A síndrome do piriforme é uma velha conhecida de instrutores de Pilates porque possui algumas características específicas, como:
- Contração excessiva ou espasmo do piriforme;
- Inflamação do nervo ciático devido à contração do piriforme.
Geralmente ocorre porque existe atividade excessiva ou lesão local do músculo. Essa é uma doença neuromuscular que causa:
- Dor;
- Formigamento;
- Dormência;
Na região das nádegas e ao longo do trajeto do nervo ciático através do membro inferior. É claro que, para tratar a condição, o profissional do Pilates precisa compreender suas causas, formação e biomecânica. Por isso, trouxe esse guia explicativo sobre a patologia para conseguirmos prestar melhor atendimento a nossos pacientes. Continue lendo para entender!
Causas da síndrome do piriforme
Aproximadamente 17% das pessoas podem ter uma alteração anatômica que, em alguns casos, leva ao surgimento da síndrome do piriforme. Assim o nervo ciático pode atravessar o músculo ciático e não simplesmente por baixo dele. Além disso, a patologia é frequente em:
- Esportistas em geral;
- Ciclistas;
- Corredores.
A Síndrome do Piriforme é uma causa comum de dor na região lombar e membros inferiores, mas seu diagnóstico nem sempre acontece rapidamente. Como as causas são incertas, muitos profissionais acabam imaginando que a dor surgiu por outro motivo e só chegam na síndrome por eliminação conforme o tratamento não traz resultado.
Anatomia do piriforme
O musculo piriforme é um músculo plano e achatado que fica à frente da cifose sacral. O piriforme está entre o musculo glúteo mínimo e o musculo gêmeo superior. As cifoses possuem músculos planos e chatos localizados em sua parte anterior. Por serem curvaturas de menor mobilidade, e, portanto, necessitarem de maior estabilização, possuem um formato piramidal, inclusive ganham seu nome dessa forma.
O piriforme tem sua origem na face anterior do sacro dos primeiros ao quarto forame sacral. Ele surge do ligamento sacro isquiático, seguindo em seu trajeto de direcionamento de fibras para fora e para a frente passando pela fissura isquiática para inserir-se no trocânter maior do fêmur. A fissura isquiática possui dois forames: Supra piriforme e Infra piriforme. Em conjunto, eles abrigam a passagem do músculo piriforme através dos forames isquiáticos.
O forame isquiático maior é composto pela passagem do piriforme pelo forame isquiático maior, unindo o piriforme do sacro ao fêmur, dividindo assim o forame isquiático maior em outros dois forames, conforme já citado. Pelo forame supra piriforme conformam-se:
- Nervo glúteo superior;
- Artéria glútea superior;
- Veia glútea superior.
Já pelo forame infra piriforme seguem:
- Nervo isquiático;
- Glúteo inferior;
- Cutâneo posterior da coxa;
- Artérias e veias glúteas inferiores;
- Artérias e veias pudendas.
O plexo lombo sacral
Compreender anatomicamente o plexo lombo sacral é essencial para entender as disfunções que podem acometer o campo inervatório da região. Segundo Cruz et al os distúrbios que acometem o plexo lombo sacral e seus segmentos podem resultar em:
- Perda dos reflexos correspondentes;
- Perda de propriocepção;
- Atrofia e paralisia muscular;
- Incapacidade de sustentação dada pelo músculo piriforme.
Para Aumuller et al, 2009, a formação do plexo lombo sacral, se dá pela participação dos ramos ventrais dos nervos espinhais de T12 até S4. Antes de atingirem seu território final de inervação, os ramos ventrais dessa inervação trocam fibras nervosas com os remos ventrais dos nervos espinhais mais superiores e inferiores. Assim, realizam um grande intercâmbio e emaranhado de fibras nervosas, dando origem ao plexo lombo sacral. As fibras do plexo lombo sacral inervam a parede do abdome, do assoalho pélvico e dos membros inferiores.
