extrações instrumentais;
- Aumento da duração do trabalho de parto;
- Macrossomia.
Acreditamos que é importante manter essa morfologia normal das cúpulas pélvicas levando em consideração a função insubstituível do assoalho pélvico, e especialmente o fascículo iliococcígeo. Ele tem por um lado, o papel de detentor dos órgãos pélvicos (juntamente com a aponeurose pélvica) e, por outro lado, de amortecedor da pressão exercida pelas vísceras abdominais durante os esforços de hiperpressão abdomino torácica.
Portanto, deve-se lembrar que, durante este tipo de esforço, as vísceras da pelve são deslocadas para baixo e para trás seguindo um arco de círculo onde o raio corresponde aos ligamentos útero sacros. Portanto, é o resultado dessas forças oblíquas para baixo e para trás. Isto é, em uma direção perpendicular às cúpulas pélvicas, o que explicaria que o elevador do ânus também é côncavo para baixo e para trás; uma vez que nessa posição a divisão de forças em seus pilares torna-se igual.
Disfunções do assoalho pélvico
Esta função de amortecimento permitiria a proteção dos plexos do nervo pudendo e hipogástrico. Assim, nos casos em que há um problema no nível dos pilares do assoalho pélvico para qualquer causa, será quando as cúpulas sejam lesionadas.
Mais de 90% das mulheres nulíparas no estudo têm uma cúpula esquerda maior do que a direita, enquanto em 2/3 das mulheres multíparas acontece em sentido inverso.
Além disso, as mulheres nulíparas têm em geral cúpulas significativamente mais côncavas e anteriores do que multíparas.
De Lancey & al em 2003, e Tunn & al em 2003 já mostraram que havia mulheres multíparas com piso pélvico muito assimétrico: com fascículos pubococcígeo muito finos ou com um volume muscular do ânus muito menos importante de um lado do que o outro.
Segundo eles, essas descobertas podem estar relacionadas a uma remessa traumática no assoalho pélvico.
Outra explicação desta assimetria poderia ser encontrada por analogia com as cúpulas diafragmáticas. Assim podemos imaginar que os órgãos pélvicos também podem modificar a morfologia do assoalho pélvico. Os órgãos pélvicos ocupam um lugar proporcionalmente importante em relação ao tamanho pélvico: o útero descansando na bexiga e o cólon sigmóide que é, de fato, o “reservatório permanente” de fezes.
Em nosso estudo, também devemos levar em consideração essas variações anatômicas para poder correlacioná-las com o objetivo do mesmo. Verificamos que todas as mulheres do nosso estudo têm um útero na posição “normal”, isto é, na anteversão e nenhum deles tinha uma bexiga retal completa ou bolha no momento do exame.
Assoalho pélvico em gestantes e no parto
Sabemos que existem alterações no assoalho pélvico em gestantes, mas ele também influencia no momento do nascimento. De acordo com a teoria de M Caufriez et al., o assoalho pélvico desempenha um papel importante na segunda rotação da cabeça do bebê durante a descida no canal pélvico e é responsável pela rotação final do feto na última fase do trabalho.
Para que isso aconteça, deve haver uma contração efetiva do útero por um lado, e, por outro lado, uma contra-avaliação suficiente da musculatura do assoalho pélvico. É preciso de uma assimetria precisa entre ambos os lados do assoalho pélvico, o que provavelmente corresponderia a uma diferença morfológica (assimetria) entre os dois. Como já vimos, essa assimetria já está presente em mulheres nulíparas.
De acordo com isso, também podemos assumir que essa assimetria desempenhará um papel durante a gravidez, sendo uma das características do assoalho pélvico em gestantes. Assim, facilita como prioridade um dos diferentes tipos de apresentação fetal possível, sabendo que o mais freqüente é o occipito ilíaco anterior cefálico esquerdo (OIA) com um aproximadamente 60%.
A partir desses dados, seria interessante quantificar as apresentações predominantes em um grupo de mulheres nulíparas e outra de multíparas, a fim de poder estabelecer comparações; para a localização da episiotomia, pensando que é realizada em uma maior proporção do lado direito e que normalmente isso produz um aumento do tônus do lado oposto no assoalho pélvico que poderia ser traduzido em variações em sua morfologia.
