Cirurgiões, médicos urgentistas, fisioterapeutas, osteopatas, professores de educação física, cada um na própria área, precisam conhecer a fisiopatologia da pressão intra abdominal, entender como ela age e quais benefícios ou danos ela pode provocar no ser humano, através de suas variações.

Evidências do desconhecimento a respeito da pressão intra-abdominal

Mas como todo assunto que vira moda, nem sempre a informação que vai sendo divulgada é correta. Nem os próprios profissionais que deveriam lidar diariamente com este assunto, às vezes, estão bem informados sobre o mesmo.  Por exemplo, dois inquéritos realizados na China e nos  EUA, que foram enviados respetivamente em 2006 e 2011 para urgentistas e médicos especialistas em Terapia Intensiva, a fim de testar seus conhecimentos sobre valores normais da pressão intra abdominal e sobre os protocolos a serem atuados em caso de hiper-pressão.

Isso deixou evidente que uma percentagem significativa deles estava desprovida de conhecimentos sobre abordagem correta ao tratamento da hipertensão abdominal e da síndrome compartimental abdominal. Muitos deles sequer sabiam quais são os valores de referência normais ou patológicos da pressão intra abdominal humana. Também não tinham conhecimento sobre a modalidade correta para sua medição.

Enquanto Osteopata e membro do team de Professores do Método das Colunas de Pressão de Finet e Williame, estudo e trabalho sobre pressão intra abdominal há quase dez anos. Gostaria de fazer o ponto da situação e esclarecer qual é o estado da arte sobre o tema da pressão intra abdominal humana. Portanto, falo sobre seus valores de referência, qual é a sua função e quais efeitos suas alterações podem provocar na saúde humana.

Mas por que os profissionais da saúde precisam saber sobre pressão abdominal? Gostaria de frisar sobre os profissionais que trabalham com exercícios físicos. E ainda, como ela age no nosso corpo? Quais são seus valores normais? Quais alterações e/ou patologias ela pode desencadear no corpo humano quando passa de certos limites?

Tentarei responder neste artigo a todas estas perguntas, de forma sintética, mas cientificamente embasada ao longo deste artigo.

1- Porque os profissionais da Saúde, devem entender a pressão intra abdominal?

A variação da pressão intra abdominal é um mecanismo ao qual o nosso corpo recorre de forma automática. Isso deve assegurar diversas funções:

• Respiro;
• Postura;
• Estabilidade do tronco e da cintura pélvica;
• Mobilidade visceral;
• Retorno venoso;
• Barreira anti refluxo;
• Tosse;
• Riso;
• Choro;
• Fala;
• Canto;
• Micção;
• Defecação;
• Parto;
• Vômito;
• Outras.

Tudo isto se faz por intermédio do aumento da pressão abdominal, que na hora certa produz a força necessária para que estas funções ocorram.

Quem trabalha com postura e exercício físico, mas também com fonação não pode desconhecer os mecanismos que regem as variações da pressão intra abdominal. Porque é destes mecanismos que vai se servir nas suas atividades e se não os conhecer pode acabar usando-os de forma errada. Podendo, inclusive prejudicar a saúde do aluno/paciente ou tornar menos eficaz seu trabalho.

2- Por quais mecanismos a pressão intra abdominal é controlada no nosso corpo e como ela age?

O abdômen é uma cavidade cheia e sua pressão interna depende da proporção entre o “recipiente” e  o seu conteúdo.

O “recipiente” são as paredes que formam a cavidade abdominal: anteriormente, posteriormente, superiormente e inferiormente.

O conteúdo é representato pelas vísceras abdominais, seus vasos sanguineos, linfáticos, os ductos, os nervos e as estruturas neurológicas (gânglios) que servem as vísceras.

O abdômen é uma cavidade fechada e não pode deixar as vísceras escaparem. Qalquer variação no volume do “recipiente”, sem variação do conteúdo, faz a pressão interna mudar.