Por sua descrição topográfica, dividimos o plexo lombo sacral anatomicamente em duas porções: o plexo lombar e o plexo sacral.
Plexo lombar
Em sua formação, o plexo lombar possui os ramos ventrais dos espinhais de T12 a L4. Com relação à sua localização, em sua porção maior o plexo lombar está na parede posterior do abdômen. Ele é disposto dorsalmente às fibras do músculo Psoas maior e ventralmente aos processos transversos das vértebras lombares (Gray e Goss, 1988). Apenas seus ramos terminais estão por entre as fibras do músculo Psoas maior (Laterjet e Liard, 1996).
Sua constituição anatômica pode apresentar variações, mas, a princípio, sua formação ocorre da seguinte forma.
Plexo sacral
Em sua formação no plexo sacral estão os ramos ventrais dos nervos lombares L4 e L5. Fundidos, os ramos formam o tronco lombo sacral, que unidos aos nervos sacrais de S1 a S4, darão originem o plexo sacral. Os ramos dos nervos que compõem o plexo apresentam ainda uma divisão anterior e posterior. No tangente a sua topografia, o plexo sacral encontra-se junto à parede póstero lateral da pelve, entre o músculo piriforme e os vasos ilíacos internos. E posteriormente suas fibras emergem através do forame isquiático maior em direção à região glútea.
Já o forame isquiático maior é dividido em dois forames: o supra piriforme e o infra piriforme. Essa divisão ocorre através do músculo piriforme que atravessa o forame isquiático maior, de maneira a dividi-lo.
Topografia do nervo ciático e síndrome do piriforme
O nervo ciático ou nervo isquiático é o mais longo e de maior calibre do corpo humano. Ele emerge por diversos ramos nervosos na coluna vertebral, principalmente das duas últimas vértebras lombares (L4 e L5) e dos três primeiros nervos sacros. Dessa forma, ele caminha para o centro das nádegas, face posterior da perna e se divide na parte posterior do joelho em dois ramos: um interno e outro externo.
O nervo ciático está envolvido nas ciatalgias sendo responsáveis por algias e parestesias. Os sintomas podem se estender ao longo de todo o seu traço: desde as nádegas, coxas, pernas, pé e dedos. Por isso, é comum confundir a ciatalgia com uma síndrome do piriforme.
Síndrome do piriforme vs. ciatalgia
Conforme observamos anteriormente, anatomicamente o músculo piriforme tem sua localização muito próxima a um complexo emaranhado nervoso. Isso dificulta muitas vezes seu diagnóstico preciso, podendo ser a síndrome do piriforme facilmente confundida com uma compressão ciática. A diferenciação diagnostica se dá pelo trajeto da dor.
Uma crise de ciatalgia pode ser desenvolvida por uma dor lombar já que os ramos do ciático surgem de L4 e L5. Uma de suas características marcantes é a dor que segue o trajeto do nervo. No entanto, na síndrome do piriforme a dor referida é sentida como uma dor profunda nas nádegas.
Contudo, fique atento porque um diagnóstico não exclui o outro! Podemos perfeitamente encontrar um aluno com ambos os distúrbios. O músculo piriforme pode ser fonte de vários problemas devido a sua localização anatômica.
Biomecânica da síndrome do piriforme
O piriforme costuma ser classificado como um extensor, abdutor e rotador lateral do quadril. Contudo, precisamos admitir que essa é uma visão um tanto simplista para um músculo tão profundo e de localização um tanto estratégica. O corpo humano possui:
- Potentes e longos abdutores:
- Glúteo médio;
- Extensores e rotadores laterais:
- Glúteo máximo.