Outras características do assoalho pélvico em gestantes
No entanto, em nenhuma das duas explicações é possível estabelecer uma correspondência direta entre os parâmetros, uma vez que não temos dados na localização da episiotomia ou na história clínica da entrega (tipo de apresentação e direção de rotação da cabeça ).
Finalmente, o processo de gravidez em si poderia ter uma influência na morfologia do levantador, então teríamos que estudar se o assoalho pélvico em gestantes é capaz de suportar sem afundar em uma massa permanente adicional. Por conseguinte, seria interessante estudar a modificação morfológica do elevador do ânus ao longo dos meses de gravidez numa população de mulheres grávidas.
Na verdade, a única conclusão que podemos extrair dos dados disponíveis é que praticamente todas as nulíparas possuem uma cúpula esquerda côncava superior e, em mulheres multíparas, isso é diferente, a partir do qual podemos deduzir que o nascimento produz mudanças morfológicas no assoalho pélvico.
Todas essas explicações, que acabamos de ver, também podem ser aplicadas às diferenças existentes na anterioridade das cúpulas no plano sagital do assoalho pélvico em gestantes. Portanto, nelas essas diferenças são altamente significativas, o que pode ser devido ao fato de que, em mulheres multíparas, todo o assoalho pélvico é encontrado neles em uma posição relativa inferior, devido ao declínio visceral pélvico e mesmo abdominal que ocorre após o parto, com o qual as cúpulas pélvicas estarão em uma posição posterior.
É lógico encontrar isso; uma vez que as mulheres multíparas têm o fascículo iliococcígeo mais liso e que o levantador do ânus é mais alto; essas mulheres têm mais fascículos posteriores do que as nulíparas.
Outras observações
Mesmo assim, e em nossa opinião, o que parece realmente importante para a função biomecânica do assoalho pélvico é que existe uma menor concavidade das cúpulas pélvicas. Ainda mais, na realidade os outros parâmetros (altura de uma cúpula em relação à outra, importância da concavidade da curvatura, …) não parecem ser tão importantes, e podemos até pensar que são devidos, em parte, às próprias características antropométricas morfológicas individual de cada pessoa; para que não fossem comparáveis entre pessoas diferentes (exceto talvez a anterioridade das cúpulas no plano sagital, que parece estar totalmente relacionada ao lado de predominancia muscular).
Finalmente, pode-se ver que todas as mulheres canhotas no estudo têm uma cúpula mais anterior esquerda, podemos até ver que as duas únicas mulheres multíparas canhotas também têm a cúpula anterior esquerda (quando de fato, vimos nos resultados anteriores que Isso ocorreu apenas em 22% das mulheres neste grupo). Nesse sentido, mesmo com esses resultados curiosos, e dado que a relação só é verdade para as mulheres canhotas, devemos concluir que, na realidade, a anterioridade ou posterioridade das cúpulas não está realmente relacionada à lateralidade.
Pensamos que isso pode ser uma chance de encontrar dependente da população selecionada, e podemos afirmar que isso é assim, considerando que na população em geral, como na população estudada, a porcentagem de direita é de aproximadamente 70 %, e isso corresponde a cúpulas anteriores esquerdas e, em vez disso, há aproximadamente 30% de mão esquerda, mas isso não corresponde a uma inversão de curvas de 30% na população feminina geral; então não conseguimos relacionar esses parâmetros com a dominância direita / esquerda. Ou seja, o arranjo morfológico do assoalho pélvico não acredita que possa depender do domínio, mas sim da função biomecânica que deve obedecer. Mesmo assim, novos estudos seriam necessários para corroborá-lo.
Hipóteses finais
Por fim, queríamos verificar a hipótese de que a morfologia do assoalho pélvico não é a mesma nas pessoas falecidas como nos vivos, e os resultados do nosso estudo confirmam isso. Dessa forma, a partir disso, podemos afirmar que o assoalho pélvico (músculo iliococcígeo do levantador do ânus) de pessoas vivas e assintomáticas têm a forma de cúpula dupla com uma concavidade inferior e posterior, o que significa os resultados encontrados em outros estudos recentes.