Todos nós já brincamos com uma seringa vazia, sem agulha, para espirrar água ou soprar ar. Quem já não tentou tampar o buraco e mexer com o pistão da seringa? Quando apertamos o pistão, reduzimos o volume do “recipiente”, mas o ar que está dentro, que representa seu conteúdo, não muda. Isto gera um aumento da pressão interna que faz o ar afastar o nosso dedo do buraco, abrindo o espaço necessário para poder sair. (figura 1)

Da mesma forma, se os músculos abdominais que constituem as paredes laterais da cavidade abdominal se contraem, reduzem o espaço ao seu redor. Caso as outras paredes não se acomodem, cedendo (se o diafragma não subir, aumentando o volume da cavidade em direção cefálica), a pressão interna aumenta. É o que acontece quando fazemos uma manobra de Valsalva. O diafragma mecanicamente desce durante o inspiro e sobe durante o expiro[3] (figura 2). Na fase expiratória o ar sai dos pulmões, que reduzem seu volume. Mas se fechamos a glótis e não deixamos o ar sair, os pulmões não podem ser esvaziados e o diafragma não vai ter espaço para subir; se, conjuntamente, efetuamos uma contração abdominal, reduzimos o espaço interno produzindo um aumento da pressão, chamado justamente efeito Valsalva (Figura 1).

Mecanismos da respiração

Da mesma forma, se fechamos a glótis e acionamos os músculos inspiratórios, levantando as costelas e abrindo a caixa do tórax, criamos um efeito de aspiração, que puxa as visceras em direção cefálica[4]  (figura 3).

Inversamente, se com o dedo tampando o buraco da seringa puxamos o pistão para cima, a pele do nosso dedo é puxada para dentro do buraco, pela pressão negativa que isto gera.

Toda contração muscular que comprime a cavidade abdominal produz um aumento da pressão interna e tal aumento serve ao nosso corpo para desenvolver diversas funções:

Respiração:

Quando acionamos o diafragma para inspirar, o centro frênico se abaixa e encontra a massa visceral que freia sua descida. Isto é favorecido pela contração simultânea do transverso abdominal e do assoalho pélvico, que seguram a massa visceral, oferecendo um contra apoio ao centro frênico. Esta ação, mediada pelo aumento da pressão intra abdominal, empurra as fibras mais externas do diafragma. As costais, contra a caixa do tórax, gerando a alavanca que permite o movimento em alça de balde que levanta as costelas. Sem este contato das fibras diafragmáticas com as costelas (chamado de área de aposição), o diafragma não conseguiria levantar as costelas. Apenas poderia puxá-las medialmente, e para respirar seria necessário usar os acessórios da respiração, atuando assim uma respiração torácica.

Postura:

Hodges et al. demonstraram, em 1997, que sempre que efetuamos um movimento que desafia a estabilidade da coluna vertebral, o nosso corpo se prepara antecipadamente. Ele atua 20 milisegundos antes, ativando uma contração do diafragma e do transverso abdominal, que aumentam a PIA. Ainda Hodges e outros, em 2005, evidenciaram que existe uma relação linear direta entre o aumento da pressão e a rigidez da coluna vertebral.

A contração dos músculos que aumentam a PIA produz uma alavanca flexória. Esta, por sua vez, é pré-compensada pela ativação dos músculos eretores da coluna vertebral. Eles geram na mesma  uma alavanca extensória, esta última apertando posteriormente as facetas articulares. Esta combinação de forças flexórias e extensórias operadas na coluna. É, portanto, um fator que favorece sua estabilidade, por meio da compressão vertebral. Quando o aumento da pressão abdominal se torna crônico, as estruturas vertebrais são submetidas a uma compressão permanente que acaba comprometendo sua integridade.

Mobilidade visceral:

O pistão diafragmático, com a pressão gerada durante sua descida no ato inspiratório, produz movimentos das visceras abdominais que ocorrem em sentido cranio-caudal. Segundo a abordagem osteopática, estes movimentos seriam necessários para garantir proteção mecânica às vísceras e favorecer a drenagem venosa e linfática. A medicina convencional ainda não deu uma explicação oficial sobre qual seria a função da mobilidade visceral, mas os médicos estão cientes de que sua falta, que ocorre por exemplo no caso das aderências peritoneais, está associada a diversas patologias.

Mecanismo anti refluxo:

A contração do diafragma crural aumenta a pressão manométrica, medida ao nível da junção gastro esofágica durante:

• Inspiro;
• Tosse;
• Esforço;

A força de fechadura do cardia aumenta e isto parece estar diretamente relacionado com o aumento da pressão abdominal. Todavia, uma PIA cronicamente aumentada parece inverter este efeito. Ela diminui a força de contração do diafragma crural e até provoca um efeito paradoxal de relaxamento do mesmo, ao invés de uma sua contração, em resposta a um esforço abdominal.