Dessa forma, pense bem na função do piriforme; será que um músculo originado na face interna do sacro e que vai até o trocânter maior do fêmur teria essas funções? Além disso, ele possui poucas fibras e diminuto torque. Proponho a vocês uma análise mais aprofundada do músculo piriforme. Conforme falamos, o piriforme verticaliza o sacro por tê-lo como ponto fixo em sua região proximal e por estar transversalmente e levemente inclinado em direção ao trocânter maior. Já quando de encontro à força de reação ou força solo sua função é distribuição de força ascendente na articulação sacroilíaca através da articulação coxofemoral.
Ele posterioriza o ilíaco junto aos potentes abdominais e isquiotibiais. Sob o efeito das forças ascendentes e descendentes ele afasta as asas inferiores do ilíaco, essencial para a marcha. Já que os ligamentos não têm propriedade contrátil é o piriforme que protege a pelve de todas essas forças. Portanto, ele aproxima a parte inferior do sacro ao ísquio, tendo essa ação completada pelo músculos isquiococcigeo. Além disso, estabiliza a pelve junto ao glúteo máximo.
Contudo, devido a sua localização mais profunda, e por estar em intima relação com os ossos, é o primeiro solicitado para essa nobre função. Em sua função distal o piriforme, é o responsável por opor-se à subida da cabeça femoral quando os músculos glúteos médios realizam a abdução do quadril. Inicialmente, ele tende a elevar a cabeça femoral de encontro ao acetábulo. Dessa forma, o piriforme, assume duas funções importantes biomecânicas.
Concluindo…
Ele é o responsável pela centragem da cabeça do fêmur no acetábulo e por coordenar junto ao glúteo médio a qualidade do movimento de abdução do quadril, em ação concêntrica. Em excentricidade o piriforme será o grande opositor a extensão exagerada do quadril, tornando-se um flexor. Portanto, o piriforme é fundamental para um bom funcionamento de quadril.
Percebemos sua verdadeira ação proprioceptiva e coordenadora dos movimentos do mesmo. Para tanto, se faz necessário que os glúteos estejam funcionando dentro de sua fisiologia normal. Uma vez contraturados, por ser o piriforme um ligamento ativo circundado de inervações importantes, estaremos diante de importantes disfunções do quadril.
Ilíacos em disfunção na síndrome do piriforme
Conforme citado, caso o quadril esteja fora de sua fisiologia de movimento, com glúteos extremamente contraturados ou tensos, os ilíacos seguirão aos mandatos de outros músculos, que podem ser:
Os adutores e oblíquos do abdômen gerando um fechamento ilíaco, colocando o musculo piriforme em tensão máxima, pois conforme citado o mesmo é fundamental para manter a asa ilíaca em sua parte inferior próxima.
- Os músculos do assoalho pélvico e os glúteos, nem preciso citar aqui o nível de tensão que uma abertura ilíaca coloca os músculos piriformes em tensão máxima.
- Os músculos retos do abdômen em tensão conjunta com os isquiotibiais, levando o ilíaco em posterioridade retificando e apagando a curvatura lombar aumentando consideravelmente a pressão nos discos intervertebrais lombares.
- E por fim, a tensão conjunta dos retos femorais e quadrados lombares trazendo o ilíaco em anterioridade, se opondo a sua ação de reabsorção das forças ascendentes.
A síndrome do piriforme
Agora que já conhecemos a anatomia e a biomecânica do quadril perante o musculo piriforme, discutiremos a síndrome em si já que diagnóstico e definição faz-se até os dias e hoje confusos, desde sua descrição inicial em 1928. Alguns autores afirmam ser a síndrome do Piriforme é a inflamação do nervo ciático ou ciatalgia, a mesma disfunção.
Portanto, elas não possuiriam distinções clínicas, talvez pelo fato da origem das dores serem muito próximas, os sintomas muito parecidos e por não existir exames específicos para a diagnóstico diferencial, que se faz puramente clinico. Isso gera grande margem para interpretações ambíguas. Para outros autores, a síndrome do piriforme consiste em uma importante causa de dor na região glútea.