Além disso, o músculo levator ânus é uniforme, o que significa que cada fascículo (esquerda e direita) tem essa forma de cúpula; cuja manutenção parece muito importante para assegurar a função biomecânica de amortecimento com o objetivo de proteger as estruturas neurológicas e musculares do próprio assoalho pélvico.
Podemos, portanto, dizer que há uma diferença na morfologia muscular em cadáveres e em pessoas vivas, provavelmente devido à perda de tônus muscular na primeira.
Por outro lado, o músculo levator ânus foi classicamente considerado como um músculo simétrico e uniforme; No entanto, com o advento da imagem de RM, numerosos estudos mostraram uma assimetria em diferentes níveis da imagem, e isso mesmo entre as mulheres nulíparas, o que também é corroborado pelos achados do nosso estudo. Isso deve estar relacionado de alguma forma à maior ou menor freqüência de diferentes tipos de apresentações durante o parto, embora sejam necessários mais estudos para estabelecer relações entre eles.
Além disso, dadas as características do nosso estudo, devemos levar em consideração que não é possível relacionar esses achados anatômicos-morfológicos com o tonus do assoalho pélvico.
Conclusão
A outra conclusão fundamental do nosso trabalho é que observamos que existe uma diferença significativa nos parâmetros morfológicos entre o assoalho pélvico das mulheres nulíparas e multíparas. Ou seja, pode-se concluir que alguns elementos da gravidez ou mesmo o processo do trabalho de parto em si causaram uma modificação da morfologia das cúpulas do assoalho pélvico.
Portanto, em nossa opinião, existem diferentes aspectos relacionados ao parto (devido a fatores resultantes de técnicas e instrumentalização excessivas, como o uso de impulsos, uso indiscriminado de anestesia peridural, prática sistemática de episiotomia, etc.). Assim, surgem tais modificações morfológicas, que provavelmente correspondem a modificações histológicas nos tecidos afetados. Mesmo assim, em muitos casos lesões autênticas, tanto neurológicas (plexos pudendais quanto hipogástricos) e o tecido conjuntivo muscular do assoalho pélvico. Isto foi confirmado pelos estudos de Dimpfl et al. (23) em 1998, que descobriram por dissecção cadavérica que os músculos do assoalho pélvico de mulheres multíparas e / ou incontinentes e / ou que apresentavam prolapso; eram fibrosas.
Em nossa opinião, esses eventos não devem ser considerados normais e inerentes a uma situação tão natural quanto a gravidez e o parto e, portanto, consideramos que devem ser tomadas medidas urgentes para evitá-los.
No entanto, apesar disso, e porque nossa população de multiparas era em média muito mais antiga, não podemos afirmar com firmeza que essa disparidade morfológica entre as duas amostras é devida exclusivamente ao parto / gravidez, embora estudos prévios tendam a para pensar isso.
Bibliografia
CONTRIBUIÇÃO À ANATOMIA – ESTUDO MORFOLÓGICO DO ASSOALHO PÉLVICO
EM MULHERES ASSINTOMÁTICAS: USO DA IMAGEM POR RMN.
CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO ANATOMO-MORFOLÓGICO DEL SUELO PÉLVICO EN LA MUJER ASINTOMÁTICA: UTILIZACIÓN DE LA IMAGEN POR RMN.
Marcel Caufriez1, 2, 3, 4, Juan Carlos Fernández Domínguez5, Benjamin Bouchant4, Marc Lemort6 y Thyl Snoeck1, 4, 7.
Université Libre de Bruxelles1. Bruxelles. Belgique. Universidad Castilla-la-Mancha2. Toledo. España. Universitat Gimbernat3. Barcelona. España. Laboratoire de Physiologie environnementale et occupationnelle4. Bruxelles. Belgique. Universitat Illes Balears5. Palma de Mallorca. España. Institut Jules Bordet6. Bruxelles. Belgique. Vrije Universiteit Brussel7. Bruxelles. Belgique.