3- Mas, exatamente, quais músculos controlam e estão associados com a variação da PIA?

Estas funções, além de outras, como: a fonação, a micção e a defecação, o parto, o riso e o choro, são realizadas por meio do aumento da pressão abdominal. Isso se consegue, conforme explicado acima, reduzindo o volume do “recipiente”, por efeito da contração muscular.

Além dos músculos abdominais (grande reto abdominal, oblíquo externo e interno e transverso abdominal), outros músculos agem sobre a PIA, aumentando-a com sua contração, entre eles o assoalho pélvico, cuja contração está sempre associada à respiração e à postura e o transverso abdominal.

Todavia, numa meta análise que envolveu mais de 300 pesquisas, G.Finet D.O. e C. Williame D.O., criadores do Método das Colunas de Pressão©, evidenciaram que existe uma atividade muscular sinérgica e pré programada ao nível do córtex cerebral, que faz uma série de músculos se contraírem em conjunto, toda vez que é preciso aumentar a pressão intra abdominal para permitir o respiro e/ou desenvolver tarefas de estabilização postural.

Na base das evidências desta revisão sistemática, foi construído um modelo de funcionamento posturo-respiratório. De acordo com ele, sempre que respiramos ou efetuamos tarefas que desafiam a estabilidade da coluna vertebral, uma série de músculos seria ativada em conjunto, gerando o aumento da PIA necessário para realizar o respiro e a estabilização postural. Entre estes músculos, além do  diafragma torácico, do transverso abdominal e do assoalho pélvico que já foram citados, estão os músculos intercostais, os escalenos o esternocleidomastoideo e o trapézio [22] [23].

Vai assim se definindo uma série muscular que trabalha em sinergia no controle da postura e na respiração, e que age aumentando a pressão abdominal.

Os resultados acima não são evidentemente os únicos músculos que agem na respiração, assim como não são os únicos que intervêm na postura. Eles trabalham em sinergia, o que aparentemente parece tornar impossível a contração isolada de um deles. Ou seja: sempre que um destes músculos entra em contração, os outros também estão ativados. Existiria portanto um mecanismo de transmissão de tensão em série entre eles.

Outra caraterística na meta análise realizada por Finet e Williame é que esta série de músculos pode trabalhar unilateralmente, de forma relativamente independente em um lado do corpo a respeito do outro. Isto significa que a série muscular pode se contrair aumentando a tensão. Consequentemente, aumenta a pressão intra cavitária, mais em um lado do corpo a respeito do outro. Isto pode parecer esquisito, já que alguns dos músculos que a constituem, como  o diafragma e o transverso abdominal, são músculos únicos, que com suas fibras abrangem ambos os lados do corpo. Todavia as pesquisas evidenciaram que tais músculos são capazes de se contrair em forma assimétrica [25] [26] [27] [28]. Além disto foi evidenciado que o aumento da pressão intra abdominal pode ser regional e portanto diferente em diversas partes do abdômen[29].

Séries musculares envolvidas

Finet e Williame chegaram à conclusão que existem duas séries musculares. Cada uma capaz de ativar a tensão mais em um lado do corpo que o outro, aumentando a pressão intra cavitária no mesmo lado, não apenas no abdômen, mas também no tórax e no crânio[30], já que resultou evidente que a variação pressória numa cavidade influencia as outras e vice versa[31]  (figura 5).

Esta contração unilateral encontra diversas explicações, tanto na mecânica, quanto na fisiologia humana. Em primeiro lugar, na principal das funções motoras do nosso corpo, que é a deambulação, nossos esquemas motores são unilaterais e alternados. Portanto, não precisamos estabilizar os dois lados da mesma forma e ao mesmo tempo, mas sim precisamos de uma estabilização unilateral e alternada. A função desta série de músculos seria portanto de gerir a pressão abdominal no respiro e na postura e, neste último caso, de poder fazê-lo em forma unilateral, gerando uma coluna pressória© que se transmite ao longo do corpo.

Colunas de pressão unilaterais

Uma outra razão das colunas de pressão serem unilaterais, poderia se justificar através das pesquisas de Finet e Williame sobre a mobilidade visceral humana. Deixaram evidente que as vísceras abdominais de cada lado do corpo, estão sob a ação pressórica vertical da hemi cúpula diafragmática do lado correspondente. Ao mesmo tempo, as ações pressóricas que produzem movimentos de rotação horário e anti-horário e translação lateral das vísceras se efetuam de forma cruzada[32] (figura 6) .