Portanto, ela aconteceria devido a uma inflamação mecânica causada no nervo ciático, decorrente do aumento de tensão, encurtamento ou espasmo do músculo piriforme. O fator mais estudado atualmente, mas ainda não aceito totalmente pela comunidade cientifica está na variação anatômica que o piriforme apresenta em alguns indivíduos.
Esta variação se traduz ao fato de que na maioria da população, o nervo ciático passa imediatamente abaixo do músculo piriforme. Todavia, em uma pequena parcela da população, aproximadamente 17%, o nervo ciático passa engendrado pelo musculo piriforme, aumentando substancialmente a predisposição para o aparecimento da síndrome.
Características da síndrome do piriforme
Somente em 1947 a síndrome do piriforme foi descrita com maiores esclarecimentos na literatura, por Robinson, nomeou a patologia de síndrome, pois relatou seis características inerentes aos quadros clínicos:
- Trauma na região sacro-ilíaca ou glútea;
- Dor na região sacro-ilíaca, dor ciática e do piriforme que migram para a coxa, gerando disfunção na deambulação;
- Aumento da intensidade da dor no momento em que o indivíduo permanece por muito tempo sentado ou em pé;
- Edema palpável e doloroso, ao exame do músculo piriforme por meio de toque retal;
- Dor durante o teste de Lasegue, feito através da elevação do membro inferior com o joelho estendido enquanto com o indivíduo em decúbito dorsal;
- Atrofia glútea, caso os sinais persistam, ou não sejam tratados, de imediato.
Como toda síndrome, uma avaliação clínica correta e completa é de grande valia para o exímio diagnostico. Visto que a síndrome do piriforme pode ter relação com diversas alterações. Diagnósticos diferenciais comuns incluem:
- Ciatalgia (inflamação do nervo ciático);
- Radiculopatia gerada por hérnia de disco;
- Dor miofascial;
- Sacroileíte (inflamação da articulação sacro ilíaca);
- Osteoartrose;
- Outras dores articulares.
Diagnóstico da síndrome do piriforme
Até o presente momento as pesquisas não chegaram a um consenso no que ocasiona de fato o surgimento desta patologia. No entanto, sabe-se que na metade dos casos, há histórico de traumas na região pélvica ou glútea envolvidos. O trauma vai gerar inflamação, edema e espasmo do músculo piriforme, e, por conseguinte, a compressão do nervo contra o ísquio.
Já as inflamações crônicas do musculo piriforme normalmente são consequências geradas de uma variação anatômica, já citada anteriormente.Os pacientes relatam a presença de uma dor profunda na região glútea que queima. Normalmente a dor pode acometer o membro inferior, e aumentar em intensidade na abdução do quadril.
O diagnóstico é feito com base na presença dos seis critérios descritos por Yeoman citados acima. Alguns exames de imagem como radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética da coluna podem ser realizados para verificar a existência de algum tipo de lesão. Contudo, é importante ressaltar que não é possível identificar a inflamação do nervo ciático na região do músculo piriforme por meio de exames, sendo o diagnóstico, puramente clínico.
Causas da Síndrome do Piriforme
Abaixo, vamos ver agora as possíveis causas fisiopatológicas para o desenvolvimento dessa disfunção:
Exercícios excessivos para o glúteo – a síndrome do piriforme tem maior prevalência nas mulheres.
Talvez isso aconteça porque exagerem nos exercícios de fortalecimento de glúteos. Considerando o glúteo máximo sendo o principal músculo estabilizador da pelve este raciocínio biomecânico estaria correto não fosse o fato da existência da síndrome da amnésia glútea. Além disso, grande parte desses exercícios são realizados com os isquiotibiais, logo toda vez que prescrever um exercício de fortalecimento para o glúteo máximo certifique-se que o mesmo esteja sendo ativado. Se o mesmo estiver inibido, sua aluna o fará com os isquiotibiais.
Lembrando que os músculos isquiotibiais trazem o ilíaco em posterioridade. Eles podem gerar uma disfunção importante, que em médio prazo poderá desenvolver a síndrome do piriforme. Além, deste fator de importante desarranjo biomecânico a hipertrofia da musculatura pode resultar na compressão, e, possível, pinçamento do nervo ciático.
Variações anatômicas
As variações anatômicas de 17% da população em que o nervo ciático que passa pelo ventre muscular do piriforme, esteja mais sensível, aos mecanismos de contração.
Traumas na região
Desde quedas, chutes, estiramentos musculares, dentre outros podem desencadear a síndrome do piriforme. Alguns esportes como corredores, ciclistas e triatletas – pois esses esportes solicitam muito os músculos isquiotibiais.
Aumentos da pressão intracavitária (PIA)
Patologias e condições que causam aumento da PIA, como aumento de próstata, ou mioma, irão desalinhar os ilíacos, e colocar sob tensão seus estabilizadores.
Tratamento da síndrome do piriforme
Como sempre digo: para um bom tratamento ter êxito, sempre partimos da premissa de uma boa avaliação. Começaremos avaliando o posicionamento dos ilíacos, pois como vimos anteriormente, um ilíaco ou os dois em desequilíbrio, gerarão maiores tensões sobre o músculo piriforme. As 4 alterações do ilíaco gerarão desequilíbrio no quadril seguindo a lógica das cadeias musculares, e, por conseguinte, dor e tensão no músculo piriforme, já que o mesmo é um músculo de estabilização pélvica. Mas nenhuma intervenção direta sobre o piriforme surtira efeito caso os ilíacos estejam em desalinhamento.
Cadeias Musculares que cruzam pelos ilíacos
Caso tenhamos uma abertura ilíaca: relaxaremos os músculos glúteo médio e assoalho pélvico. Em casos de fechamento ilíaco: relaxaremos os músculos oblíquos do abdômen e adutores. Caso estejamos diante de uma anterioridade do ilíaco: relaxaremos os músculos quadrados lombares e reto femoral. Caso o ilíaco encontre-se em posterioridade: relaxaremos os músculos retos do abdômen e isquiotibiais.
Esse relaxamento pode ser obtido utilizando-se diversas técnicas:
- Liberação miofascial;
- Trigger point;
- Agulhamento a seco;
- Guasha;
- Pilates;
- Alongamento dinâmico feito no relaxamento sem ultrapassar a primeira barreira motriz muscular.
Conclusão
Mas lembre-se que estamos lidando com inervação, e que qualquer desconforto muscular causado por um alongamento estático aumenta a pressão mecânica sobre o nervo ciático, e por consequência a dor. Portanto, liberações miofasciais ou trigger points somente atingirão o objetivo da melhora da síndrome do piriforme se forem aplicadas nos músculos corretos.
Não devem ser aplicadas diretamente sobre o piriforme, pois também levarão o músculo, e, por conseguinte a inervação ao sofrimento. Além disso, podem até gerar um conforto momentâneo. Contudo, o resultado será um aumento do processo inflamatório e do espasmo muscular. Mobilizações neurais e articulares também são bem-vindas. Não sou muito adepta do trust, pois também não corrige o desarranjo biomecânico.
A partir do alinhamento dos ilíacos, as vezes por si só, se resolve, caso ainda exista resquício de dor na região. Por isso, siga procurando pelas alterações mecânicas, que ainda estarão presentes num corpo que durante um período de tempo variável, se compensou numa postura antálgica. No entanto, a melhor conduta a seguir é sempre o caminho da prevenção para a síndrome do piriforme é a manutenção dos músculos primários do movimento de adução e abdução, alongados e fortalecidos. Além disso, devemos dispensar uma atenção muito especial para os glúteos, que dentro de sua fisiologia mecânica são os maiores estabilizadores da pelve. E que por estudos recentes tem sido acusado como o principal vilão das dores lombares.