Ter dois vetores pressórios diafragmáticos assimétricos, ao invés de um único vetor que age indistintamente sobre todas as vísceras, serviria para garantir uma ação equilibrada de dissipação das pressões produzidas pelo diafragma durante sua descida. Dessa forma, não esmagaria as vísceras e seus vasos e nervos, mas sim de permitir uma proteção dinâmica e uma adequada drenagem venosa e linfática.

Sobre este tema é necessário ser exato: a pressão intra abdominal, quando aumenta acima de certos valores pode provocar falência de órgãos e falecimento, portanto é preciso ser extremamente rígidos quanto às medições.

4 – Quais são os valores normais da pressão intra abdominal humana e quais os efeitos negativos do seu aumento crônico?

As indicações feitas por alguns autores de que a pressão intra abdominal normal em posição de pé seria de 25mm/Hg, e que uma síndrome hiperpressiva corresponderia a uma pressão abdominal igual ou superior a 30 mm/Hg numa condição de esforço moderado (levantar a cabeça em posição deitada) (Caufriez 2010)[33] devem ser tomadas com certo cuidado, já que a medida neste caso foi feita por manometria retal, um método considerado ineficaz pela comunidade científica, sendo atualmente a manometria intra bexigal a modalidade considerada mais eficaz[34].

Para De Keulenaer e outros, a cavidade abdominal seria um sistema hidráulico, cuja pressão normal varia de  5 à 7 mm/Hg, enquanto em condições crônicas de morbidade, como por exemplo na obesidade, estaria entre 10 e 14 mm/Hg[35]. Segundo a Sociedade Mundial de Estudos sobre a hipertensão abdominal e a síndrome compartimental abdominal, acima de 12 mm/Hg já se fala em hipertensão abdominal e acima de 20mmHg em síndrome compartimental abdominal [36]. Outras pesquisas apontam que acima de 10 mm/Hg já estaríamos numa condição patológica com efeitos negativos em diversos órgãos intra e extra abdominais e até no sistema nervoso central[37].

Todos estão de acordo que acima de 20 mm/Hg a pressão intra abdominal pode ser fatal.

O aumento crónico da pressão abdominal reduz a perfusão celular, provoca estresse oxidativo, aumenta os fatores inflamatórios, favorece a transmigração bacteriana com aumento de concentração sanguínea de endotoxinas[38] . Estudos feitos em animais mostram que existe uma correlação positiva entre o valor pressório e tais efeitos, todavia o fator temporal resultou determinante, não sendo necessário um aumento importante do valor basal da pressão intra-abdominal, mas sendo sua duração a variável que mais impacta negativamente a homeostasia [39].

5 – Mas pode existir um aumento crônico da pressão abdominal associado a um fenômeno postural?

O’Sullivan e Beales demonstraram em duas diferentes pesquisas que pessoas com dor crônica na articulação sacroilíaca, quando realizam um levantamento ativo da perna em decúbito dorsal, manifestam um aumento do valor basal da pressão abdominal acima do normal, mas apenas quando levantam a perna do lado da dor. Este aumento está associado a uma modificação da mecânica respiratória, com aumento da frequência e diminução do volume ventilatório, traslocação diafragmática em direção cefálica, descida dos órgãos pélvicos abaixo da línea pubis-coccix e modificação da modalidade de contração dos músculos escalenos que, de fásica, passa a ser tônica[40] [41].

O mais interessante é que nas pesquisas foi demonstrado que uma manobra de estabilização da cintura pélvica operada por compressão manual é capaz de reverter tais fenômenos.

6 – Qual é a importancia do conhecimento destes fenômenos por parte do profissional do exercício físico  e qual a sua aplicação no dia dia do seu trabalho?

Chegamos enfim à parte mais prática deste artigo: um profissional que trabalha com exercício físico precisa saber que não é infrequente encontrar pessoas com aumento crônico da pressão abdominal e que tal aumento pode ter sua origem em vários fatores, como aderências peritoneais e problemas músculo-esqueléticos, mas também outros, como por exemplo: transtornos vestibulares, ativação de mecanoceptores músculo tendíneos, certas áreas do córtex cerebral e demais problemas, já que a série muscular que controla as pressões intra cavitárias pode ser ativada por inúmeras variáveis.

Toda atividade que se concentra na estabilização postural é baseada no controlo do Core ou, segundo uma terminologia mais recente, do Power House, e isto se faz por intermédio da contração dos múscuos que aumentam a pressão abdominal.

Aplicar certos exercícios em pessoas com uma pressão basicamente já aumentada pode levar a uma cascata de eventos que, conforme quanto falado até agora, podem se resumir em: compressão crônica da coluna vertebral e dos seus elementos articulares, perda da função da barreira anti-refluxo gastro-esofágico, ptose visceral, incontinência urinária e fecal, redução da perfusão sanguínea das vísceras intra e extra abdominais e também do sistema nervoso central, transmigração de bactérias intra abdominais para outras regiões do corpo e aumento da concentração de endo toxinas bacterianas no sangue, aumento dos fatores inflamatórios e tantos outros.

Ou seja, o que deveria ser uma atividade apta a promover a saúde do paciente/aluno  pode se transformar numa verdadeira catástrofe para ele.

O maior dos problemas é que os profissionais que operam nesta área não conhecem tais efeitos e não estão treinados ao uso das ferramentas necessárias para descobrir qual, entre seus pacientes, não pode receber tais exercícios.

À luz destes novos conhecimentos torna-se necessária uma divulgação ampla destas informações para que os responsáveis tomem conhecimento dos efeitos negativos da pressão intra abdominal e sejam treinados para lidar com ela, sabendo como agir para promover sempre a saúde de seus pacientes.

No caso em que percebam estar diante de uma pessoa com hiper pressão abdominal, devem possuir recursos necessários a harmonizá-la ou encaminhar o paciente para um profissional que saiba como lidar com ela, e iniciar a atuar o exercício só depois que o paciente estiver apto.

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Todos nós vemos quase diariamente diversos exercícios para dor lombar.

Mas, além desses exercícios, você sabia que existe outro fator muito importante no tratamento? É a pressão intra-abdominal que, de acordo com estudos, deve estar muito ligada à dor lombar crônica.

Nesse artigo veremos como a pressão intra-adbominal se relacionada com a dor lombar crônica e por que isso influencia em nosso tratamento. Vamos começar? Continue lendo para ver o infográfico completo sobre o assunto.

Pressão intra-abdominal na dor lombar crônica

A dor lombar pode ser um fator mecânico para o aumento da pressão intra-abdominal.

É possível que a pressão aumente para gerar maior estabilidade na coluna vertebral (Ajuste Postural Antecipatório). Essa estratégia corporal de compensação funciona bem a curto prazo.

A questão é que a pressão intra-abdominal continua aumentada quando a dor lombar desaparece e os músculos ficam hiperativados.

Nos pacientes com dor lombar crônica, ocorre a ativação do ajuste postural antecipatório, com aumento da pressão intra-abdominal. Esse ajuste, que é controlado por uma unidade central, ocorre após o movimento dos membros já ter sido realizado.

Ou seja, quando o indivíduo com dor lombar crônica necessita dessa estabilização por intermédio do aumento da pressão intra-abdominal, ela não acontece de forma eficaz.

Em mais uma pesquisa de relevância, Paul Hodges estudou a reorganização do córtex motor associados a deficiência do controle postural em indivíduos com dor crônica recorrente.

Nesse estudo Paul Hodges realizou uma ressonância nuclear magnética transcraniana da atividade do córtex cerebral durante a realização de tarefas posturais e mapeou o centro gravitacional dentro da aérea de controle do músculo transverso abdominal.

Foram separados dois grupos: um de indivíduos saudáveis e outro grupo com dor crônica na coluna vertebral. Ele por fim, observou que “parece” que os indivíduos com dor crônica possuem uma nova organização do córtex motor.

Além do centro de gravidade, nos indivíduos saudáveis ser 2 cm mais anteriorizado e lateral em relação aos indivíduos com dor crônica. Seus centros gravitacionais encontrarem-se mais posterior e mais medial.

Esses achados são extremamente desmotivadores, pois pode ser fator desencadeante para a geração de rigidez da coluna vertebral. Com aumentos importantes da pressão intra-abdominal e perda das curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, comprometendo assim seus movimentos.

Ficou claro?

Se você quiser entender mais sobre como normalizar as pressões, eu te convido a conhecer mais sobre a Metodologia Hipopressiva clicando aqui.

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